科技改變生活 · 科技引領(lǐng)未來
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01術(shù)后復(fù)發(fā)頸痛難耐術(shù)后便無憂？頸痛找上門！今年七十多歲的陳奶奶，最近又被一個“老朋友”纏上了。十年前，因?yàn)轭i椎間盤突出壓迫神經(jīng)導(dǎo)致疼痛難忍，她在外院進(jìn)行過一次上頸椎前路融合手術(shù)。本來以為手術(shù)康復(fù)后便能高枕無憂，過上安穩(wěn)的日子。未曾想到，因
01 術(shù)后復(fù)發(fā) 頸痛難耐
術(shù)后便無憂？頸痛找上門！
今年七十多歲的陳奶奶，最近又被一個“老朋友”纏上了。十年前，因?yàn)轭i椎間盤突出壓迫神經(jīng)導(dǎo)致疼痛難忍，她在外院進(jìn)行過一次上頸椎前路融合手術(shù)。
本來以為手術(shù)康復(fù)后便能高枕無憂，過上安穩(wěn)的日子。未曾想到，因?yàn)榧覄?wù)操勞、缺乏鍛煉，頸痛又再一次找上門。起初只是頸部的酸痛，而后疼痛逐步蔓延到了整個右側(cè)肩部乃至手臂內(nèi)側(cè)。
復(fù)發(fā)的焦慮再加上胃潰瘍的折磨，讓陳奶奶睡不好也吃不好，整日寢食難安，郁郁寡歡。
吃藥難起效，建議二次手術(shù)！
因陳奶奶有過手術(shù)史，外院醫(yī)生對手法治療等外治療法持謹(jǐn)慎態(tài)度，多以藥物治療為主，而陳奶奶的狀況一直不見好轉(zhuǎn)，便建議她進(jìn)行二次的手術(shù)治療。
陳奶奶對手術(shù)存在抗拒的心理，經(jīng)朋友介紹，慕名來到了廣東省中醫(yī)院頸椎病診療中心就診。
02 術(shù)后有顧慮，手法減痛楚
術(shù)后手法有顧慮？
頸椎病診療中心團(tuán)隊(duì)醫(yī)生安排陳奶奶進(jìn)行了頸椎X線片、MR檢查。結(jié)合影像學(xué)資料和體征信息，陳奶奶被診斷為“神經(jīng)根型頸椎病”。
十年前，陳奶奶同樣因?yàn)檫@個疾病而進(jìn)行過手術(shù)治療，進(jìn)行了C3-C5三個椎體的“前路椎體次全切+鈦網(wǎng)植骨融合內(nèi)固定術(shù)”。十年后的今天，再次因?yàn)镃3/4節(jié)段水平的位置出現(xiàn)后縱韌帶的增生，導(dǎo)致神經(jīng)壓迫而發(fā)病。
從陳奶奶這一次發(fā)病的就診經(jīng)歷中，醫(yī)生了解到陳奶奶和外院醫(yī)生對于術(shù)后做手法治療的顧慮。
“我之前跟醫(yī)生提過想要試一試手法治療的，但是醫(yī)生說由于我做過手術(shù)，不好做手法，會容易導(dǎo)致內(nèi)固定的松動、甚至二次損傷，風(fēng)險(xiǎn)很大，”陳奶奶苦惱地說道，“可是，一直吃藥又不見好，我又不想做二次手術(shù)。”
醫(yī)生仔細(xì)查看了陳奶奶的影像學(xué)資料，發(fā)現(xiàn)經(jīng)過十年時間，陳奶奶頸椎手術(shù)后的節(jié)段骨質(zhì)已經(jīng)完全融合，且未見椎體不穩(wěn)等情況。各方面都已達(dá)到了做手法的條件，可以一試，便對照著X線片和MR檢查，跟陳奶奶認(rèn)真地解釋了一番。
一聽可以做手法，不手術(shù)，雖然對于不同醫(yī)生的不同決策存在一定的疑惑，但希望積極治療的迫切心情終于還是戰(zhàn)勝了心中的疑慮，陳奶奶決定一試。
巧用手法減痛楚！
于是，醫(yī)生對陳奶奶的頸肩部采取了輕柔的手法“理筋”治療，并采用廣東省名中醫(yī)林定坤教授所提出的“仰臥順勢拔伸牽引法”。治療后，陳奶奶當(dāng)場表示肩頸馬上放松下來了，肩甲部、背部的痛感明顯減輕，感覺整個人都精神了。
回家后，陳奶奶遵照醫(yī)生的叮囑，減少了自己低頭做家務(wù)的時間，并且堅(jiān)持練習(xí)林定坤健體八段功第一式“雙手托天理三焦”。
醫(yī)林正骨丨林定坤健體八段功教學(xué)分解
? 病例聚焦
該例患者在圖1磁共振上，可見C3-C5節(jié)段前路融合術(shù)后改變，C3/4節(jié)段水平椎體后緣可見后縱韌帶輕度的增生，局部椎管狹窄，橫斷面上可見硬膜囊輕度受壓，但脊髓形態(tài)未見明顯擠壓征象。
結(jié)合患者本次發(fā)病病程不長，誘因明確，癥狀進(jìn)展較快等發(fā)病特征，在不考慮手術(shù)史的情況下，這次的發(fā)病僅僅是一次單純的神經(jīng)根型頸椎病的案例，非常適合使用林定坤教授提出的“以控制動態(tài)壓迫為核心”的方案，采用“仰臥順勢拔伸牽引法”給予治療。
?爭論：術(shù)后能否做手法？
但因患者曾有頸椎手術(shù)史，且已有一定年紀(jì)，許多人會直接給出結(jié)論：術(shù)后不能做手法。
但其實(shí)這個問題不能一概而論，在精確診斷、精準(zhǔn)治療的前提下，手法依然是一種有效、可行、安全的治療方法，需要展開來探討。
1、精確診斷
頸椎有7節(jié)，一般情況下，手術(shù)是針對病變最嚴(yán)重、最主要的那幾節(jié)進(jìn)行的。大多數(shù)人都是做其中1-2節(jié)的頸椎手術(shù)。
除了手術(shù)的1-2節(jié)以外，其他節(jié)段在之后依然存在再次發(fā)病的可能性，并且可能存在加速“相鄰節(jié)段退變”的情況，這是由人體正常的生理進(jìn)程所決定的。
當(dāng)一個術(shù)后的頸椎病患者來就診時，首先應(yīng)該明確他的病因，大概可以分為如下幾種情況：
（1）手術(shù)本身導(dǎo)致癥狀出現(xiàn)，如螺釘松脫、位置不正刺激神經(jīng)等；
（2）手術(shù)未出現(xiàn)問題，是手術(shù)節(jié)段同一問題的術(shù)后復(fù)發(fā)，或是手術(shù)節(jié)段出現(xiàn)了新的問題，如韌帶骨化、小關(guān)節(jié)增生等；
（3）手術(shù)未出現(xiàn)問題，是手術(shù)節(jié)段以外的部位出現(xiàn)了新的問題。
一般除了第（1）點(diǎn)完全不建議手法治療，需要及時評估甚至二次手術(shù)以外，在第（2）點(diǎn)、第（3）點(diǎn)的情況下，無需把手法治療當(dāng)成絕對的禁忌，手法同樣是我們可選擇的治療手段之一。當(dāng)然具體能否實(shí)施、如何實(shí)施還需要進(jìn)一步的評估。
2、評估手術(shù)恢復(fù)情況
手術(shù)恢復(fù)情況是重中之重。在手術(shù)恢復(fù)期內(nèi)，一般是不推薦做手法治療的，尤其是調(diào)節(jié)類涉及關(guān)節(jié)松動的手法，更是絕對禁忌癥。
手術(shù)的恢復(fù)期約為12-18個月，一般以達(dá)到“骨性融合”為止。從“骨性融合”的那刻起，手法便不再是絕對的禁忌癥。因此，對于術(shù)后是否能做手法，我們首先要評估的便是頸部手術(shù)后是否達(dá)到“骨性融合”。而對于部分不涉及融合的手術(shù)，一般12個月之后，便可進(jìn)行手法治療了。
這里的手法指的是松動關(guān)節(jié)的“調(diào)節(jié)手法”，以及需要軸向拔伸牽引頸部的“護(hù)髓手法”。
若是僅僅放松肌肉的“理筋手法”，在術(shù)后傷口愈合后便可視情況而進(jìn)行，通過理筋改善局部的筋骨、氣血狀態(tài)，對術(shù)后恢復(fù)亦有幫助。
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3、評估頸椎穩(wěn)定性及椎管情況
施行手法前，需如正常未曾手術(shù)過的患者一般，充分評估頸椎穩(wěn)定性以及椎管整體的情況。在手法治療中，有兩類手法需要格外關(guān)注。
一是調(diào)節(jié)手法，實(shí)施手法前依然需要謹(jǐn)慎評估。若患者存在失穩(wěn)，尤其是“相鄰節(jié)段”失穩(wěn)，調(diào)節(jié)手法容易加重其不穩(wěn)的情況；若是椎管內(nèi)存在狹窄，脊髓、神經(jīng)根存在壓迫的患者，調(diào)節(jié)手法亦有加重神經(jīng)損傷的可能。若存在上述兩種情況，則可將手法視為禁忌。
二是護(hù)髓手法，因其主要的操作方法是以頸椎軸向的拔伸牽引為主，因此無論是不穩(wěn)，或是椎管內(nèi)的退變，從理論上來說都是適用且有收益的。
只是在椎管存在狹窄、神經(jīng)存在壓迫的情況下，注意操作過程需要輕柔，在不誘發(fā)或加重癥狀的狀態(tài)下進(jìn)行即可。本案例中醫(yī)生便是采用這一方法解決了患者的病痛。
綜上，林定坤主任團(tuán)隊(duì)認(rèn)為術(shù)后并非絕對不能做手法，而是要區(qū)分具體情況，具體評估、謹(jǐn)慎操作。
4、精準(zhǔn)治療
在上述三個條件都滿足的情況下，便走到了最后一步——治療。
因手術(shù)情況為病情增加了許多變量，所以需要有較高理論水平、技術(shù)水平，且有實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生來進(jìn)行手法操作，針對病因所在進(jìn)行精準(zhǔn)治療，減少對其他節(jié)段的刺激，從而減少對手術(shù)節(jié)段的影響。
回到案例本身，本例患者術(shù)后已經(jīng)十年，而癥狀是近期才出現(xiàn)的，可以考慮與手術(shù)本身基本無關(guān)。
在圖2的X線片上，可以看到患者頸椎C3-5的手術(shù)節(jié)段，已經(jīng)骨性融合，可以理解為三個椎體已經(jīng)長成“一整個”的“大椎體”，不分彼此了。而在動力位X線片上，可以看到患者手術(shù)的相鄰階段以及頸椎整體，都沒有不穩(wěn)的征象出現(xiàn)。
同時，圖1磁共振也顯示患者手術(shù)的相鄰節(jié)段沒有脊髓、神經(jīng)根受壓情況，退變不嚴(yán)重。
綜上，我們可以認(rèn)為進(jìn)行手法治療是安全有保障的。
患者在治療后，疼痛迅速改善，沒有出現(xiàn)其他的問題。叮囑其在家中落實(shí)練功、減少勞作等護(hù)養(yǎng)措施，至今未再發(fā)作。
何龍