“本作品為劉松山醫(yī)師原創(chuàng)，如需轉(zhuǎn)載，請(qǐng)注明出處！”松山醫(yī)案基本情況陳大爺今年71歲，老家四川，現(xiàn)居住于新疆阿拉爾明珠小區(qū)，成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院病歷號(hào):742288，成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院入院時(shí)間：2021-09-17。01發(fā)病過程1個(gè)多月

“本作品為劉松山醫(yī)師原創(chuàng)，如需轉(zhuǎn)載，請(qǐng)注明出處！”

松山醫(yī)案

基本情況

陳大爺今年71歲，老家四川，現(xiàn)居住于新疆阿拉爾明珠小區(qū)，成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院病歷號(hào): 742288，成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院入院時(shí)間：2021-09-17。

01 發(fā)病過程

1個(gè)多月前(2021年8月初)在感冒后開始發(fā)熱，當(dāng)時(shí)還有畏寒、頭痛、喉嚨痛、干咳等癥狀，很快體溫就高熱達(dá)39℃，而且手腳的關(guān)節(jié)感覺有些僵直不利。

當(dāng)?shù)氐脑\所輸了“頭孢呋辛”這樣的抗生素治療，還吃了些感冒藥，卻沒有什么減輕、癥狀依然存在。

1周之后體溫仍然高燒39℃不退，這與普通的感冒有些不同了，普通的感冒發(fā)燒比較容易控制，出汗以后多數(shù)能夠汗出身熱減退，在中醫(yī)上講，就是感冒屬于“表證”，治療“表證”的道理在于“在表汗之可也”，意思是感冒之類的表證，通過發(fā)汗是可以減輕、消除的。

發(fā)熱半個(gè)月了都一直沒有能夠控制住，于是在2021-08-17，又轉(zhuǎn)到新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)第一師九團(tuán)醫(yī)院住院診治。

當(dāng)時(shí)仍然有明顯的頭身酸痛，就連翻個(gè)身都極困難，需要人的幫助，檢查白細(xì)胞都升到了19.87（正常應(yīng)該低于10），“抗O”這個(gè)指標(biāo)明顯升高，代表上呼吸有鏈球菌感染的可能性，還有非血液科醫(yī)生不太關(guān)注的指標(biāo)“乳酸脫氫酶”的升高。

醫(yī)生給出了如下的幾種疾病的考慮可能：1、肺部感染?2、肺結(jié)核?，但都不確定還需要繼續(xù)搜索其證據(jù)。

因?yàn)榭紤]肺部感染而給予了抗感染藥物“頭孢呋辛”輸液治療，頭身疼痛開始緩解消除，但是39℃的高熱、喉嚨痛卻沒有改觀。其間還因?yàn)榭紤]肺結(jié)核的可能而用了三天的“抗結(jié)核”治療，隨后以依據(jù)不足而放棄。

02 輾轉(zhuǎn)求醫(yī)

體溫仍然是每天最高達(dá)39℃持續(xù)不降，陳大爺又轉(zhuǎn)到另一家新疆的醫(yī)院，于2021-08-26在新疆兵團(tuán)第一師阿拉爾醫(yī)院住院診治，

這次檢查了很多，排除了EB病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、柯薩其B組病毒等各種病毒感染，排除了結(jié)核桿菌、肺炎支原體、肺炎衣原體等引起的感染，但與肺結(jié)核相關(guān)的“PPD試驗(yàn)”有些可疑異常，而要下肺結(jié)核的結(jié)論卻還是依據(jù)不足。

此時(shí)的彩超檢查發(fā)現(xiàn)了左側(cè)頸部長(zhǎng)出一粒0.8公分大小的淋巴結(jié)，而淋巴結(jié)通常小于0.5公分且觸摸不出來。

在醫(yī)院的治療還是以抗細(xì)菌感染為主但體溫就是不降，還是每天波動(dòng)于38℃-39℃，時(shí)間都持續(xù)了一個(gè)月了，于是陳大爺于又轉(zhuǎn)院了，

這次是在2021-09-07到了石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第四附屬醫(yī)院住院，白細(xì)胞還是比較高有17.47（高于10就是升高）、“C反應(yīng)蛋白”比較高為145.5，指向的是不排除有細(xì)菌感染，“血沉”高出正常的90而到了110

表明要考慮風(fēng)濕類疾病或者肺結(jié)核，乳酸脫氫酶仍然很高為321個(gè)單位，真菌檢查正常，繼續(xù)“哌拉西林他唑巴坦”抗感染治療無效，還是持續(xù)高熱。

相關(guān)檢查結(jié)果

于是陳大爺又轉(zhuǎn)院了，于2021-09-13來到烏魯木齊的新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，就診醫(yī)生當(dāng)即建議：這里醫(yī)不了你這病，只有去北京治療。

此時(shí)，患者經(jīng)熟人介紹后把注意力轉(zhuǎn)向了中醫(yī)，特別是讀到了公眾號(hào)“松山醫(yī)話”9月12號(hào)的一篇文章“魔鬼高熱要人命，仙人指路點(diǎn)迷津”就不遠(yuǎn)千里全家人驅(qū)車回到了四川老家，到了成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院。

03 我科治療

入院我科時(shí)，陳大爺有如下癥狀：體溫38.7℃，發(fā)燒前會(huì)覺得有發(fā)冷的感覺，吞咽不利感覺不舒服，高熱反復(fù)不退還是需要解決的首要問題。

我院入院記錄

當(dāng)然需要進(jìn)行對(duì)于發(fā)熱的再一次排查和重新思考，特別是發(fā)熱的原因仍不明朗，自然也解決不了發(fā)熱。

對(duì)于血液科來說，對(duì)于發(fā)熱有更多的認(rèn)識(shí)和分析，于是進(jìn)行了與血液科疾病可能有關(guān)的發(fā)熱性疾病的排查，做了之前沒有做過的血液科的檢查：

檢查骨髓，發(fā)現(xiàn)象“緡錢狀”排列的漿細(xì)胞升高達(dá)4.5%，雖不能診斷下結(jié)論但是表明是可能有隱患；

骨穿結(jié)果

檢查淋巴結(jié)，左側(cè)頸部有2枚大小約0.7-0.9公分大小的腫大淋巴結(jié)。檢查體內(nèi)腹腔時(shí)，發(fā)現(xiàn)腹膜后有不明顯、不典型的淋巴結(jié)稍有增大；

檢查胃鏡時(shí)，發(fā)現(xiàn)胃壁組織稍有增厚；檢查肺部CT時(shí)發(fā)現(xiàn)雙側(cè)胸膜有一點(diǎn)積液的胸水而以左側(cè)較多一點(diǎn)，縱隔淋巴結(jié)有很微小的腫大但沒有意義；同時(shí)發(fā)現(xiàn)少量心包積液。

其它檢查結(jié)果有：心包少量積液，腫瘤瓢標(biāo)志物鐵蛋白>2000，其余如PPD檢查、EB病毒等檢查均正常的。

入院后從9月17號(hào)到9月22號(hào)給予之前進(jìn)行過的抗感染治療，但是以頭孢哌酮他唑巴坦鈉為主藥但數(shù)天后無效；

22號(hào)醫(yī)生考慮不能完全排除肺結(jié)核而用了對(duì)肺結(jié)核治療可能有效的藥物”莫西沙星“，均繼續(xù)高熱達(dá)最高的39.1℃。

04 松山醫(yī)生查房指示

目前仍然發(fā)燒，下級(jí)醫(yī)生請(qǐng)主任醫(yī)師查房并提出診療指導(dǎo)意見。

根據(jù)病史給出以下病情的概括分析和思考方向，特別是要考慮分析之前未曾考慮與未經(jīng)針對(duì)性治療的方面。對(duì)于發(fā)熱，通常考慮的方向?yàn)楦鞣N感染性發(fā)熱、腫瘤性發(fā)熱、免疫性發(fā)熱、少見的發(fā)熱幾個(gè)方面：

01

感染性發(fā)熱要搜索細(xì)菌性發(fā)熱：包括革蘭氏陰性菌、革蘭氏陽性菌、耐藥菌、結(jié)核桿菌、支原體或者衣原體等引起的發(fā)熱。

總之，原因眾多很難分清必須找到原因，前期長(zhǎng)達(dá)一個(gè)月的持續(xù)高熱用了不少的抗菌藥但沒有效果，在白細(xì)胞并不十分缺乏的情況下，抗細(xì)菌治療的用藥力量已經(jīng)相當(dāng)充分。

如果要考慮細(xì)菌引起的感染性高熱，需要從尚未用過的藥物和尚未考慮到的細(xì)菌入手，通常有以下方面的選擇：

其一，比之前用過的抗菌藥更強(qiáng)的抗細(xì)菌用藥如碳青霉烯類藥物（美羅培南、泰能為代表），能夠治療一些少見的、難治的革蘭氏陰性細(xì)菌感染；

其二，少見的革蘭氏陽性細(xì)菌引起的感染性高熱，通常有皮膚感染、咽喉部的感染但最好需要證據(jù)；

其三，結(jié)核桿菌的感染，需要抗結(jié)核治療，時(shí)間是三個(gè)月或者半年以上；其它少見的、耐藥的感染、真菌的感染。

這上面第一的概率大，第二種了有可能因?yàn)檠屎硖弁闯３２慌懦锾m氏陽性細(xì)菌感染。而且患者在高熱時(shí)一直有畏寒怕冷的感染，這些是與細(xì)菌感染有密切關(guān)聯(lián)的特征。只是結(jié)核病感染的可能性要小很多，因?yàn)楸仨毰懦顺Ｒ姷膹?fù)雜感染性高熱后才能考慮少見的結(jié)核桿菌、其它耐藥菌、真菌感染。

02

腫瘤性疾病引起的持續(xù)發(fā)熱：包括實(shí)體腫瘤、淋巴腫瘤、血液腫瘤幾個(gè)方面，

實(shí)體腫瘤通常必須找到生長(zhǎng)于體內(nèi)的不同程度的腫瘤包塊，并且經(jīng)過病理報(bào)告的確診之后，才能給予診斷、治療，不處理腫瘤那里能夠退燒，目前各種彩超、CT等影像檢查沒有發(fā)現(xiàn)任何包塊的痕跡也就暫時(shí)不考慮實(shí)體腫瘤、不考慮淋巴腫瘤；

由于骨髓檢查能夠輕而易舉地發(fā)現(xiàn)白血病腫瘤，所以正常的骨髓顯然排除了急性白血病，這是雖然沒有退燒但是卻能夠排除一些重大疾病。

但是該病人有兩個(gè)方面的問題不是普通科室能夠發(fā)現(xiàn)的：

其一，骨髓中發(fā)現(xiàn)漿細(xì)胞數(shù)量略有異常、比正常的數(shù)據(jù)高達(dá)到了4.5%，骨髓漿細(xì)胞呈“緡錢狀”排列，這是與骨髓瘤、漿細(xì)胞疾病有關(guān)聯(lián)的疾病，也是屬于血液病的一類，但是有可能是疾病的初期、疾病的不典型表現(xiàn)而不能進(jìn)行相應(yīng)的診斷，因?yàn)榕R床上疾病早期也有數(shù)據(jù)檢查不出來的情況發(fā)生，但是等到能夠檢查出來卻為時(shí)已晚的情況不少；

其二，頸中、腹腔內(nèi)都有比較小的淋巴結(jié)腫大，而正常人是不會(huì)發(fā)生的，也可能是結(jié)核病，也可能是淋巴瘤的初期不典型、或者發(fā)展較緩慢而淋巴結(jié)腫大的初期就表現(xiàn)不明顯或者淋巴結(jié)長(zhǎng)大得不那么快，也是屬于初期階段查不出來；

其三，單純只有骨髓中的淋巴瘤，這需要有非常有經(jīng)驗(yàn)的病理科醫(yī)生才能發(fā)現(xiàn)，而曾經(jīng)我科就有一位持續(xù)高熱患者有各種醫(yī)院診治、我院呼吸科診治、我科診治半月，最后才在骨髓中反復(fù)檢查而發(fā)現(xiàn)了只有在骨髓中有淋巴瘤的證據(jù)，而且是一位國內(nèi)數(shù)一數(shù)二水平的病理科老師才診斷出來。

因此，上述其一需要再查免疫固定電泳檢查，其二需要等待淋巴結(jié)的長(zhǎng)大，目前沒有特殊檢查，其三需要再進(jìn)行骨髓以及權(quán)威病理科醫(yī)生來解讀報(bào)告。

03

免疫性疾病引起的高熱感染：曾經(jīng)通過強(qiáng)力抗感染之后仍然發(fā)熱而排除了細(xì)菌感染引起的高熱，排除了各種腫瘤的可能性而引起的發(fā)熱，最終定格在免疫性疾病引起的高熱，在用藥有效的同時(shí)等待相關(guān)檢查，最終驗(yàn)證了免疫性疾病引起的發(fā)熱。

常見的免疫性疾病包括各種風(fēng)濕免疫科的疾病，如風(fēng)濕、類風(fēng)濕、紅斑狼瘡等自身免疫性疾病，

這類疾病有一個(gè)共同點(diǎn)是可能而不是肯定會(huì)發(fā)生發(fā)熱，甚至與高熱有關(guān)。

要么是免疫病本身，要么是同時(shí)合并了感染或者腫瘤，因?yàn)榕R床是復(fù)雜的，有時(shí)超出醫(yī)生的想象而有可能兩種、三種疾病同時(shí)或者先后發(fā)生，有時(shí)發(fā)生的可能性是最不可能、反復(fù)搜索證據(jù)而不得的疾病。

本病人檢查發(fā)現(xiàn)有“抗O”的陽性和異常，其它并沒有相應(yīng)的免疫指標(biāo)的異常，只能說是臨床檢驗(yàn)的依據(jù)不足。

我們應(yīng)該重視的是，免疫性疾病的指標(biāo)異常、各種抗體的，常常會(huì)出現(xiàn)陣發(fā)性、反復(fù)性、持續(xù)性的特點(diǎn)，而這些特征是書本上不講的特例，意思是指免疫性異常的指標(biāo)可在在某階段正常或者程度很輕，也可以在某個(gè)階段突然加重或者持續(xù)加重。

原因是多方面的，可能與疾病誘發(fā)有關(guān)、身體狀態(tài)有關(guān)、體質(zhì)較差有關(guān)，就導(dǎo)致了種種的不確定性。

所以，即使免疫指標(biāo)、抗體指標(biāo)正常，也不能完全排除免疫性疾病的發(fā)生或者隱性發(fā)生。

陳大爺必須在排除上述感染性高熱、腫瘤性高熱后才能考慮，目前第三大類發(fā)熱的可能性相對(duì)較小。

小結(jié)

陳大爺必須在排除上述感染性高熱、腫瘤性高熱后才能考慮，目前第三大類發(fā)熱的可能性相對(duì)較小。

05 處理應(yīng)對(duì)

按照上述分析，如果不能確診那一類發(fā)熱，因?yàn)槎紱]有找到任何證據(jù)才導(dǎo)致高熱如此難以控制，但是臨床解決疑難問題的方法除了找依據(jù)、找病因之外，還可以用反證法，即是排除法。于是仍然從常見病的診斷與排除入手，方法如下：

1、給予碳青霉烯類抗細(xì)菌藥48-72小時(shí)，把革蘭氏陰性細(xì)菌的可能性徹底打掉，如果不能解決則考慮因?yàn)橛醒屎硗炊懈锾m氏陽性細(xì)菌的可能性，可以考慮對(duì)于陽性菌有絕對(duì)治療效果的萬古霉素。

2、同時(shí)進(jìn)行免疫固定電泳的排查，因?yàn)檫@部分是非血液科醫(yī)生難以考慮到的，而且上述我們提到了乳酸脫氫酶的升高是部分血液病的共同表現(xiàn)但不是特征性表現(xiàn)，我們部分血液病就是因?yàn)槿樗崦摎涿父叨掷m(xù)懷疑血液病而最終得到了確診。

3、同時(shí)進(jìn)行骨髓的再次復(fù)查，以排除單純?cè)诠撬柚杏辛馨土龅目赡苄裕驗(yàn)閺某掷m(xù)高熱、有少許較小的淋巴結(jié)腫大的表現(xiàn)來看，不能排除淋巴瘤（因?yàn)橹挥休^大的淋巴結(jié)腫大才能予以診斷，目前陳大爺?shù)牧馨徒Y(jié)腫大尚不明確）。淋巴瘤也是一種血液腫瘤，與上述第二條有“乳酸 脫氫酶”相一致的是，淋巴瘤也可以見到該項(xiàng)指標(biāo)的升高。

4、每次發(fā)熱時(shí)醫(yī)生到病床旁仔細(xì)觀察高熱的特點(diǎn)，有無與細(xì)菌感染有關(guān)的怕冷、畏寒的持續(xù)存在，以及精神不好如“霜打的茄子”般萎靡狀態(tài)，特別是體溫最高時(shí)有沒有這些表現(xiàn)，是判斷細(xì)菌感染的重要特征，而沒有這些特征就可以考慮非細(xì)菌性高熱比如真菌性高熱，則診治的思路又有不同。

5、由于激素是免疫性高熱的有力武器，但是對(duì)于淋巴腫瘤的發(fā)熱也有作用但是會(huì)掩蓋、影響淋巴腫瘤的診斷，所以不能輕易應(yīng)用激素，而必須在所有的該取的標(biāo)本如骨髓、淋巴結(jié)已經(jīng)取了之后，才能夠考慮激素的應(yīng)用。目前在細(xì)菌抗感染治療很強(qiáng)、腫瘤仍然找不到依據(jù)的前提下，可以使用大劑量的激素沖擊治療，一方面可能對(duì)免疫性疾病有效，一方面對(duì)難以找到證據(jù)的淋巴腫瘤有效。沒有找到依據(jù)而通過激素治療有效的臨床問題，往往有復(fù)發(fā)的可能性，那就只有待今后臨床表現(xiàn)明顯、證據(jù)充分時(shí)再行檢查與診治。

6、2021年9月25日最新檢查結(jié)果回報(bào)，總結(jié)分析如下：

1、肝功能開始出現(xiàn)異常，轉(zhuǎn)氨酶出現(xiàn)明顯的升高：兩氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶118個(gè)單位，門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶188個(gè)單位；

2、乳酸脫氫酶：403個(gè)單位，較前、較入院時(shí)繼續(xù)升高；

3、入院時(shí)查得鐵蛋白為>2000個(gè)單位，因?yàn)槎坎粶?zhǔn)確，9月25日急查鐵蛋白值，竟然異常升高到8542個(gè)單位（正常范圍通常是500個(gè)單位以內(nèi)）。

分析可能性：

其一，這是明顯的腫瘤指向的特征，上述指標(biāo)的異常指向的是稱之為“噬血細(xì)胞綜合征”的病名，主要特征就 持續(xù)高熱、血細(xì)胞減少、肝功能持續(xù)異常、鐵蛋白異常飚升等等；

其二，后續(xù)可能血細(xì)胞會(huì)下降，目前仍然是白細(xì)胞總數(shù)升高、中性粒細(xì)胞升高這是感染的確切證據(jù)，目前美羅培南+萬古霉素（9月25號(hào)中午啟用）的組合是正確的；

其三，首先考慮由淋巴瘤、腫瘤性疾病引起，如果沒有發(fā)現(xiàn)體內(nèi)有明顯的包塊，則首先考慮并需要排除淋巴瘤且應(yīng)作為第一診斷考慮，積極搜索證據(jù)，需要重新進(jìn)行骨髓的病理活檢，需要高水平、高級(jí)別病理科醫(yī)生會(huì)診；

其四，沒有重新的證據(jù)搜索結(jié)果出來前，決不能和激素退高熱，因?yàn)榭赡苎谏w淋巴瘤的證據(jù)。