基于脈診經方應用麻黃附子細辛湯經驗原創成沈榮瓊海中醫吳燦基于脈診經方應用麻黃附子細辛湯經驗瓊海市中醫院成沈榮引言：我院自今年6月初舉辦“經方訓練營”以來，涌現出一批鐵桿青年中醫才俊，成沈榮同志是其中之一。他在康復科病房工作，面對溝通困難的患

基于脈診經方應用麻黃附子細辛湯經驗

原創 成沈榮 瓊海中醫吳燦

基于脈診經方應用麻黃附子細辛湯經驗

瓊海市中醫院 成沈榮

引言：我院自今年6月初舉辦“經方訓練營”以來，涌現出一批鐵桿青年中醫才俊，成沈榮同志是其中之一。他在康復科病房工作，面對溝通困難的患者，仲景陰陽脈法精準辨證，提高臨床療效，發揮至關重要的作用。以下兩則病案是其臨床驗案，請各位同道批評指正！

案例一：

患者謝某某，男，75歲，以“氣促1天”于2021-09-14 08:27收入院。

入院癥見：患者氣促，時有咳嗽，偶有咳痰，痰呈白色，質黏，難咳出，無汗出，左側肢體乏力，活動不利，不能站立及行走，左側肢體僵硬，左上肢呈屈肘樣，言語尚流利，偶有飲水嗆咳，無惡心嘔吐，無頭痛，無氣促，無腹脹、腹痛，乏力，納可，眠一般，二便調。查體：體溫:38.3℃，脈搏:106次/分，呼吸:20次/分，血壓:149/66mmHg。精神疲倦，雙肺可聞及濕啰音及痰鳴音，無干性啰音,雙側瞳孔等大等圓，直徑約3.0mm，對光反射靈敏，雙側眼球向左活動稍受限，雙側額紋基本對稱，左鼻唇溝稍變淺，口角稍向右側歪斜，伸舌向右偏，咽反射減弱。左側上肢近端肌力1級，遠端肌力1級，左側下肢近端肌力2級，遠端肌力1級，左側肢體肌張力高，左上肢呈屈肘狀，左下肢不能屈膝，左側足背背伸及背屈受限，左肱二頭肌反射及左膝反射因查體不配合，左肱三頭肌、左跟腱反射及右側腱反射正常；右側肢體肌力及肌張力均正常。病理征未引出。左側肢體痛觸覺較右側有所減弱。雙側足背動脈波搏動稍減弱。右下肢后足跟部可見皮膚紅腫破潰，少許滲液，右下肢中度水腫。舌質暗紅，苔薄白，脈弦，右關滑大。

輔助檢查：2021-09-14血常規: 紅細胞計數(RBC)2.76↓10^12/L,血紅蛋白(HGB) 87.00↓g/L,紅細胞壓積(HCT)27.40↓%。B型-納尿肽:N末端腦鈉肽 2484.00↑pg/mL。2聚體測定: D-二聚體 2.47↑ mg/L。凝血功能：纖維蛋白原(Fbg) 5.08↑g/L,抗凝血活酶III(AT-III) 65.30↓%。肝功能：總蛋白(TP)57.20↓g/L,白蛋白(ALB)26.30↓g/L,球蛋白(GLB) 30.90N g/L,白蛋白/球蛋白（A/G）0.85。腎功能：尿素氮(BUN)3.12↓mmol/L,肌酐(CR)46.00↓umol/L。超敏C反應蛋白(Hs-CRP) 70.47↑mg/L。血氣分析、降鈣素原、心肌酶均未見明顯異常。2021-09-14胸部CT平掃：1、慢性支氣管炎，肺氣腫；雙肺間質性炎癥；雙肺下葉感染治療后。2、左側少量胸腔積液。與前片對比（2021-9-5）：雙肺下葉感染灶及左側胸腔積液較前稍增多，縱隔淋巴結較前稍增大。大腿上段CT：1、右大腿內后份軟組織彌漫腫脹，伴長條狀混雜密度灶，血腫？彩超雙下肢動、靜脈：雙下肢動脈硬化性變并多發斑塊形成。雙下肢靜脈未見異常。

中醫診斷：1.喘病 痰熱壅肺證

西醫診斷：1.肺部感染2.偏癱3.腦梗死4.吞咽困難5.高血壓3級極高危 6.2型糖尿病7.繼發性癲癇8.血管性癡呆9.電解質代謝紊亂10.腎上腺皮質功能減退癥11.受壓區壓瘡12.慢性支氣管炎伴肺氣腫

14日患者發熱，肺部感染診斷明確，予頭孢噻肟鈉抗感染治療；患者右關滑大，尺不弱，考慮患者近3個月來反復吸入性肺炎，發熱，痰多，已經使用抗菌素達3個月。其1周前患者肺部有濕羅音，把脈雙關浮，予小青龍加石膏湯后，肺部啰音消失2天后，再次反復，并出現了此次發熱，考慮患者右關滑大（不夠充實感），不浮，尺不弱，結合脈象，故治療時仍以右關滑大為處理對象，以五苓散加石膏處理，并加淡附片1包，此時淡附片和五苓散中的茯苓、白術，結合成苓術附，加強其調理水氣的作用。處方以五苓散加石膏、淡附片。中藥處方如下：（顆粒）桂枝1包；白術1包；茯苓1包；澤瀉1包；豬苓1包；石膏1包；淡附片1包 配5劑，日1劑，水沖服。

17日患者基本已無發熱，肺部痰鳴音和濕羅音仍顯著。

17日痰一般細菌和真菌培養鑒定:肺炎克雷伯菌。對阿莫西林/克拉維酸、莫西沙星、左旋氧氟沙星、頭孢唑啉、頭孢他啶、頭孢吡肟、頭孢噻肟耐藥，對頭孢西丁、美洛培南、阿米卡星敏感。患者肺炎克雷伯菌是多重耐藥菌，對頭孢噻肟耐藥，耐藥指數大于32，達到最高值。患者體溫下降，癥狀好轉，但肺部仍痰多，血氧飽和度波動于90-91%，17/9日根據痰培養+藥敏予停用頭孢噻肟鈉改用阿米卡星注射液抗感染治療；

19日查房時考慮患者頭孢噻肟時顯著耐藥，患者仍然退熱，考慮與中藥密切相關，因肺部痰鳴音和濕羅音顯著，沒有把脈情況下再次守方。

守上方，配5劑，日1劑，水沖服。

22日查房，患者精神差，嗜睡狀態，雙肺可聞及明顯濕羅音及痰鳴音，濕羅音和痰鳴音較前有增多，指尖血氧飽和度波動于86-90%指間。病情惡化，把脈發現患者右關滑大已趨向正常脈力，左關、寸脈力較前顯著減弱，基本把不到，左尺強，脈力與正常脈力相當。說明右關已經被五苓散加石膏解決了，但又出現了麻黃附子細辛湯脈證。此時患者5劑五苓散加石膏、淡附片，已服用2劑，還剩3劑，因為前方有附子，故在次基礎上再加用麻黃（顆粒）1包、細辛（顆粒）1包。讓患者再服3劑，且囑護工今日務必讓患者能服下中藥。

23日查房，患者精神可，可與之對答，甚為詫異，再次聽肺，雙肺呼吸音清，未聞及明顯干濕性啰音及痰鳴音，指尖血氧飽和度達96%。

24日查房，指尖血氧飽和度達99%。精神好，很高興，因為患者平時肺部無感染時血氧也僅僅是95-96%。

病情穩定，停服中藥3天。

27日患者再次精神差，鉀低，血鉀2.6，低蛋白，再次出現肺部濕啰音，顯著痰鳴音，血氧飽和度波動于82-89%之間，予補鉀和補充蛋白，繼續目前阿米卡星抗感染，中藥湯劑再予麻黃附子細辛湯合五苓散加石膏湯5劑處方同前。

29日肺部明顯好轉，濕羅音消失，可聞及少許痰鳴音，予安排出院。

10.3日因飲水嗆咳，不能進食至我科再次住院，10.4日查房聽肺，未聞及明顯干濕性啰音。血氧飽和度正常。

案例二：

患者鄧某某，男，60歲，以“口角歪斜1周。”于2021-09-22 17:47收入院。

入院癥見：神清，精神一般，臉色暗黑，口角向右歪斜，左側乳突疼痛，左眼閉合無力、露白約2mm，無法完成鼓腮、吹口哨等動作，左側頭痛，呈脹痛，無頭暈，無肢體乏力、麻木，無飲水嗆咳，無咳嗽、咳痰，無胸悶痛、心悸，無氣促，無惡心、嘔吐，四肢稍逆冷，偶有腹脹、腹痛，納眠一般，二便正常。

查體：血壓:130/80 mmHg。心肺查體未見明顯異常，腹軟，劍突下輕壓痛，無反跳痛，余腹部查體未見異常。雙眼球活動正常，雙側瞳孔等大等圓，大小約3mm，對光反射靈敏，雙眼球無眼震，左眼瞼閉合不全，露白約2mm，左側額紋消失，左側鼻唇溝稍變淺，口角向右側歪斜，伸舌向左偏，咽反射正常。四肢肌力、肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出。舌淡暗，苔白，雙脈弦緊，右側脈力正常，左側尺強，寸關弱。

輔助檢查：2021-09-22我院門診查：頭顱CT示：1、雙側基底節及雙側輻射冠區多發腔隙性缺血變性灶，未排急性腦梗死，建議頭顱MRI平掃+DWI+SWI進一步檢查。2、腦白質疏松，老年性腦萎縮。3、右側頸內動脈顱內段管壁鈣化。入院查血脂四項:總膽固醇(CH)7.92 mmol/L,甘油三酯(TG)9.95mmol/L,高密度脂蛋白膽固醇HDLC0.72mmol/L,低密度脂蛋白膽固醇LDLC4.53mmol/L。糖化血紅蛋白(HbA1c)11.50%。

中醫診斷：口僻 少陰證。

西醫診斷：1.周圍性面神經麻痹 2.多發腦梗死3、高脂血癥4、2型糖尿病。

治療上予監測血壓，抗炎、控制血壓、胰島素聯合藥物控制血糖、降脂、營養神經、護胃、改善循環等對癥處理；中醫特色療法方面予普通針刺(面部)舒經通絡，貼敷療法(牽正散外敷左側面部)、雷火灸(地倉、下關、太陽) 、TDP(左側面部)溫經活血通絡等治療。

中藥湯劑考慮少陰證，予麻黃附子細辛湯，處方如下：（顆粒）

麻黃1包；細辛1包；淡附片1包 配三劑，一日一次，一次一劑，開水沖服。

25日查房，患者左側額紋恢復，左眼瞼臥位閉合正常，立位露白約1mm，口角向右歪斜較前改善，左側鼻唇溝變淺，左側乳突疼痛消失。把脈，左寸關尺脈力趨向一致，效不更方，再予麻黃附子細辛湯3劑。

28日患者病情進一步好轉，要求出院。

體會：

兩位患者都是使用麻黃附子細辛湯取效，特別是案一患者近3個月來已經因為肺部感染控制不好，兩次轉到肺病科治療。此次能成功拿下，也甚為高興。

其中謝某的發熱已被五苓散加石膏附子湯解決，但氣促，咳嗽，痰多，雙肺痰鳴音及濕羅音明顯，指尖血氧飽和度波動于86-90%指間，卻提示方藥未完全對癥。患者治療過程中出現“但欲寐”，根據傷寒論37條：太陽病，十日已去，脈浮細而嗜臥者，外已解也。設胸滿肋痛，與小柴胡湯，脈但浮者，予麻黃湯。傷寒論281條：少陰之為病，脈微細，但欲寐也。如何判定患者是少陽病還是少陰病呢？如果是少陰病，為什么已經在五苓散中加用了附子，仍不能有效預防病傳入少陰呢？

患者嗜睡，癡呆，不能有效溝通。根據陳建國主任的《經方脈證圖解》，我找到了方向，患者脈力表現為“左關、寸脈力較前顯著減弱，基本把不到，左尺強，脈力與正常脈力相當”與麻黃附子細辛湯類似。《經方脈證圖解》其中麻黃附子細辛湯的脈證特征正是“左手尺部的沉位太過脈，余脈均沉而無力”。此時我遇到一個問題，患者左寸關沉弱無力，左尺脈力正常，卻不是太過脈，這是否符合呢？根據陳建國主任早期的《仲景陰陽脈法》中麻黃附子細辛湯的脈證圖，我們可以看到左尺脈力正常，不是太過脈也是可以。我認為下焦的正氣虛，無力抗邪，脈力自然不足，無法呈現太過脈。

第二個問題 是患者尺脈并不沉，屬于中位的太過脈，與陳建國主任所言麻黃附子細辛湯左手尺部的沉位太過脈不符。該不該用此方，我們應該如何取舍呢？我們從麻黃湯到小柴胡湯，再到麻黃附子細辛湯的脈證圖可以看到，邪氣內傳路線圖，脈力的最強分別從麻黃湯寸脈的浮位到小柴胡關脈的中位，再到麻黃附子細辛湯尺脈的沉位。此患者的左寸關脈無，最強脈力點移到尺部，說明邪氣內傳至下焦，馬上有傳到尺脈沉位的趨勢。方中的麻黃與細辛，具有從人體下焦向上透發的力量，加上溫補下焦的炮附子，從下焦驅邪外出，恰好符合目前的脈力趨勢。

第三個問題是患者原來右關滑大，經過五苓散加石膏附子湯治療，目前脈力已趨于正常，但陳主任認為麻黃附子細辛湯的脈證特征是左手尺部的沉位太過脈，余脈均沉而無力，然而患者右關脈力接近正常，此時如何取舍？我從陳建國主任的柴胡桂枝湯的脈證圖解中找到了答案，柴胡桂枝湯的脈證分別是桂枝湯寸脈浮位最強+小柴胡湯的關脈中位最強的組合。說明合方時，脈力應該是兩者的重合。患者左脈散陰邪，與右脈的降水飲，可以同時進行，相輔相成，而患者使用麻黃附子細辛湯與五苓散加石膏的合方，確實療效顯著，也從側面證明了我的論點。

案例二患者已經面癱1周，存在重度高脂血癥與2型糖尿病，血糖控制差，高血糖常常會影響到周圍神經，導致周圍神經麻痹，且患者四肢逆冷，病入少陰，陽氣沉衰，此患者的面癱是臨床比較棘手類型。根據患者的脈證“雙脈弦緊，右側脈力正常，左側尺強，寸關弱”，考慮麻黃附子細辛湯證，取得良好的療效。

吳燦按：因為是住院患者，給予中西醫結合治療，但是精準有效的中藥治療，可以明顯改善癥狀，縮短病程。希望大家能通過以上兩則案例，有所啟發，有所收獲。同時，仲景陰陽脈法的發掘者——陳建國老師，對本文做了簡明扼要的提示（見下圖），希望大家結合陳老師的三本書，進一步體會相關方證的脈診。

胡希恕經方醫學瓊海傳承基地

仲景陰陽脈法瓊海傳承基地

2121年10月19日