經常會有痛風的朋友問我：“老劉，別嘌醇是不是可以降尿酸？我痛風吃別嘌醇就可以了吧？”也有朋友會說：“劉醫生啊，別嘌醇比非布司他便宜不少，為什么您不建議我用別嘌醇，而用非布司他？”也有患者朋友留言給我：“劉醫生，我聽說歐美指南都推薦用別嘌醇，

經常會有痛風的朋友問我：“老劉，別嘌醇是不是可以降尿酸？我痛風吃別嘌醇就可以了吧？”

也有朋友會說：“劉醫生啊，別嘌醇比非布司他便宜不少，為什么您不建議我用別嘌醇，而用非布司他？”

也有患者朋友留言給我：“劉醫生，我聽說歐美指南都推薦用別嘌醇，是不是這個藥比非布司他要好？”

別嘌醇是一種痛風治療的降尿酸藥物，具有較好的降尿酸作用；尤其適用于尿酸生成過多型患者，還可用于治療慢性原發性和繼發性痛風，也可用于繼發于惡性腫瘤、器官移植后的高尿酸血癥，以及草酸鈣結石病。在講述別嘌醇的使用時，劉醫生要告訴大家的是：

• 首先，非布司他和別嘌醇目前都已納入國家醫保目錄，非布司他屬于醫保乙類藥品，限腎功能不全或別嘌醇過敏的痛風患者；也就是說，非布司他并不比別嘌醇便宜多少。
• 其次，歐美指南近年來的推薦意見，確實是建議別嘌醇為一線藥物，但是亞太地區要根據實際情況作出調整；臨床用藥上，我們也要考慮非布司他的心血管風險。

但是，一談到降尿酸就只用別嘌醇，那就會犯了以偏概全的錯誤。我們都知道，“是藥三分毒”，像別嘌醇這種治療痛風降尿酸的藥物，如果沒有正確使用，有時候代價也不是我們能承受得起的。

降尿酸藥物的使用因人而異

痛風急性發作時，別服用別嘌醇

別嘌醇是一種黃嘌呤氧化酶抑制劑，其藥物的作用機制是抑制尿酸的生成，很適合由尿酸生成增多所致的痛風患者。別嘌醇確實有良好的降尿酸作用，在臨床上應用非常廣泛，而且在痛風治療中的地位也比較突出。

• 《2011年日本痛風-核酸代謝協會管理指南》指出：“在急性痛風性關節炎緩解后2周作用，應以低劑量苯溴馬隆或別嘌醇開始服用降尿酸藥物?！?/li>
• 《2016年EULAR痛風診治指南》指出：“建議將別嘌醇作為一線ULT藥物，低劑量起始；別嘌醇級聯更需要根據肌酐清除率調整。”
• 《2020年ACR痛風臨床實踐指南》指出：“推薦別嘌醇作為一線治療藥物，尤其對于慢性腎臟疾病CKD3期以上者，推薦選擇黃嘌呤氧化酶抑制劑別嘌醇或非布司他?！?/li>
• 《2016年中國痛風診治指南》指出：“痛風患者在進行降尿酸治療時，抑制尿酸生成的藥物建議使用別嘌醇或非布司他；促進尿酸排泄的藥物，新增建議使用苯溴馬隆?！?/li>

雖然在眾多國家或地區的痛風診治指南中，別嘌醇被列為高尿酸血癥及痛風患者降尿酸治療的一線用藥。但是，并不是所有的痛風患者都適合使用別嘌醇。

首先，我們從各個痛風管理指南或診治指南中可以看到的是：別嘌醇適用于慢性原發性或繼發性痛風患者的治療，也可用于反復發作性尿酸結石患者。對白血病、淋巴瘤或其他腫瘤在化療或放療后繼發的組織內尿酸鹽沉積、腎結石等，也有比較好的預防作用。但是，別嘌醇不適用于痛風急性發作時期，因為有可能加重或延長急性期的炎癥。

其次，別嘌醇經過肝臟代謝所以對腎臟負擔?。簞e嘌醇進入體內后，在肝臟代謝為有活性的羥嘌呤醇，全部進腎臟排出體外。所以患者如果有慢性腎臟疾病，醫生根據腎臟情況就要先選擇別嘌醇，但是別嘌醇的劑量根據腎功能不同而做出不同的選擇。

別嘌醇有超敏反應，使用不當會危及生命

43歲的林先生是一位痛風患者，來找我看病時，他的臉上、手上、腿上都有大面積的紅斑和斑丘疹。經過我們成都西部痛風風濕醫院痛風MDT中心的內科醫生、外科醫生、皮膚科醫生會診，確診為重癥多形性紅斑。通過及時救治，才讓林先生保住了一條命。

這重癥多形性紅斑是痛風引起的嗎？并不是。林先生患上痛風后，從別的病友那里得知別嘌醇價格便宜也可以降尿酸，自己自行購買后服用，結果出現了全身皮膚過敏的情況。也就是說，別嘌醇使用不當，就有可能造成這樣的超敏反應。

有部分患者如林先生一樣，使用別嘌醇會出現藥物超敏綜合征、重型滲出性多形紅斑藥疹、中毒性表皮壞死松解癥等。這樣的超敏反應發生率高嗎？劉醫生告訴大家：并不低，一般在5%；而且如果出現超敏反應，沒有及時就醫，致死率可以高達30%~50%。

那么什么人容易發生別嘌醇的超敏反應呢？研究表明，別嘌醇的超敏反應發生與HLA-B5801基因存在明顯相關，而且漢族人群攜帶該基因的比例較高，為10%~20%。也就是說，別嘌醇這種藥，對于歐美人群而言，發生超敏反應的幾率相對要小不少。

那么，是不是這么危險的藥物不吃為好呢？其實并非如此。在有條件的情況下，可以抽血檢查HLA-B5801基因，如果為陽性，就不推薦使用別嘌醇；沒有條件的情況下，就要從小劑量開始，做脫敏試驗，這就像在注射青霉素前要做皮膚敏感試驗一樣。

別嘌醇除了可能發生皮膚超敏反應外，還要避免與一些藥物合用，主要包括以下藥物：

• 別嘌醇與抗生素氨卡西林合用時，患者的皮疹發生率增多，尤其是高尿酸血癥患者，本身并不建議使用別嘌醇降尿酸，而同時用氨卡西林皮疹發生率會比痛風患者要高；
• 別嘌醇與免疫抑制藥硫唑嘌呤或巰嘌呤合用時，可能加重免疫抑制并產生細胞溶解；必須合用時，應將硫唑嘌呤或巰嘌呤劑量降至正常劑量的1/4。
• 別嘌醇與堿性磷酸鹽等尿酸化藥同用時，可以增加痛風及高尿酸血癥患者腎結石形成的可能。

腎功能不全患者使用別嘌醇需要減量

前面老劉告訴大家，別嘌醇經過肝臟代謝，經過腎臟排出體外。如果腎功能正常、且屬于尿酸生成過多型的痛風患者，在遵醫囑降尿酸時，如果合理使用藥物，使用別嘌醇后1~2天，血液中的尿酸濃度會開始下降，7~14天達到下降高峰；一般痛風患者對癥堅持服用3~6個月，尿酸就會降到360μmol/L以下的達標值。

但是，我們要注意到，別嘌醇是依賴腎臟進行排泄的藥物，如果患者腎功能不全，別嘌醇進入人體后代謝完的物質就會在肝臟和腎臟蓄積，增加藥物中毒的風險。所以，臨床醫生會根據患者的腎功能受損情況來確定使用別嘌醇的起始劑量：

• 比如慢性腎臟?。–KD）1~2期[估算腎小球濾過率（eGFR）≥60ml/（min·1.73㎡）]，則別嘌醇起始劑量為每天100m/d，每2~4周增加100mg/d，最大劑量不能超過800mg/d。
• 隨著腎功能下降，別嘌醇的起始劑量也要下降，當eGFR＜15ml/（min·1.73㎡），就不能使用別嘌醇了。

也就是說，并不是任何高尿酸血癥與痛風患者都可以使用別嘌醇來降低血尿酸水平，主要還是取決于患者自身的身體狀況，也就是肝腎功能；還是要強調的是，別嘌醇不適用于高尿酸血癥患者，僅僅高尿酸血癥無痛風癥狀，建議不要輕易用藥物降尿酸，而是堅持生活調理。

另外，慢性病的危害不在一時，而在長遠。高尿酸血癥和痛風患者長期尿酸居高不下，就會容易出現肝腎功能損傷；而別嘌醇等藥物也有可能對肌酐等造成影響。所以，在治療痛風時，需要每1~3個月定期檢查肝腎功能，吃藥的同時也要根據情況護腎、保肝。