科技改變生活 · 科技引領未來
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痛風患者檢查出腎結石，他問我是不是尿酸高引起的？痛風患者李先生是在一家大醫(yī)院進行的腎結石手術，在手術之前，他做了尿液和X光檢查。做X光檢查時，發(fā)現李先生的左腎上有結石，而且已經是黃豆大小，尿液在腎臟滯留，這讓他小便十分不舒服，甚至有些脹痛。
痛風患者檢查出腎結石，他問我是不是尿酸高引起的？
痛風患者李先生是在一家大醫(yī)院進行的腎結石手術，在手術之前，他做了尿液和X光檢查。
做X光檢查時，發(fā)現李先生的左腎上有結石，而且已經是黃豆大小，尿液在腎臟滯留，這讓他小便十分不舒服，甚至有些脹痛。幸虧人有兩個腎臟，李先生的右腎還在正常工作；如果只有一個腎臟，可能情況會更糟糕。
李先生在泌尿外科就診，他的主診醫(yī)生對他說：“有幾種方法可以取石，體外沖擊波碎石、經皮腎鏡取石等等。”
他一聽要做手術，就覺得有些害怕，于是打電話給我：“劉醫(yī)生，我的腎結石是不是痛風引起的？一定要做手術嗎？”
有些腎結石需要進行手術碎石或取石
在這之前，李先生做CT掃描時，就已經發(fā)現了腎結石的情況；做X線檢查，也發(fā)現其尿酸結石在X線檢查時顯影，而且有密度不均的結石影。我當時就對李先生說：“您的腎結石，在風濕免疫科處理起來比較麻煩，還是要去泌尿科，估計要做手術。”
這下還真被我說準了，泌尿外科醫(yī)生的建議也是和我一樣。
有不少和李先生一樣的痛風患者，知道痛風及高尿酸血癥容易引起腎損傷，但是沒有想到痛風還能引起腎結石；在他們固有的印象里，尿酸鹽最多就只能沉積在關節(jié)，沉積久了可能會有痛風石。誰知道還有腎結石存在呢？
今天，我就為大家來講一講痛風與腎結石的關系，以及尿酸性腎結石該如何治療。
四個痛風患者一個腎結石，八成都是尿酸性腎結石
李先生的痛風性關節(jié)炎持續(xù)了八年之久，三年前他在其他醫(yī)院用超聲檢查就已經發(fā)現了腎結石。超聲影響下，腎結石的表現是腎錐體內有致密狀排列的微小結石，因為超聲回聲不強，所以當時影像科醫(yī)生建議他做一個CT掃描檢查確診，但是他沒有在意。
在李先生認為，如果只是比較小的腎結石，通過平時多喝水、多蹦跶，就能把結石給跳出來。可惜這并沒有如他所愿。
是不是痛風患者都會出現腎結石的情況呢？有研究表明，痛風患者腎結石的發(fā)生率要比正常人高出200倍，約25%的痛風患者有泌尿系結石，其中約有80%的屬于尿酸性腎結石，剩下的是尿酸性和草酸鈣的混合型或單純草酸鹽或磷酸鹽結石。
痛風患者是怎么出現腎結石的呢？人體內約70%的尿酸是通過腎臟濾過、重吸收、分泌及分泌后重吸收，最后被排泄出去。無論是痛風患者還是正常健康人，腎臟尤其腎小球和腎小管內的尿酸濃度都比較高；但是痛風及高尿酸血癥患者腎臟內尿酸濃度還要更高。當血尿酸升高、尿液濃縮和尿液中的pH值（酸堿值）減低時，那么尿酸就容易形成尿酸鹽結晶沉積在腎小管、腎間質，導致形成尿酸性腎結石。
一般來說尿酸性腎結石形成需要具備三個要素：
高尿酸，血中尿酸濃度過高超過腎臟的排泄能力，尿中尿酸排出量明顯增加；
酸性尿，正常人的血液pH值為7.35~7.45，呈中性，而高尿酸血癥及痛風患者尿尿酸的酸堿值為偏酸性，尿酸容易在腎臟和泌尿系統沉積；
尿量低，如果尿量不足，但是尿酸持續(xù)增高，那么尿液就會濃縮在腎臟無法排出，從而造成結石。
即使尿酸沒有形成尿酸性腎結石，長期的高尿酸還是容易增加草酸鈣結石等生成。這就是我們前面說的，痛風患者有泌尿系結石，但不一定是尿酸性腎結石的原因。
如果懷疑有尿酸性腎結石，怎么及早發(fā)現？
李先生并沒有意識到，他的結石其實是花了很長的時間才能長大。也許在三年前發(fā)現腎結石之前，他就已經深受腎結石的困擾，只是自己并沒有察覺。
就像痛風一樣，出現高尿酸血癥時，除非是體檢或因為其他疾病檢查血常規(guī)，才有可能發(fā)現自己的尿酸高，高尿酸血癥和腎結石乃至慢性尿酸性腎病，在發(fā)病之初是沒有比較明顯的癥狀。
但是，這些疾病一旦發(fā)病，都會造成身體的損傷以及疼痛。比如腎結石，常常會擊中泌尿系統和腎臟，讓人感覺堵塞，有一種輕微的鈍痛。
那么，有沒有辦法可以及早的發(fā)現尿酸性腎結石呢？還是有的，也許出現下面這些癥狀，就有可能是腎結石“不請自來”：
排尿異常：如果在排尿時，發(fā)現尿液表面有大量的泡沫（喝啤酒、茶、咖啡等情況下不算），尿液顏色比較深（正常尿液是偏黃色），或者有尿急、尿頻、少尿甚至無尿的情形，那么可能就是由于尿酸過高，尿酸鹽結晶沉積在腎臟，影響了腎小管正常分泌及過濾尿液。
睡眠異常：晚上睡覺時容易半夜被渴醒，出現身體缺水；睡覺時單側或雙側腰背疼痛不適，睡覺醒來后發(fā)現下肢有輕度浮腫等。
乏力與口渴：早期腎臟功能受損，有可能排尿異常的情況不容易出現或者間斷性出現但并未被發(fā)現，此時有可能表現出精神不濟，總是感覺乏力，身體出現口渴、皮膚脫屑或瘙癢、食欲不振等。
疼痛：腎結石的絞痛一般是陣發(fā)性劇痛，嚴重時呈現出刀割樣，疼痛以病側為主，少數為兩側，一般疼痛時常常放射到下腹部、腹股溝、大腿內側；患者常常蜷縮在床上，雙手緊壓腹部或腰部，甚至在床上翻滾，全身出冷汗等。腎結石的疼痛要與急腹癥、急性腸炎等相區(qū)分。
血尿：腎結石疼痛的時候，常常伴有鏡下血尿或者肉眼血尿，一般鏡下血尿較多。如果進行運動、騎車、勞動等體力活動后，可以誘發(fā)血尿或者讓血尿加重；出現血尿腎臟不一定會出現疼痛，也有無痛性血尿。
尿沙：如果是尿酸性腎結石，在還不太嚴重時，尿內可以排出小結石，有的呈沙礫狀，尤其是疼痛和血尿出現時，結石可以通過尿道造成尿道堵塞或者刺痛感。如果收集到沙礫狀的小結石，可以在醫(yī)院做實驗室檢查，分析結石的構成。
感染：部分尿酸性腎結石患者可以出現伴有發(fā)熱、寒戰(zhàn)或膀胱刺激等癥狀的尿路感染，腎結石合并尿路感染時，可以加速結石的增長和腎實質的損害，一般出現這種情況后，在結石取出或者排出前，感染很難治愈。如果出現感染就要當心發(fā)生腎盂腎炎、腎周圍炎等。
痛風伴尿酸性腎結石，該如何進行治療？
李先生問我：“劉醫(yī)生，痛風患者出現腎結石，是男性多一些，還是女性少一些？”
我告訴他：“男性痛風患者本來就比女性痛風患者多，痛風的男女比例是12.6比1；尿酸性腎結石也是男性多于女性，而且一般多發(fā)育青壯年。”
像李先生這樣單側腎結石的在尿酸性腎結石中并不多見，一般左右側都會發(fā)病。尿酸性腎結石占泌尿系統結石發(fā)病率的10%左右。
診斷尿酸性腎結石一般不僅要依靠臨床癥狀，還需要進行血生化、尿檢和影像學檢查查找尿酸鹽結晶。
確定腎功能不全的方法主要有：痛風患者出現血肌酐升高、肌酐清除率下降（Ccr＜80ml/min）和（或）24小時尿蛋白＞150mg和（或）微量白蛋白＞22.5mg/L。
痛風伴有尿酸性腎結石，該如何進行治療呢？一般來說，控制高尿酸血癥是關鍵，但是當出現尿酸性腎結石時，痛風降尿酸的藥物也會出現一定的限制。·
飲食治療：雖然外源性嘌呤產生的尿酸只占人體血尿酸總量的20%，但是還是要控制每日攝入的嘌呤總量，飲食的原則是避開動物內臟及肉餡、肉湯，避開甲殼類海鮮等；限制飲酒，尤其是啤酒和白酒；限制高果糖飲料，比如碳酸飲料、奶茶、蜂蜜、蔗糖等；每日尿量應保持在2500~3000毫升左右，以促進腎尿酸排泄。如果尿酸性腎結石同時也有慢性尿酸性腎病，那么日常飲食的蛋白質與飲水量需要根據具體情況調整，防止出現急性腎衰竭。
降尿酸治療：降尿酸治療主要是采用別嘌醇、非布司他等抑制尿酸合成的藥物，這類藥物不增加尿酸的排泄，適用于血尿酸高、尿尿酸排出多、已有腎結石的患者；苯溴馬隆等促進尿酸排泄的藥物，主要適用于年齡小于60歲、肌酐清除率大于80ml/min腎功能正常、日常飲食下24小時尿尿酸排泄量小于800mg的痛風患者，如果有尿酸性腎結石使用促尿酸排泄藥物需要注意，一般不建議使用；但是痛風結石治療后，可以根據肌酐等情況進行促進尿酸排泄治療。
堿化尿液治療：一般在用降尿酸藥物尤其是促進尿酸排泄藥物時，需要采用碳酸氫鈉、枸櫞酸鉀鈉等堿性藥物堿化尿液，抑制有機酸從腎小管重吸收或者抑制鈉和重碳酸離子的重吸收；堿化尿液可以抑制尿酸結石的形成，同時讓尿酸結石溶解，盡可能維持尿pH值在6.2~6.9之間，但是尿液過度堿化，如果pH高于7.0，容易導致鈣鹽沉積，有梨酸鈣和碳酸鈣結石形成的危險。
腎絞痛發(fā)作治療：如果因為尿酸性腎結石導致腎絞痛，那么首先需要采用肌內注射哌替啶或與異丙嗪合用；同時采用鈣通道阻滯藥、吲哚美辛、黃體酮等治療；此外，中醫(yī)針灸療法強刺激腎俞、京門、三陰交或阿是穴可以解痙鎮(zhèn)痛，腎區(qū)局部熱敷可以減輕疼痛；如果惡心嘔吐嚴重，需要進行靜脈滴注葡萄糖或生理鹽水補充液體和電解質。
中藥排石：中藥一般包括金錢草、車前子、關木通、忍冬藤、甘草等常常對結石的排出有促進作用，但具體使用什么中藥排石、鎮(zhèn)痛、清熱解毒，還請咨詢專業(yè)的中醫(yī)醫(yī)師。一般采用中藥排石時，需要注意相關藥物的過敏反應以及過敏體質者慎用，而且服用中藥時，需要忌服辛辣刺激性食物。
外科治療：一般主要的外科治療方法包括幾種，其中有通過X線或B超定位結石，利用高能沖擊波聚焦后讓結石裂解后的體外沖擊波碎石；有經腰背部細針穿刺直達腎盞或腎盂，擴張建立皮膚至腎內通道的經皮腎鏡取石或碎石；有經尿道輸尿管鏡插入膀胱，沿輸尿管直視下套石或取石的尿管鏡取石或碎石；有在輸尿管結石＞2厘米其他治療方法失敗后的腹腔鏡輸尿管取石。
目前而言，尿酸性腎病患者經過合理治療，大多數患者病情可以得到控制，腎病可以得到改善，從而延緩病情進展。像李先生，已經出現腎結石合并尿路梗阻，當梗阻解除后，腎功能也能得到好轉或恢復正常。
出現痛風及高尿酸血癥，怎么預防尿酸結石？
尿酸性腎病或尿酸性腎結石如不及時治療，腎功能會持續(xù)受到傷害；同時如果高尿酸血癥及痛風沒有得到有效治療的話，腎功能會持續(xù)出現問題，少數患者可以進展到終末期腎衰竭，只能進行透析治療或腎移植。
像李先生這樣，雖然治療尿酸性腎結石有點遲，但還不算遲。我對他的建議是：“聽從泌尿科醫(yī)生的建議，需要采用外科治療，應該是您體內的腎結石比較大，可能大于2.5厘米的腎盂、腎盞結石。”
其實李先生如果一開始知道這些，就不必要走到今天這一步。
前面劉醫(yī)生也說過，痛風患者治療尿酸性腎結石的關鍵是降尿酸；預防尿酸性腎結石的關鍵還是降尿酸。有尿酸性腎結石或者出現腎臟損傷的痛風患者，只有調整血尿酸濃度，將血尿酸降到300μmol/L以下，才能避免腎結石長大或者出現腎結石。
那么預防腎結石需要怎么做呢？其實前面談到的飲食管理是一部分，劉醫(yī)生再重復給大家說一遍：
大量飲水：保證每日尿量2000ml以上，出現腎功能損傷后，請在醫(yī)生指導下飲水。
適度有氧運動：有利于微小結石排出，但要避免過度運動或無氧運動造成的關節(jié)損傷或尿液濃縮。
控制飲食：限制高嘌呤飲食，每日嘌呤飲食控制在150mg以內；限制高脂肪、高蛋白、高熱量和高糖飲食，同時讓一日三餐營養(yǎng)均衡。
戒煙戒酒：無論香煙還是美酒都能對人體免疫力造成傷害，酒精能造成尿酸排泄障礙和尿酸生成過多，從而導致尿酸增高。
堿化尿液：尤其是在降尿酸治療的時候，每天監(jiān)測一次尿pH值，讓其維持在6.2~6.8之間，如果尿液得到堿化，尿酸結石的溶解速度可以達到1厘米/月。
定期體檢：尿酸性腎結石容易復發(fā)，在取石或碎石后，應該半年去復查一次；如果結石大小在0.5厘米以下，樂意通過大量飲水和適當運動排出，或者配合排石藥物治療。
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張原