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許多腎病朋友,甚至醫(yī)生,存在一個觀念:腎衰竭不是腎炎。于是就產(chǎn)生了一些怪像,比如經(jīng)常聽到病友相互交流:“你這還是IgA腎炎嗎?你這都是腎衰竭了!”部分醫(yī)生也是:“都到腎衰竭了,不用治腎炎、降尿蛋白的藥物了,用尿毒清、腎衰寧吧。”只要肌酐一高
許多腎病朋友,甚至醫(yī)生,存在一個觀念:腎衰竭不是腎炎。
于是就產(chǎn)生了一些怪像,比如經(jīng)常聽到病友相互交流:
“你這還是IgA腎炎嗎?你這都是腎衰竭了!”
部分醫(yī)生也是:
“都到腎衰竭了,不用治腎炎、降尿蛋白的藥物了,用尿毒清、腎衰寧吧。”
只要肌酐一高,原發(fā)病就扔掉了,病因就不管了——這種態(tài)度要不得。
腎衰竭是腎炎嗎?多數(shù)腎衰竭都是腎炎
什么是慢性腎炎?教科書和指南定的標準:是以蛋白尿、血尿為主要表現(xiàn),可伴有高血壓、水腫、不同程度腎功能減退的一組腎小球疾病。
“炎”是什么?病理上準確來講,是指腎臟內(nèi)異常出現(xiàn)的單核細胞、中性粒細胞等“炎細胞”。
我們經(jīng)常說“腎病”,病是什么?是指臨床表現(xiàn)(指標異常、身體不適等),有沒有炎細胞都可以。沒有炎細胞、只要有臨床表現(xiàn),就可以叫腎病。只是腎病和腎炎人群有太多重合,平時口頭上不太區(qū)分。
那我們看,腎衰竭符合腎炎的定義嗎?
只要這個腎衰竭患者他有蛋白尿,或是他有血尿,就符合腎炎的標準,就是腎炎。
教科書和指南明確指出:腎炎可伴有不同程度的腎功能減退。腎炎的腎功能,可以是正常,可以是輕度減退(腎小球濾過率60以上),也可以是重度減退(腎小球濾過率30以下的腎衰竭、尿毒癥)。
哪些腎友不是腎炎?比如高血壓腎病患者,他可能出現(xiàn)沒有蛋白尿、也沒有血尿的情況,做了腎活檢也看不到炎細胞,那他就不是腎炎。
實際上,原發(fā)性腎病基本都是腎炎,包括膜性腎病、IgA腎病、局灶節(jié)段性腎小球硬化癥、系膜增生性腎病、膜增生性腎病、C3腎病等等。他們發(fā)展到腎衰竭,只要還有蛋白尿,或是血尿,就是腎炎。
(微小病變腎病比較特殊,他有蛋白尿,臨床上是腎炎,指南也將他歸為腎炎;但病理上沒有免疫復(fù)合物、沒有炎細胞,病理上不屬于腎炎。我們暫不深究臨床和病理的區(qū)別意義。)
原發(fā)性的腎衰竭朋友們,如果你在正規(guī)三甲醫(yī)院住過院,可以看看自己的病歷,醫(yī)生是不是在一級診斷上寫的慢性腎小球腎炎?其它的腎衰竭、腎性貧血等等并發(fā)癥,都是隸屬于一級診斷的二三級診斷。
我為什么強調(diào)這么多種腎病、腎衰都是腎炎?
因為人們心理默認一個觀念:腎炎可以好轉(zhuǎn)、可以救回來;而腎衰只能延緩,救不回來。你心理有沒默認這個觀念?
一旦診斷為腎衰竭了,就放棄腎功能改善了,而是用腎衰寧、尿毒清等輔助藥物來延緩進展。
腎衰寧、尿毒清等中成藥,能治腎衰竭嗎?
2021年3月,《中成藥治療慢性腎臟病3-5期(非透析)臨床應(yīng)用指南》發(fā)布,結(jié)果:幾乎所有中成藥的證據(jù)等級都為D級。
共有ABCD4級,D級是最低的等級。一般的指南以A、B級推薦為主,而中成藥指南里,除了尿毒清是C級外,其余全部是D級。
我講過兩三次這部指南,指南編者是中國工程院院士陳香美、國醫(yī)大師張大寧、主席令授予的人民英雄張伯禮等等,是我國腎病界的頂層專家。這些中成藥有幾斤幾兩,他們太懂了。
中成藥有作用,但不是主力藥物(A、B級),而是輔助藥物(C、D級),起延緩進展的作用,一般不單用。延緩效果不能要求太多,同時患者的病情又在進展,往往是越治腎功能越差的結(jié)局。
正是我們忽視了腎炎原發(fā)病,才導(dǎo)致放棄了腎功能的改善,轉(zhuǎn)而單用輔助藥物。
為什么忽視原發(fā)病?
這也是有原因的。
當腎炎進展到腎衰階段之后,化驗?zāi)虻鞍讜p少,病理上炎細胞也會減少。
我們來打分的話,腎炎(炎性損傷)的分數(shù)可能從100分降到50分、40分,腎衰(纖維化)的分數(shù)可能從0分漲到50分、60分。
此消彼長,腎衰竭可以逐步趕超腎炎的評分,于是腎炎就被忽視了。
個人從業(yè)多年的經(jīng)驗:基層醫(yī)院忽視原發(fā)病的頻率更高;三甲醫(yī)院、專業(yè)的腎科醫(yī)生,忽視原發(fā)病的頻率更低。
腎衰竭應(yīng)該怎么做?
即使到腎衰階段,也要評估腎臟損傷的性質(zhì),有沒有炎癥損傷。
最主要的,炎癥損傷會產(chǎn)生尿蛋白,有尿蛋白就不要放棄原發(fā)病的治療。只有改善了原發(fā)病,炎癥損傷才會改善,腎功能才能得到會改善。
由于存在一定程度的纖維化,腎衰竭的腎臟無法完好如初。但只要挽救20%的腎臟細胞,使腎小球濾過率達到45,就達到了終生不發(fā)展到尿毒癥的條件。
如果腎臟已經(jīng)大面積纖維化,則不可逆轉(zhuǎn),只能延緩。到這個階段的患者也沒有多少尿蛋白了,就不要再過度治療,干預(yù)目的是減慢進展速度。
中華醫(yī)學(xué)會編寫的《臨床診療指南》,在第48章——慢性腎衰竭一章明確指出:
慢性腎衰竭的治療原則是延緩或逆轉(zhuǎn),第一條就是堅持病因治療:
總之,腎友們要清醒地認識到:腎衰竭通常都屬于腎炎,也需要治療腎炎原發(fā)病(病因),才能真正地使腎臟獲益。
李書
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