來源：神經疾病與精神衛生精神分裂癥是一種病因未明的終身性疾病，認知功能缺陷是繼陽性癥狀、陰性癥狀之外的第三類核心癥狀。精神分裂癥患者的認知康復策略探索已經成為當前精神病學領域研究的熱點?，F就精神分裂癥的認知康復的策略進行綜述。認知功能是中樞

來源： 神經疾病與精神衛生

精神分裂癥是一種病因未明的終身性疾病，認知功能缺陷是繼陽性癥狀、陰性癥狀之外的第三類核心癥狀。精神分裂癥患者的認知康復策略探索已經成為當前精神病學領域研究的熱點?，F就精神分裂癥的認知康復的策略進行綜述。

認知功能是中樞神經系統的基本功能，指中樞神經系統感知、思維、記憶、學習及整合信息輸出為言行等方面能力的總稱。精神分裂癥患者的認知功能障礙分為基本認知功能損害（如感知覺、注意、記憶、空間能力等）和高級認知功能損害（如情緒認知、歸因方式、抽象思維能力、語言等）。認知功能是預測疾病發展、治療反應和功能水平的敏感指標，也是精神分裂癥患者社會和職業康復的制約因素。

一、外源性藥物

精神分裂癥患者可通過補充某些藥物改善其認知功能，包括抗精神病藥物、認知增強劑、營養補充劑等。

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抗精神病藥物：

不同新型抗精神病藥物改善認知的機制及領域不同：如氯氮平與紋狀體的多巴胺D2受體的親和力較低，長期使用可改善詞語學習和流暢性等；利培酮通過對5-HT2A遞質的調節而改善情景記憶、言語流暢性、執行功能和視覺啟動速度等；奧氮平對腦內多巴胺及5-HT受體有高度選擇性，極少與紋狀體多巴胺D2受體結合，可改善患者執行功能和注意力等；喹硫平可能與快速D2受體解離，減少了潛在的前額葉系統的不良反應，在信息加工速度和警覺性方面等具有優勢。

研究顯示，新型抗精神病藥物對認知功能改善與患者精神病性癥狀好轉、錐體外系等藥物不良反應小有關，改善認知的效能及機制需進一步研究。

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認知增強劑：

臨床上常用的主要包括以下幾類：多巴胺受體激動劑、乙酰膽堿酯酶抑制劑、5-HT受體激動劑和谷氨酸能藥物。

（1）多巴胺受體激動劑如安非他酮。研究表明該類藥物增加了皮層多巴胺釋放，可能改善精神分裂癥認知功能。

（2）乙酰膽堿酯酶抑制劑如多奈哌齊、利伐斯的明、加蘭他敏。機制可能是通過增加乙酰膽堿水平，刺激煙堿和毒蕈堿而改善認知。但關于多奈哌齊和利伐斯的明的研究并未發現藥物能改善精神分裂癥患者的認知，而加蘭他敏較多奈哌齊和利伐斯的明對精神分裂癥患者認知改善更有效。

（3）5-HT受體激動劑如丁螺環酮、坦度螺酮。多種5-HT受體在認知相關的前額葉皮層和海馬等區域高度表達，其中5-HT1A受體是精神分裂癥患者認知損害的高效靶點，可調節多巴胺釋放而起到改善認知作用。

（4）谷氨酸作用涉及神經可塑性以及高級認知功能如記憶。谷氨酸受體包括海人藻酸受體（KAR）和α氨基-3-羥基-5-甲基-4-異惡唑受體（AMPAR）、N-甲 基-D-天 冬 氨 酸 受 體（NMDAR）等，其中研究較多的NMDAR涉及前額葉皮層高層次處理過程和海馬區域啟動學習和記憶的形成過程。臨床上相關藥物包括NMDAR拮抗劑美金剛。

（5）其他：γ-氨基丁酸能激動劑如氟馬西尼、新型抗抑郁劑如阿戈美拉汀、呼吸興奮劑如鹽酸哌甲酯、覺醒促進劑如莫達非尼等，這些藥物均有用于精神分裂癥認知方面的相關研究，但改善療效尚不確切，需進一步研究。

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營養補充劑：

相關藥物包括維生素、脂肪酸等。與外源性營養補充劑不同，日常生活中均衡飲食仍是必要的。目前補充外源性維生素改善精神分裂癥認知的研究較少，還需要通過臨床試驗來驗證補充維生素對認知改善的效果。

二、行為干預

行為干預包括有氧運動及鍛煉、正念冥想、睡眠衛生、參與社交和認知刺激等方面。

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有氧運動及鍛煉：

有氧運動改善認知的機制可能是：

（1）精神分裂癥患者普遍存在腦室擴大、皮質萎縮、海馬體積縮小等腦影像學改變，有氧運動及鍛煉可通過神經可塑性原理增加患者海馬體積和大腦灰質白質厚度改善認知；

（2）有氧運動及鍛煉刺激腦源性神經營養因子（BDNF）的分泌，BDNF參與大腦學習記憶過程，尤其是對海馬及前額葉皮質神經元起再生修復及保護作用；

（3）規律的運動增加了心肺功能，減少了精神分裂癥患者身體健康相關問題（如肥胖、糖尿病）間接改善認知功能。

作為一種成本低、效益高且簡便易行的干預方式，有氧運動主要改善工作記憶、注意力，尤其對社會認知有效。

但研究也指出只有在專業人士指導監督下認知才顯著改善，且與運動的強度、持續的時間等因素呈正相關。未來應開展大規模的隨機對照試驗確定運動改善認知的效能及影響因素等，制定規范的運動方案指導患者認知康復。

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正念冥想和睡眠衛生：

正念冥想是源于東方禪修的一種有意識、非評判的對當前狀態進行注意的方法，強調全身心地活在當下，關注此時此刻的內心體驗。正念冥想被證明可顯著提高注意力、記憶力、改善執行功能及負性情緒從而達到改善認知的目的。目前國內外精神疾病方面正念冥想訓練相關研究主要集中在改善焦慮、抑郁癥狀、提高幸福感及治療依從性等方面，用于精神分裂癥認知康復較少。

睡眠衛生即改變影響睡眠的行為及環境等因素。睡眠與認知功能之間存在密切聯系，多學科研究指出睡眠在促進認知功能，促進記憶的穩定、整合和鞏固方面有顯著作用。精神分裂癥患者在疾病進展期普遍存在較為嚴重的睡眠障礙，隨著病情的緩解、適應性增加以及抗精神病藥物的鎮靜作用等，睡眠問題被弱化。

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參與社交：

精神分裂癥認知康復最終目的是促使患者回歸社會。由于精神分裂癥患者社會認知障礙、社會常識缺乏、人際關系問題突出，因此在注重基本認知功能康復的同時需改善社會認知，培養患者的社交能力。

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認知刺激：

認知刺激主要指認知訓練（CT），即基于神經科學的理論，通過特別設計的可控的學習事件改善認知功能。訓練方式包括：（1）紙筆式；（2）電腦管理式；（3）行為指導練習等。

紙筆式認知訓練如手冊式認知矯正治療（CRT）。因手冊式CRT訓練內容有限、效率低、準確性不高，現已不常用。

計算機認知矯正治療（CCRT）是在手冊式CRT基礎上發展起來的，依據神經可塑性原理和計算機技術，通過一系列高度結構化、特異性的認知矯正任務訓練來提高患者認知功能的新型康復技術。與手冊式CRT相比，CCRT具有簡潔、便于操作、節省人力物力等優點，廣泛應用于精神科臨床治療及社區康復。

①近年神經科學和精神健康政策報告表明新型神經技術（如電子游戲）可作為改善精神分裂癥患者認知潛在的技術。精神分裂癥患者自知力缺乏、依從性低，但電子游戲主題的變化、分值和獎勵機制等均對動機產生影響，具有高度創造性，主要訓練大腦決策能力、執行能力、注意力、反應時間、空間認知能力等，可以通過激活大腦獎賞區域給患者帶來愉悅感，提供多方面的技能訓練。國外研究表明電子游戲對大腦的影響遠超出手指協調和反應時間的改善，具有改善精神分裂癥患者日常生活功能的潛能。

②國內陸穎等初步探討了俄羅斯方塊等幾款小游戲聯合訓練對慢性精神分裂癥患者認知功能的影響，認為計算機游戲能改善慢性精神分裂癥患者的認知和社會功能。其他類型電子游戲的影響仍需探索。

③虛擬現實（VR）技術是近些年發展起來的一門新技術，主要以計算機技術為核心，將頭盔顯示器、數據手套等高科技設備生成視、聽、觸感等方面實時互動的數字化環境，具有沉浸式、交互式、想象力的特點。國外已有相關研究將VR技術應用于精神分裂癥患者認知功能的診治及康復，且較傳統康復技術顯示出了明顯優勢，未來國內精神領域也可做相關方面的試驗研究。

行為指導練習包括勞動技能訓練、藝術行為訓練、職業康復訓練等，國內外相關研究也證實行為指導練習對精神分裂癥的認知改善有效。

三、物理治療

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重復經顱磁刺激（rTMS）

重復經顱磁刺激（rTMS）作為一種非侵入性神經調制技術，廣泛應用于臨床。機制與神經元塑性、皮質興奮性、腦功能代謝活動、局部腦功能以及不同腦區的功能連接等相關。rTMS對精神分裂癥患者認知損害的療效尚未完全確定，推測可能與刺激參數、刺激位點、療程等因素有關。

目前大部分研究認為rTMS刺激左側額葉（尤其是前額葉背外側皮質區）較其他區域效果更好；最佳治療周期尚未確定，較多研究認為4～6周的規律刺激更能產生陽性結果；不同的刺激參數對精神分裂癥患者認知功能改善也不盡相同。后續可進一步探索，為患者制定個性化的刺激方案。

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經顱直流電刺激（tDCS）

經顱直流電刺激（tDCS）因價格相對低廉、安全良好而易于患者接受。機制是調節靜息膜電位改變皮層興奮性等。

目前關于tDCS的刺激部位、強度等參數尚無統一標準。常將陽極置于患者左側背外側前額葉區，陰極置于右側眶上緣區或者左側顳頂交界處，常用參數電流強度2 mA，每次刺激20 min，持續1～3周。相關研究證實對總體認知功能有效。

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低強度聚焦超聲波（LIFU）

與高強度聚焦超聲波誘導不可逆細胞凋亡不同，LIFU被證實能可逆地調節特定區域腦功能，增強或抑制神經元的活動而不造成腦損傷，可作為rTMS和tDCS的替代調節方式。

LIFU調節腦功能的機制與改變細胞膜離子通道的狀態，誘導細胞膜周期性震蕩產生聲學崩解效應改變神經活動有關。這種替代方式應用于精神分裂癥認知方面的研究鮮見報道，預計未來有巨大的臨床潛力。

綜上所述，精神分裂癥患者認知功能損害是一種慢性積累過程，對其進行了半個世紀的研究之后改善的效果仍欠佳，尚無一種在短期內有效改善精神分裂癥患者認知功能的方法。未來需進一步探索精神分裂癥的發病機制、研發新穎方式、規范醫務工作者的治療技術，為精神分裂癥患者制定出實用性強的康復策略。

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