科技改變生活 · 科技引領未來
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孩子睡覺打呼嚕，張口呼吸。去醫院檢查，發現有腺樣體肥大、過敏性鼻炎、分泌性中耳炎等多種問題。腺樣體肥大什么情況下要手術?多大手術合適？手術有什么風險？術后護理注意什么？做了手術，聽力能恢復嗎？過敏性鼻炎、中耳炎怎么辦呢？扁桃體一起切除后，抵
孩子睡覺打呼嚕，張口呼吸。去醫院檢查，發現有腺樣體肥大、過敏性鼻炎、分泌性中耳炎等多種問題。
腺樣體肥大什么情況下要手術?
多大手術合適？
手術有什么風險？術后護理注意什么？
做了手術，聽力能恢復嗎？
過敏性鼻炎、中耳炎怎么辦呢？
扁桃體一起切除后，抵抗力會變差嗎？
最近，有媽媽因為這些問題，來我創辦的祐苗平臺上咨詢了耳鼻喉科的劉瀏醫生。腺樣體肥大、腺樣體手術、扁桃體手術、過敏性鼻炎、中耳炎等問題，其實也是許多家長關心的問題。因此，我們征得家長同意并授權，將本案例分享給大家。劉醫生的回復詳盡又全面，本案例篇幅很長，希望對大家有幫助，也希望有類似疑問的爸爸媽媽們可以仔細閱讀全文而不是只讀標題。在此，也非常感謝這位來平臺咨詢的家長的熱心授權。
祐苗健康
醫生您好，5歲半的孩子大概有大半年的時間發現睡覺打呼嚕比之前嚴重了，偶爾憋氣醒，有時候半夜我醒來聽到他呼吸聲較重，張嘴呼吸。最近這兩三個月發現有聽力下降的情況，不知道他是故意不回應，還是真的沒聽見，要我比較大聲他才會回應我，看電視聲音開的比較大，我關小后會說聽不見。今天去三甲醫院耳鼻喉科檢查，做了鼻鏡，看了耳朵內部，問題比較多（具體如圖）。
請問醫生幾個問題：
謝謝您的信任和咨詢。
根據您的描述，孩子今年五歲半，半年來出現睡覺打呼、張口呼吸、甚至會有憋醒，兩三個月來出現聽力下降。我想請問寶寶平時會說自己鼻塞嗎？平時在接觸冷空氣或花粉、塵螨等會有明顯的流涕噴嚏嗎？會有長期流黃膿涕嗎？
初步判斷
根據您提供的描述和相關檢查結果，孩子被診斷有變應性鼻炎（也就是過敏性鼻炎）、腺樣體肥大、雙耳分泌性中耳炎；另外，還考慮小兒鼾癥。
詳細解答
以下是關于您提到的各個問題的詳細解答，供您參考。
關于腺樣體和腺樣體肥大
腺樣體生長在后鼻孔的位置，從2-3歲開始變大，6-8歲最大，10歲左右萎縮，大多數成人是沒有腺樣體的。
腺樣體肥大還與伴發因素有關。比如，當孩子同時存在過敏性鼻炎（表現為鼻塞、流涕、噴嚏、鼻癢、揉鼻子等；檢查會發現寶寶的鼻甲黏膜蒼白水腫，正常黏膜是粉紅色的，過敏嚴重的黏膜像注了水的肉是蒼白的），過敏反應會進一步刺激腺樣體肥大；另外，反復感染、二手煙環境等，也會刺激腺樣體肥大。
腺樣體肥大會怎么樣？
如果腺樣體很大，就把后鼻孔堵住了（相當于山洞的出口堵住了），就會造成空氣進不去（鼻塞），鼻涕下不去堆積在鼻腔（粘稠涕），晚上睡覺經鼻不通氣就會打呼、張口呼吸，呼吸暫停，睡眠不安；如果經口呼吸仍然缺氧就會憋醒。長期張口呼吸，可能會引起臉型改變（顴弓突出等腺樣體面容）和牙列不齊（齙牙）等，長期缺氧會引起生長發育遲緩（矮小），大腦發育遲緩（多動注意力下降嗜睡）等。
腺樣體肥大還可誘發鼻竇炎、中耳炎。當腺樣體堵住后鼻孔使鼻涕堆積，鼻內長期流黃膿涕就是鼻竇炎。中耳腔有一個“下水道”叫咽鼓管通向腺樣體的位置。如果腺樣體大，就會把中耳的“下水道”出口堵住，造成中耳積液，形成分泌性中耳炎。
寶寶現在5歲半，正是可能會被腺樣體影響的年紀，內鏡提示堵住2/3，而且還可能變大（6-8歲才到頂峰）。寶寶的打呼持續時間有半年，癥狀很明顯了（有張口呼吸，甚至有憋醒），缺氧明顯。
寶寶現在也經當地醫生診斷有雙側分泌性中耳炎，您都能感覺到寶寶聽力受影響了（大概損失二三十分貝），如果不把積液排出，中耳積液會越來越粘稠形成膠耳，越發影響聽力。因此，提示有進行治療的必要性。
腺樣體肥大一定要手術嗎？
根據個體化情況，同時結合客觀評估和檢查結果。
根據個體化情況
寶寶要不要手術，會考慮以下個體化情況：是否打呼，打呼持續時長，是否有張口呼吸，是否有呼吸暫停，是否睡不安穩，是否多次夜尿，是否白天嗜睡、多動、注意力下降，是否有牙列不齊、上唇變厚、顴骨突出等現象，以及是否合并過敏性鼻炎、哮喘，有無繼發鼻竇炎、中耳炎等。
結合醫院檢查和評估結果
腺樣體肥大的評估可以到醫院完善睡眠監測，戴著機器睡一晚，能明確寶寶夜間睡眠有多嚴重的缺氧，多長時間的呼吸暫停，睡眠覺醒等情況。如果阻塞性呼吸暫停低通氣指數（OAHI）>5次/小時，中重度OSA建議手術治療。
從肥大引起狹窄堵塞的程度判斷，一般有以下原則供您參考：
孩子什么時候做手術合適？
個體化考慮。
根據您的描述，寶寶打呼持續半年了，且有張口呼吸還有憋醒的癥狀（缺氧嚴重，OAHI指數估計是重度），同時合并變應性鼻炎和中耳炎，這些因素其實都提示現在可能就可以考慮手術。
不過，根據腺樣體的大小，您也可以考慮先遵面診醫生醫囑用藥1-3個月，看看腺樣體能不能縮小，不能縮小再考慮手術也可以。
需要提醒的是，腺樣體很大（可能扁桃體同時也大）并堵住氣道，會造成空氣進不去引起缺氧，缺氧給寶寶生長發育、臉型等可能造成較大影響，且不可逆。
因此，當各項檢查結果、寶寶的癥狀等都提示需要手術時，那最佳的手術時間應該是現在，也就是6歲換牙以前。手術后打鼾和張口呼吸一般會恢復，因此可避免張口呼吸的氣流對萌出的恒牙造成刺激，也能減少因長期張口呼吸可能帶來的頜面部發育異常的風險。
腺樣體手術是怎么樣的？如何術后護理？
手術是全麻的，一般45分鐘完成。目前沒有證據提示全麻會影響孩子大腦發育，因此請不要太擔心。手術在內鏡下操作，外面看沒有傷口。
手術包括鼓室置管，把中耳腔中的積液抽出，切開鼓膜放置引流管保證中耳腔通暢。手術會把腺樣體刮除，暴露后鼻孔。
單純切除腺樣體，出血極少，疼痛微弱，按照普通的全麻手術護理原則，術后6小時可以如常進食，沒有特殊的飲食禁忌；手術后恢復很快，最多2-3天就可以出院了。
如果連同扁桃體一起切除，在術后14天內，切除后的扁桃體窩會形成一層修復白膜，那層膜會讓寶寶有黏糊糊的異物感，如果白膜異常脫落可導致出血。所以期間飲食上注意避免堅硬、粗糙、燙的食物，以免影響白膜。飲食上可以嘗試酸奶、牛奶、冰淇淋等冰涼軟質、流質食物。
術后2-3天會有不同程度的疼痛，不過大多數小朋友能耐受；術后注意充足液體攝入，盡可能讓孩子及早如常說話和咀嚼，有助于術后恢復，不能因為痛而不說話不吃東西。
任何全麻手術都有手術風險和麻醉風險，但是腺樣體手術以及腺樣體+扁桃體手術的技術已經非常成熟，除了有極小概率的出血風險，通常不用過于擔心特殊風險。----
為什么扁桃體一起切？會影響免疫嗎？
扁桃體和腺樣體都是免疫器官，一個長在鼻腔后方，一個長在口腔后方，都在空氣通過的路上。腺樣體和扁桃體肥大，都會擋住氣道影響空氣進入。如果腺樣體切除，扁桃體會代償性肥大，所以除非扁桃體特別小（1-2度），一般都會建議一起切除，避免氣道再次梗阻，再次打呼，再次缺氧。
扁桃體和腺樣體起到的免疫功能比較有限，但堵塞氣道導致的傷害比較顯著，因此，權衡利弊，肥大堵住氣道，引起打呼癥狀明顯的，會考慮切除。
最后，針對性、依次回答您的問題，簡單匯總：
01 是否一定手術？
根據您描述的打呼半年，張口呼吸且出現憋醒有明顯缺氧癥狀，且合并過敏性鼻炎，且出現中耳炎的并發癥，建議考慮手術。從5歲半的時間看是比較好的手術時機。建議完善睡眠監測，如OAHI指數>5次/h，就比較明確建議手術。考慮腺樣體體積為占后鼻孔2/3，您也可用藥1-3個月，用藥后腺樣體未見明顯縮小打呼癥狀持續，也是考慮手術。
02 鼻炎和中耳炎怎么治療？
治療過敏性鼻炎主要原則是生理鹽水沖洗鼻腔+鼻噴藥物+抗過敏藥物，不需要也不推薦使用中成藥。腺樣體萎縮了，中耳炎慢慢會恢復，但是很慢（而且時間越長中耳積液越粘稠越難排出），所以建議行鼓室置管術。您可以全麻切除腺樣體時同步置管，如果您不想切腺樣體，可以靜脈麻醉下先置管，然后用藥緩解腺樣體。置管后聽力馬上就能恢復。
03 手術有哪些弊端和并發癥？
我們考慮要不要手術，首先考慮的是是否有必要手術，手術能獲得哪些收益，不手術會承受哪些損失，手術時機如何選擇，然后再來權衡利弊。
任何全麻手術都有手術風險和麻醉風險，但是腺樣體手術非常成熟，并發癥有但發生的概率不高，比如可能有很小概率的術后出血風險。
04 術后需要15天吃粥和面糊嗎？
單純腺樣體手術，沒有特殊飲食禁忌。如果寶寶連同扁桃體切除，一般術后兩周盡量不吃粗糙的、堅硬、燙的食物，同時注意充足液體攝入，并及早恢復飲食和咀嚼。
希望我的回復有解答您的困擾，謝謝。
“寶寶今年五歲半，半年來出現睡覺打呼，張口呼吸，甚至會有憋醒，兩三個月來出現聽力下降是嗎？”：
是的，以前也會打呼，但整體還好，用生理鹽水洗鼻會緩解一些，這兩三個月明顯感覺他聽力下降，有時候我故意小聲點，他會湊過來問“媽媽你說什么？”。
“請問寶寶平時會說自己鼻塞嗎？平時在接觸冷空氣或花粉塵螨等會有明顯的流涕噴嚏嗎？會有長期流黃膿涕嗎？”：
會說自己鼻塞，特別回湖南老家，連續幾天堵得一點都不通，接觸冷空氣粉塵等會打噴嚏，經常早上起來就是連續幾個大噴嚏，濃鼻涕噴出來，還有經常咳痰，像個老人家。這些癥狀用生理鹽水清洗鼻腔會有所改善，但還是會有的。
請問扁桃體需要做什么檢查發現？切除免疫器官的孩子抵抗力會不會變差？
您說寶寶自己會表述鼻塞，遇上冷空氣會打一串噴嚏，會有咳嗽，檢查提示寶寶的鼻腔黏膜蒼白水腫明顯，提示寶寶過敏性鼻炎較嚴重。寶寶偶有濃涕流出，提示還有鼻竇炎。
過敏是刺激腺樣體肥大非常重要的原因，且手術是無法糾正過敏的，即使做了手術氣道通暢了，鼻塞、流涕、噴嚏會好轉一點無法徹底根治。
如果您想要“根治”變應性鼻炎，可考慮完善過敏原皮膚點刺試驗，判斷是對粉塵還是螨蟲等過敏，然后再根據結果嘗試脫敏治療。脫敏治療是“根治”變應性鼻炎唯一的方法，但是耗時長（2-3年），花費高（2-3萬），且如果孩子有多種過敏原的話，完全脫敏的難度就更大。
如果不脫敏治療，常規的應對包括生理鹽水+糠酸莫米松等鼻噴劑+西替利嗪或氯雷他定等藥物，長期使用控制過敏反應。
長期使用的意思是出現鼻塞、流涕、噴嚏、咳嗽等鼻炎發作癥狀時使用2-4周，沒有不舒服可以不用藥，出現不舒服一定要堅持用藥。
如何評估扁桃體？
扁桃體在口咽部，嘴巴張開，發“啊”就能看到扁桃體，如果扁桃體堵住口腔的一半體積（雙側扁桃體2度肥大以上）就建議和腺樣體一起切除。
需要明確的是：醫生不會因為單純的扁桃體大就選擇手術，而是當寶寶有明顯的打呼，同時發現扁桃體大，才會建議連同扁桃體一起切除。
切除免疫器官孩子抵抗力會不會變差？
扁桃體、腺樣體在免疫反應中只起到提醒的作用，比如強盜入侵，安防系統會發出警報一樣，扁桃體腺樣體就是那個警報系統，參與對抗強盜的功能是很弱的。
扁桃體腺樣體切除后，如果病毒等再次感染，身體會通過其他途徑來釋放信號，因此不用擔心切除后免疫力就顯著降低等情況。
如之前提及，當腺樣體和扁桃體阻塞氣道，那因為氣道阻塞帶來危害遠遠大于存在的免疫功能。
因此，還是回到之前講過的，是否需要切，是權衡利弊的過程，醫生和家長一樣，都是希望作出利大于弊的選擇。
謝謝醫生耐心地解答。還有幾個問題。
謝謝您的信任。
1、寶寶做手術的原因是氣道阻塞引起打呼，有條件最好做睡眠監測，明確缺氧的程度，能夠知道手術的必要性和急迫性。原則上睡眠監測是手術的金標準。沒有做睡眠監測，寶寶打呼診斷為小兒鼾癥；做了睡眠監測，根據OAHI指標，可以診斷為阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征。
2、做全麻手術切除腺樣體（和扁桃體），需要住院5-7天，住院第1、2天檢查，第3天手術，術后根據寶寶的情況決定何時出院，術后沒有發熱，沒有出血，術后3、4天沒有明顯咽痛，就可以出院了。如果術后有發熱，有出血，咽痛明顯等情況出現，住院時間會延長。沒有絕對的幾天，都是根據情況判斷，一般來說沒有意外是5-7天。如果做了扁桃體，出院后仍有近10天時間需要注意飲食，謹防出血。
如果寶寶單純做鼓室置管，一般住院2天就可以。
3、過敏性鼻炎的過敏原檢測明確過敏原后可以在生活中做到物理隔離（如對貓狗毛屑等過敏就盡量不接觸），但很多過敏原是很難隔絕的（比如粉塵）。
過敏原檢測是將過敏原像做抗生素皮試一樣點在手臂上或后背，如果皮丘變紅就是過敏，目前能檢測的過敏原不多，能脫的種類也很少。脫敏的原理就是從低濃度開始把過敏原注射進體內，濃度慢慢增高形成耐受，當人體對自然界不可能存在的高濃度都耐受了，對此類物質的脫敏就完成了。脫敏的時候需要一周去醫院一次，時間成本巨大，中途放棄等于前功盡棄。
過敏原檢測不是必須要做，有時就算知道了孩子過敏性鼻炎的過敏原，但如果無法徹底回避，那也意義不大。如果是脫敏治療，之前已經講過，有耗時長、費用高等問題。因此，可以考慮不做過敏原檢測，單純用藥物控制癥狀就好。
不過，根據您提供的信息，寶寶過敏癥狀較突出，要是后續發現藥物并不能完全控制，且過敏嚴重影響孩子生活，那您在咨詢過敏專科的醫生，或者盡可能找當地可靠的過敏專科醫生面診，權衡利弊后，再定奪是否嘗試脫敏治療。
4、噴麻藥的時候打噴嚏，是麻藥對鼻腔的刺激，不會持續很久，不會影響結果。相反，麻藥中其實有收縮鼻腔的藥物（夫麻或羥甲唑啉），方便內鏡進入，所以內鏡下的鼻甲和腺樣體相對平時還是縮小的。平時可能更大。
希望以上信息有幫助。
-案例完-
以上是本次案例分享的全部內容，希望對大家有幫助。如果覺得有用，也歡迎分享給身邊有需要的人。
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