阿戈美拉汀片價(jià)格（長文詳解）

醫(yī)脈通導(dǎo)讀必須指出，對于選擇抗抑郁藥而言，一些很有潛力的精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)手段，如遺傳學(xué)、神經(jīng)影像學(xué)、行為及認(rèn)知標(biāo)志物等，現(xiàn)階段臨床應(yīng)用價(jià)值仍相當(dāng)有限。相比而言，本文作者更建議首先基于抑郁亞型及癥狀群選擇抗抑郁藥；若效果不佳，再基于癥狀嚴(yán)重度選藥。針

醫(yī)脈通導(dǎo)讀

必須指出，對于選擇抗抑郁藥而言，一些很有潛力的精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)手段，如遺傳學(xué)、神經(jīng)影像學(xué)、行為及認(rèn)知標(biāo)志物等，現(xiàn)階段臨床應(yīng)用價(jià)值仍相當(dāng)有限。

相比而言，本文作者更建議首先基于抑郁亞型及癥狀群選擇抗抑郁藥；若效果不佳，再基于癥狀嚴(yán)重度選藥。針對同一類抗抑郁藥，可根據(jù)患者的人格類型、患者個(gè)人喜好、軀體/精神科共病及副作用具體加以選擇。

抗抑郁藥（AD）的選擇同時(shí)受到醫(yī)生個(gè)人、患者、疾病特征、藥物自身等一系列因素的影響。事實(shí)上在此之前，針對一名具體患者首先需要考慮的問題是，藥物治療是否優(yōu)于非藥物治療：

▲ 對于原發(fā)性的生物因素突出的抑郁亞型，軀體治療的效果往往優(yōu)于非軀體治療。例如，針對精神病性抑郁，電休克治療（ECT）及抗抑郁藥聯(lián)用抗精神病藥的療效較好，而心理治療并非推薦治療手段。再例如，針對憂郁型（melancholic）抑郁，ECT及抗抑郁藥的療效優(yōu)于認(rèn)知行為治療。

▲ 對于非憂郁型抑郁，抗抑郁藥的總體療效有可能不及心理治療，但仍可以為患者帶來一定的獲益，包括緩解共病焦慮；某些關(guān)鍵的素因，如病前適應(yīng)不良的人格因素，應(yīng)被視為心理治療的焦點(diǎn)。

▲ 對于一過性抑郁或類似狀態(tài)，抗抑郁藥不應(yīng)成為初始治療選擇：此類患者的安慰劑效應(yīng)顯著，且自愈比例很高，一些初級的心理干預(yù)已經(jīng)足夠，而用藥可能弊大于利。

另一方面，僅僅根據(jù)抑郁癥狀嚴(yán)重度選擇治療方案，如針對重度患者使用ECT，針對中度患者使用抗抑郁藥，針對輕度患者使用心理治療，同樣存在過度簡化之嫌。

一項(xiàng)12月23日在線發(fā)表于Acta Psychiatr Scand. 的綜述中，來自澳大利亞的研究者通過回顧相關(guān)文獻(xiàn)資料，對臨床選擇抗抑郁藥時(shí)需要考慮的因素進(jìn)行了詳細(xì)論述。以下為主要內(nèi)容：

一、抗抑郁藥因素

1. 療效/有效性

就抗抑郁藥大類而言，針對老藥（如TCA）及新藥（如SSRI）的總體療效孰優(yōu)孰劣，目前證據(jù)不多且并不一致。有觀點(diǎn)認(rèn)為，根據(jù)早期研究結(jié)果所得出的「老藥療效優(yōu)于新藥」的結(jié)論值得商榷，可能與近年來安慰劑效應(yīng)的增強(qiáng)有關(guān)。

然而，具體到憂郁型抑郁，證據(jù)則相對明朗：TCA優(yōu)于SSRI，SNRI也略優(yōu)于SSRI。

就具體抗抑郁藥而言，2018年的一項(xiàng)大型網(wǎng)絡(luò)meta分析顯示，相比于安慰劑，阿米替林治療有效的OR值最高（2.13），瑞波西汀最低（1.37）；不同抗抑郁藥相比時(shí)的OR值為1.15-1.55。頭對頭比較中，阿戈美拉汀、阿米替林、艾司西酞普蘭、米氮平、帕羅西汀、文拉法辛及伏硫西汀較其他抗抑郁藥更有效（1.19-1.96），而氟西汀、氟伏沙明、瑞波西汀及曲唑酮的療效最弱（0.51-0.84）。

盡管該研究的方法學(xué)較為嚴(yán)謹(jǐn)，但此種定量手段手段仍可能受到抑郁癥異質(zhì)性及入組問題的影響，故僅供臨床參考，而并非金科玉律。

2. 副作用/耐受性/可接受度

有研究者分析了SSRI、SNRI、米氮平、曲唑酮及萘法唑酮的不良事件發(fā)生率，結(jié)果顯示總體發(fā)生率相仿，但具體不良事件上存在差異。SSRI與其他第二代抗抑郁藥的不良反應(yīng)停藥率類似，但度洛西汀及文拉法辛的停藥率分別較SSRIs高67%和40%。總體而言，新藥的副作用可能少于老藥，也可能并不比老藥少，而副作用的類型和模式與老藥存在差異。

同樣是上述網(wǎng)絡(luò)meta分析，相比于安慰劑，阿戈美拉汀的可接受度（全因停藥率）最理想（OR 0.84），而氯米帕明最差（1.3）。頭對頭比較中，阿戈美拉汀、西酞普蘭、艾司西酞普蘭、氟西汀、舍曲林及伏硫西汀的可接受度高于其他抗抑郁藥（0.43-0.77），而阿米替林、氯米帕明、度洛西汀、氟伏沙明、瑞波西汀、曲唑酮及文拉法辛的停藥率最高（1.30-2.32）。同樣，上述結(jié)果僅供臨床參考。

3. 藥代/藥效動(dòng)力學(xué)

傳統(tǒng)抗抑郁藥的分類多基于其化學(xué)結(jié)構(gòu)（如「三環(huán)類」），而新型抗抑郁藥的分類主要基于其作用機(jī)制（MOA）。不同藥物針對具體神經(jīng)遞質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)體和/或受體的效應(yīng)也存在差異。例如，西酞普蘭對5-HT再攝取的抑制作用強(qiáng)于NE，而去甲替林相反。然而，這種機(jī)制上的差異尚不能客觀準(zhǔn)確地外推至臨床，不宜過度演繹。

起效速度對于選擇抗抑郁藥具有重要意義。若抑郁存在某些危險(xiǎn)特征，如自殺傾向，某些抗抑郁藥（如米氮平）的起效速度快于SSRI，或可優(yōu)先考慮。一些機(jī)制不同的新型藥物（如氯胺酮）可在數(shù)小時(shí)內(nèi)起效。

4. 藥物相互作用

選擇抗抑郁藥時(shí)，聯(lián)用藥物及潛在藥物相互作用需要考慮。例如，若患者同時(shí)使用鈣通道阻滯劑，聯(lián)用TCA前則應(yīng)考慮到QTc間期延長的風(fēng)險(xiǎn)。使用所有抑制5-HT再攝取的抗抑郁藥均可升高出血風(fēng)險(xiǎn)，尤其是聯(lián)用阿司匹林及非甾體抗炎藥時(shí)。一些SSRI可抑制CYP2D6，進(jìn)而升高某些藥物的血藥濃度。作用機(jī)制類似的藥物可能產(chǎn)生協(xié)同效應(yīng)，如TCA的抗組胺能效應(yīng)可強(qiáng)化酒精的鎮(zhèn)靜效應(yīng)，升高呼吸停止的風(fēng)險(xiǎn)。

5. 治療費(fèi)用及藥品質(zhì)量

選擇抗抑郁藥時(shí)應(yīng)考慮到治療費(fèi)用問題。盡管某些仿制藥可能存在質(zhì)控方面的問題，但仿制藥總體上具有價(jià)格優(yōu)勢。

6. 證據(jù)強(qiáng)度

抗抑郁藥的證據(jù)強(qiáng)度同樣具有參考價(jià)值。有研究者定量分析了16種第二代抗抑郁藥的證據(jù)強(qiáng)度，絕大部分藥物均具有很強(qiáng)的療效證據(jù)，但程度上存在差異：匯總后效應(yīng)量最高的是文拉法辛，其次為帕羅西汀；效應(yīng)量最低的是安非他酮和維拉唑酮。

二、疾病因素

1. 嚴(yán)重度

對于中重度抑郁，三/四環(huán)類抗抑郁藥的治療有效率為50%-75%，安慰劑為25%-33%。對于相對較輕的抑郁，抗抑郁藥與安慰劑的療效差異較小。很多抑郁癥方面的meta分析顯示，之所以出現(xiàn)上述現(xiàn)象，原因可能在于非常嚴(yán)重的抑郁患者對安慰劑的反應(yīng)更差，而并非在于藥物對這些患者療效更好。然而，抑郁越嚴(yán)重，存在憂郁特征的可能性也越大。

針對較重的抑郁，指南的意見較為一致：應(yīng)優(yōu)先選擇藥物治療或ECT，而非心理治療。然而，在嚴(yán)重度較輕的一端，指南的意見并不一致，包括建議用藥，建議「觀察性等待」，以及建議將心理治療作為一線治療手段。

對于輕中度抑郁，大部分抗抑郁藥的療效似乎相當(dāng)。抑郁更重時(shí)，抗抑郁藥的差異逐漸顯現(xiàn)出來，艾司西酞普蘭的臨床治愈率高于氟西汀、舍曲林、帕羅西汀及西酞普蘭。有報(bào)道稱，針對住院抑郁患者（其中很多人存在憂郁特征），氯米帕明的療效優(yōu)于西酞普蘭、帕羅西汀及嗎氯貝胺。總體而言，抑郁越嚴(yán)重，越適合使用抗抑郁藥，一些證據(jù)顯示作用機(jī)制更「廣譜」的藥物療效更佳。

2. 抑郁亞型

（1）憂郁型抑郁：相比于其他抑郁亞型，憂郁型抑郁具有更明確的軀體表現(xiàn)（如精神運(yùn)動(dòng)性紊亂）及較強(qiáng)的生物學(xué)基礎(chǔ)。針對這一亞型，抗抑郁藥的療效優(yōu)于心理治療（如認(rèn)知行為治療）。大量研究顯示，TCA針對這一患者群體的療效優(yōu)于SSRI，治療有效率分別為57%和18%。對于存在憂郁特征的住院抑郁患者，兩項(xiàng)研究均顯示文拉法辛的療效優(yōu)于氟西汀；另有研究顯示，TCA療效優(yōu)于MAOI。

一種觀點(diǎn)是，作用機(jī)制更廣的抗抑郁藥可作用于NE及DA系統(tǒng)，而這兩個(gè)系統(tǒng)與憂郁型抑郁患者的精神運(yùn)動(dòng)性紊亂相關(guān)，進(jìn)而療效更好。

（2）伴精神病性癥狀的抑郁：有研究者對各類藥物的療效進(jìn)行了定量分析，發(fā)現(xiàn)抗精神病藥單藥治療針對「妄想性」抑郁的有效率為19%，抗抑郁藥單藥治療的有效率為41%，兩者聯(lián)用時(shí)有效率為78%。兩項(xiàng)Cochrane薈萃分析均顯示，抗抑郁藥聯(lián)用抗精神病藥針對精神病性抑郁的療效優(yōu)于單用其中一種，且TCA的療效優(yōu)于新型抗抑郁藥。

（3）非典型抑郁：非典型抑郁的特征通常包括睡眠過多、食欲亢進(jìn)、心境反應(yīng)性、灌鉛樣麻痹等。針對此類患者，單胺氧化酶抑制劑（MAOI）長期被視為有效的治療手段；有meta分析顯示，此類藥物針對非典型抑郁的療效優(yōu)于TCA，但也有研究發(fā)現(xiàn)MAOI相比于SSRI的優(yōu)勢可忽略不計(jì)。認(rèn)知行為治療的效果與MAOI類藥物苯乙肼相當(dāng)。針對SSRI與TCA的相對療效，現(xiàn)有證據(jù)并不一致。

鑒于心理治療與抗抑郁藥療效相當(dāng)，抗抑郁藥可以作為二線選擇，在心理治療失敗后使用；SSRIs的療效可能與MAOI相差不大，且耐受性及安全性更好。

（4）焦慮性抑郁：通常指高特質(zhì)焦慮個(gè)體在非憂郁型背景下的抑郁，與帶有激越特征的憂郁型抑郁存在差異。針對焦慮性抑郁，現(xiàn)有證據(jù)并不確切，很多研究得到了陰性結(jié)果，如舍曲林與丙米嗪無顯著差異，艾司西酞普蘭與去甲替林的有效率同樣相當(dāng)。然而，一項(xiàng)納入了10項(xiàng)研究的匯總分析顯示，SSRI針對焦慮性抑郁的療效優(yōu)于安非他酮。

3. 神經(jīng)遞質(zhì)

現(xiàn)有抗抑郁藥的一個(gè)共同點(diǎn)在于均可作用于單胺能系統(tǒng)，但具體存在差異。從理論角度出發(fā)，遞質(zhì)系統(tǒng)與某些抑郁亞型有關(guān)，進(jìn)而有助于指導(dǎo)抗抑郁藥的選擇。

例如，針對非憂郁型抑郁，SSRI可有效改善心境癥狀；針對憂郁型抑郁，作用機(jī)制更廣的抗抑郁藥有助于覆蓋更多癥狀；針對伴精神病性癥狀的抑郁，聯(lián)用抗精神病藥有助于改善更高水平的多巴胺能紊亂。盡管上述模型的合理性在某些證據(jù)中得到了部分證明，但仍有待更全面的評估。

4. 癥狀群

有研究者認(rèn)為，與抑郁相關(guān)的主要癥狀群，包括焦慮、疲乏、失眠等，均由一個(gè)或多個(gè)單胺能神經(jīng)通路調(diào)節(jié)：

（1）焦慮、易哭泣及強(qiáng)迫癥狀群：被視為「5-HT能缺陷系統(tǒng)」的一部分。作用于5-HT能系統(tǒng)的SSRI可能優(yōu)于NE能藥物——后者的激活效應(yīng)可能過強(qiáng)。

（2）疲乏癥狀群：由邊緣皮質(zhì)及藍(lán)斑NE通路調(diào)節(jié)。針對存在顯著疲乏癥狀的抑郁患者，可優(yōu)先考慮SNRI（如文拉法辛）或NDRI（如安非他酮），不宜選擇具有鎮(zhèn)靜效果的NaSSA或SARI。

（3）失眠癥狀群：與腦干睡眠中心及5-HT2A受體有關(guān)，阻斷該受體的藥物可優(yōu)先考慮，如NaSSA（如米氮平）或SARI（如曲唑酮），或使用具有鎮(zhèn)靜效應(yīng)的抗抑郁藥（如TCA），不宜使用具有激活效應(yīng)的SNRI或NDRI。

另有研究者基于數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)將抑郁分為三個(gè)癥狀群：睡眠癥狀群（如失眠）、核心情緒癥狀群（如易疲乏、心境低落、快感缺乏）及「非典型」癥狀群。針對不同癥狀群，常用抗抑郁藥的療效存在差異。例如，高劑量度洛西汀治療核心情緒癥狀及非典型癥狀的療效優(yōu)于艾司西酞普蘭。抑郁癥狀群也有助于指導(dǎo)抗抑郁藥的選擇，尤其是當(dāng)患者難以被準(zhǔn)確劃入某種亞型時(shí)。

三、患者因素

1. 年齡

一項(xiàng)meta分析顯示，對于18歲以下個(gè)體，只有氟西汀的療效顯著優(yōu)于安慰劑，而文拉法辛與自殺風(fēng)險(xiǎn)的升高相關(guān)。對于年齡較大的患者，NE能藥物與5-HT能藥物療效孰優(yōu)孰劣，目前尚存爭議；有研究顯示，兩者療效相當(dāng)。TCA相關(guān)抗膽堿能不良事件（如認(rèn)知損害）及SSRI相關(guān)低鈉血癥更多見于老年患者。

2. 性別

大量研究未能發(fā)現(xiàn)男女患者對抗抑郁藥反應(yīng)的差異。有研究顯示，相比于男性，絕經(jīng)前女性對SSRI反應(yīng)更好，可能與雌激素和5-HT的相互作用有關(guān)。此外，女性似乎更容易對MAOIs產(chǎn)生反應(yīng)，而男性更容易對TCA治療產(chǎn)生反應(yīng)，但上述差異在絕經(jīng)后即消失。

3. 圍產(chǎn)期人群

宮內(nèi)暴露于抗抑郁藥可能影響新生兒，如SSRI與新生兒持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓風(fēng)險(xiǎn)的升高相關(guān)。SSRI中，帕羅西汀導(dǎo)致先天性畸形的風(fēng)險(xiǎn)最高。若產(chǎn)前暴露于SSRI或SNRI，新生兒常發(fā)生一過性的停藥綜合征。對于哺乳期女性而言，舍曲林相對較安全，因該藥較少通過乳汁分泌。MAOI與高血壓風(fēng)險(xiǎn)的升高相關(guān)，妊娠期禁用。針對圍產(chǎn)期患者選擇抗抑郁藥時(shí)，建議閱讀相關(guān)文獻(xiàn)，權(quán)衡利弊。

4. 患者個(gè)人喜好

選藥時(shí)，考慮患者個(gè)人喜好非常重要，有助于改善依從性，以及盡早獲得病情的改善。然而在此之前，應(yīng)就藥物特點(diǎn)開展宣教，而非完全基于患者自己的理解。

5. 既往治療依從性

抗抑郁藥（尤其是某些SSRI及SNRI）在停藥或減量時(shí)可發(fā)生停藥綜合征，半衰期較長的藥物（如氟西汀）風(fēng)險(xiǎn)較低。對于經(jīng)常不依從而自行停藥的患者，提前選擇長半衰期的藥物或許對患者有利。

6. 既往治療反應(yīng)

如果患者既往對某種抗抑郁藥產(chǎn)生了反應(yīng)，且耐受性良好，那么再次使用該藥似乎是合理的。然而，這一點(diǎn)仍缺乏前瞻性研究加以確認(rèn)。

7. 人格類型

基于現(xiàn)有證據(jù)，神經(jīng)質(zhì)、人格障礙及氣質(zhì)類型似乎并非SSRI治療的強(qiáng)預(yù)測因素。然而，也有研究顯示，對于存在顯著的情緒失調(diào)，如終日焦慮擔(dān)心，或容易在焦慮基礎(chǔ)上出現(xiàn)易激惹的患者，SSRI可能有用。當(dāng)抑郁患者共病人格障礙時(shí)，TCA的治療轉(zhuǎn)歸并不一致。

8. 過量風(fēng)險(xiǎn)

SSRI過量中毒致死的風(fēng)險(xiǎn)極低，SNRI的風(fēng)險(xiǎn)稍高，TCA和MAOI的風(fēng)險(xiǎn)更高。對于容易發(fā)生自傷的沖動(dòng)患者，最好避免使用TCA和文拉法辛，或限制患者所能獲取的藥物數(shù)量。

9. 遺傳學(xué)

既往研究探討了遺傳學(xué)及表觀遺傳學(xué)對抗抑郁藥治療應(yīng)答的影響。例如，STAR*D研究顯示，包括FKBP5、GRIK4、HTR2A在內(nèi)的單核苷酸多態(tài)性（SNPs）與西酞普蘭治療反應(yīng)有關(guān)。ABCB1基因編碼P-糖蛋白，而后者可限制某些特定抗抑郁藥進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)揮作用，因此該基因也與抗抑郁藥的療效及不良反應(yīng)有關(guān)。研究顯示，就艾司西酞普蘭、舍曲林及文拉法辛（均為P-糖蛋白底物）而言，功能性SNP rs10245483純合子個(gè)體使用艾司西酞普蘭和舍曲林時(shí)的治愈率較高且副作用更少，而最小等位基因純合子個(gè)體使用文拉法辛?xí)r的治愈率更高且副作用更少。

其他此類研究有望在不遠(yuǎn)的將來助力抗抑郁藥的選擇，但目前臨床價(jià)值仍有限。

10. 家族史

若既往有家人對某種抗抑郁藥反應(yīng)良好，考慮到共同的遺傳因素，患者也可考慮使用該藥。然而，與患者個(gè)人抗抑郁藥治療史類似，這一觀點(diǎn)尚停留在理論推演及臨床經(jīng)驗(yàn)的層面，缺乏支持性的研究證據(jù)。

11. 發(fā)育因素

相比于既往未遭受過虐待的個(gè)體，有虐待史的患者對抗抑郁藥物治療的反應(yīng)較差。有研究者發(fā)現(xiàn)，虐待尤其是發(fā)生在7歲之前者可預(yù)測舍曲林、文拉法辛及艾司西酞普蘭8周治療效果不佳，而發(fā)生在4-7歲時(shí)的虐待更具預(yù)測意義：相比于艾司西酞普蘭及文拉法辛，患者使用舍曲林時(shí)的治療轉(zhuǎn)歸尤差。有觀點(diǎn)認(rèn)為，舍曲林對多巴胺能的抑制作用較強(qiáng)，而這一亞組的患者本身即存在多巴胺能紊亂，進(jìn)而造成了上述現(xiàn)象。

另有研究顯示，相比于抗抑郁藥，有童年期創(chuàng)傷史的患者對心理治療反應(yīng)更佳。雖然證據(jù)仍有限，但如果個(gè)體有創(chuàng)傷史，或許即提示病因中的社會(huì)因素較生物因素更突出；此時(shí)抗抑郁藥療效可能有限，而應(yīng)優(yōu)先考慮采用心理治療。

12. 行為及認(rèn)知因素

神經(jīng)心理測試總體表現(xiàn)較差可預(yù)測SSRI治療反應(yīng)不佳，其中工作記憶缺陷的預(yù)測效力最強(qiáng)。有研究者發(fā)現(xiàn)，認(rèn)知功能受損的一組抑郁患者對艾司西酞普蘭的反應(yīng)更差，但對文拉法辛及舍曲林的反應(yīng)不受影響。一項(xiàng)系統(tǒng)綜述顯示，SSRIs、安非他酮、度洛西汀、嗎氯貝胺及噻奈普汀可改善某些認(rèn)知域，包括學(xué)習(xí)、記憶及執(zhí)行功能等，但證據(jù)質(zhì)量較低。另一項(xiàng)meta分析則發(fā)現(xiàn)，伏硫西汀對執(zhí)行控制、處理速度及認(rèn)知控制的改善效應(yīng)最突出，而度洛西汀對延遲回憶的改善效應(yīng)最明顯。

精神運(yùn)動(dòng)性遲緩（憂郁型抑郁的核心表現(xiàn)）是SSRI治療無反應(yīng)的預(yù)測因素。例如，精神運(yùn)動(dòng)性遲緩是氟西汀治療12周后無反應(yīng)的最強(qiáng)預(yù)測因素，而對于使用安非他酮緩釋劑型治療的門診抑郁癥患者而言，治療前精神運(yùn)動(dòng)速度慢可預(yù)測8周后效果更佳。

13. 神經(jīng)生理學(xué)及神經(jīng)影像學(xué)

神經(jīng)生理學(xué)及神經(jīng)影像學(xué)也有望指導(dǎo)抗抑郁藥的選擇。例如，治療前杏仁體對閾下悲傷面容的反應(yīng)性可預(yù)測抑郁患者對文拉法辛緩釋劑型的應(yīng)答。然而與遺傳學(xué)類似，目前臨床應(yīng)用價(jià)值有限。

14. 內(nèi)分泌研究

地塞米松抑制試驗(yàn)（DST）可測定下丘腦-垂體-腎上腺軸功能異常。一項(xiàng)meta分析顯示，相比于無精神病性癥狀的個(gè)體，伴精神病性癥狀抑郁患者的皮質(zhì)醇非抑制（non-suppression）現(xiàn)象更常見（64% vs. 41%）。相比于DST正常的個(gè)體，反應(yīng)異常者對安慰劑的反應(yīng)更差，且對NE能抗抑郁藥的反應(yīng)更佳，而前者對5-HT能抗抑郁藥的反應(yīng)更佳。

15. 軀體共病

SSRIs可能與骨折風(fēng)險(xiǎn)升高相關(guān)，針對骨質(zhì)疏松患者使用此類藥物應(yīng)謹(jǐn)慎。針對肝腎功能不全的患者，可根據(jù)抗抑郁藥的代謝通路加以選擇。肥胖可能影響抗抑郁藥的選擇——相比于安慰劑，肥胖及非肥胖女性均可從SSRI治療中獲益，而肥胖男性使用SSRI和安慰劑的癥狀改善無顯著差異。此外，肥胖的抑郁癥患者使用

文拉法辛緩釋劑型的療效

似乎優(yōu)于艾司西酞普蘭。TCA可升高閉角型青光眼患者的眼內(nèi)壓。

事實(shí)上，很多軀體狀況可預(yù)測患者對SSRI治療反應(yīng)不佳，包括高膽固醇血癥、血管性疾病高危因素、低葉酸血癥、白質(zhì)高信號等。

16. 精神科共病

若抑郁患者共病焦慮障礙，則應(yīng)考慮可同時(shí)改善焦慮的抗抑郁藥。例如，針對強(qiáng)迫癥，可考慮使用SSRI或氯米帕明。共病神經(jīng)性貪食可考慮SSRI，而共病神經(jīng)性厭食可使用增重效應(yīng)較強(qiáng)的抗抑郁藥。發(fā)生于抑郁背景下的物質(zhì)使用障礙可能影響抗抑郁藥的選擇；例如，若患者希望戒煙，安非他酮可優(yōu)先考慮——該藥可降低個(gè)體對尼古丁的渴求。

四、治療失敗時(shí)

初始抗抑郁藥治療后，只有大約三分之一的患者可獲得臨床治愈。若患者反應(yīng)不佳，且依從性確認(rèn)良好，可首先考慮增加抗抑郁藥劑量；例如，艾司西酞普蘭（而不包括其他SSRI）、文拉法辛及TCA均呈現(xiàn)量效關(guān)系。臨床中可測定TCA血藥濃度，確定其是否落在治療窗內(nèi)，但不推薦測定第二代抗抑郁藥的血藥濃度，因?yàn)榇祟愃幬锏难帩舛扰c臨床反應(yīng)的關(guān)聯(lián)度較差。

藥物代謝的個(gè)體差異可部分解釋抗抑郁藥療效的差異。細(xì)胞色素P450酶系（如CYP2D6、CYP2C19）活性的差異很大，從慢代謝到超快代謝，后者可能需要更高的抗抑郁藥劑量。患者的種族也可能有影響，例如只有1%-6%的白人及非裔美國人是CYP2C19慢代謝者，而這一比例在亞洲人中為13%-23%。藥物遺傳學(xué)對選擇抗抑郁藥的影響有待大規(guī)模隨機(jī)對照研究的確認(rèn)。

若患者因不能耐受而更換抗抑郁藥，STAR*D研究發(fā)現(xiàn)，由第一種SSRI換用第二種時(shí)，之前的不耐受并不能預(yù)測未來的不耐受。如果因?yàn)槲茨塬@得臨床治愈而換藥，換用同類及另一類抗抑郁藥的療效無顯著差異，但憂郁型抑郁可能是個(gè)例外。就meta分析結(jié)果而言，如果某種SSRI（如帕羅西汀）治療反應(yīng)不佳，換用艾司西酞普蘭可能有幫助。同理，如果換用其他類別的抗抑郁藥，也可以參考上文meta分析中更有效的抗抑郁藥。

文獻(xiàn)索引：Bayes A, Parker G. How to choose an antidepressant medication. Acta Psychiatr Scand. 2018 Dec 23. doi: 10.1111/acps.13001. [Epub ahead of print]