多汗癥手術(shù)多少錢（中國手汗癥微創(chuàng)治療臨床指南）

摘要系統(tǒng)回顧我國20年來有關(guān)手汗癥微創(chuàng)治療臨床與基礎(chǔ)系列研究證據(jù)，針對當(dāng)前手汗癥微創(chuàng)治療的熱點(diǎn)問題和難點(diǎn)問題進(jìn)行深入探討，對手汗癥的定義、臨床表現(xiàn)、診斷標(biāo)準(zhǔn)與分級、手術(shù)適應(yīng)證與禁忌證、手術(shù)方法及并發(fā)癥的處理，尤其是對術(shù)后代償性多汗（comp

摘 要

系統(tǒng)回顧我國 20 年來有關(guān)手汗癥微創(chuàng)治療臨床與基礎(chǔ)系列研究證據(jù)，針對當(dāng)前手汗癥微創(chuàng)治療的熱點(diǎn)問題和難點(diǎn)問題進(jìn)行深入探討，對手汗癥的定義、臨床表現(xiàn)、診斷標(biāo)準(zhǔn)與分級、手術(shù)適應(yīng)證與禁忌證、手術(shù)方法及并發(fā)癥的處理，尤其是對術(shù)后代償性多汗（compensatory hyperhidrosis，CH）等領(lǐng)域形成新的共識。肯定胸腔鏡下胸交感神經(jīng)切斷術(shù)（endoscopic thoracic sympathicotomy，ETS）仍是當(dāng)前治療手汗癥最有效且值得推廣的方法，CH 為最常見的副作用。為了降低 CH 發(fā)生率，減輕患者困擾，提高患者滿意度，指南特別強(qiáng)調(diào)：重視術(shù)前談話和告知、充分與患者溝通、謹(jǐn)慎選擇患者、杜絕手術(shù)適應(yīng)證擴(kuò)大化、優(yōu)化手術(shù)術(shù)式等策略是防治 CH 的關(guān)鍵。詳細(xì)介紹各種降低 CH 發(fā)生率方法的利與弊。為規(guī)避手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，重視圍手術(shù)期的處理，進(jìn)一步提高手術(shù)療效，提供一份權(quán)威性指導(dǎo)性文件。

正 文

原發(fā)性手汗癥（primary palmar hyperhidrosis，PPH）是胸外科的常見病，好發(fā)于年輕人。它不僅嚴(yán)重影響患者的學(xué)習(xí)、生活、工作和社交，甚至還會引發(fā)患者難以克服的心理疾患。近 20 年來，我國胸外科開展胸腔鏡下胸交感神經(jīng)切斷術(shù)（endoscopic thoracic sympathicotomy，ETS）治療手汗癥效果良好。但 ETS 術(shù)后術(shù)后代償性多汗（compensatory hyperhidrosis，CH）發(fā)生率高達(dá) 90% 以上，除手掌外，全身多部位體表出現(xiàn)不明原因的過度出汗，嚴(yán)重者十分后悔手術(shù)，甚至因醫(yī)患溝通不夠，導(dǎo)致醫(yī)患糾紛。如何防治 CH 是當(dāng)今手汗癥治療的難點(diǎn)問題和熱點(diǎn)問題，迫切需要胸外科醫(yī)生努力研究解決。然而，近年有些單位和醫(yī)生不僅對 CH 的防范未引起足夠的重視，反而在手術(shù)適應(yīng)證的選擇盲目擴(kuò)大化的傾向越演越烈，與患者的術(shù)前談話和告知也輕描淡寫，在胸交感神經(jīng)切斷平面的選擇上隨意進(jìn)行，對重度 CH 的患者搪塞和推諉等等。更有甚者還有非胸外科專業(yè)醫(yī)生也開展手汗癥的各種方法的治療。手術(shù)的名稱也五花八門，如CT引導(dǎo)下經(jīng)皮交感神經(jīng)化學(xué)阻滯術(shù)，交感神經(jīng)射頻消融術(shù)和肉毒素阻斷術(shù)等，療效遠(yuǎn)不如ETS療效可靠持久。更有什么“交感神經(jīng)調(diào)節(jié)術(shù)”。針對上述現(xiàn)象，中國醫(yī)師協(xié)會胸外科醫(yī)師分會手汗癥學(xué)組有必要根據(jù)我國 20 年的臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)并結(jié)合國外最新進(jìn)展，更新 2011 年版中國手汗癥微創(chuàng)治療專家共識，形成中國手汗癥微創(chuàng)治療 2021 年版指南，使 ETS 在臨床中更加合理、更加規(guī)范地推廣和應(yīng)用，朝著正確方向順利發(fā)展。本指南適用于全國各級醫(yī)院胸外科醫(yī)生和醫(yī)學(xué)生作為參考依據(jù)。

1 定義及分類

PPH 是原發(fā)性多汗癥（primary hyperhidrosis，PH 或 essential hyperhidrosis，EH）的局部表現(xiàn)之一，是指體表外分泌腺過度分泌的功能性疾病，主要由人體交感神經(jīng)系統(tǒng)過度亢奮所致。局部性多汗癥（focal hyperhidrosis，F(xiàn)H）分為原發(fā)性與繼發(fā)性兩種。繼發(fā)性局部多汗癥常由局部炎癥或損傷影響植物神經(jīng)系統(tǒng)所致。原發(fā)性局部多汗癥是交感神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂引起的身體局部出汗過多。手汗癥常伴有腋窩、足底等部位多汗，多汗嚴(yán)重者影響患者的生活質(zhì)量，甚至誘發(fā)心理疾病。

2 流行病學(xué)特點(diǎn)

2004 年美國多汗癥的發(fā)病率為 2.8%[1]，近年上升為 4.8%[2]。但是有關(guān)手汗癥發(fā)病率與流行病學(xué)調(diào)查資料數(shù)據(jù)僅見我國先后兩次報(bào)道，2007 年筆者的團(tuán)隊(duì)首次報(bào)道對福州市 20 所大中學(xué)校 12 803 名大中學(xué)生進(jìn)行調(diào)查結(jié)果顯示，手汗癥的發(fā)病率為 4.59%，其中重度手汗癥的發(fā)病率為 0.12%[3]。第二次報(bào)道是 2015 年中國醫(yī)師協(xié)會胸外科醫(yī)師分會手汗癥專家組的 25 個(gè)委員單位，以分層整群抽樣法完成全國七大區(qū)（華東、華北、華南、華中、東北、西北、西南）統(tǒng)計(jì)，共調(diào)查 73 256 人，平均年齡（21.26±0.63）歲。調(diào)查結(jié)果顯示，手汗癥發(fā)病率 2.08%，男性 1.94%，女性 2.29%，沿海 2.81%，內(nèi)地 1.53%，家族史 25.4%[4]。

3 發(fā)病機(jī)制

關(guān)于手汗癥的發(fā)病機(jī)理不清楚，國際上相關(guān)文獻(xiàn)很少。已知患者手掌汗腺結(jié)構(gòu)與數(shù)目均無異常。它是一種復(fù)雜的自主神經(jīng)系統(tǒng)紊亂現(xiàn)象。然而，自主神經(jīng)系統(tǒng)紊亂是如何產(chǎn)生的？究竟是全身性還是局部性？大腦是否參與其中？神經(jīng)體液發(fā)揮何種生理作用？這些依然不清晰。筆者團(tuán)隊(duì)曾通過系列基礎(chǔ)研究[5]發(fā)現(xiàn)：（1）手汗癥患者胸交感神經(jīng)節(jié)有髓神經(jīng)節(jié)前纖維數(shù)目增多和髓鞘明顯增厚；（2）其胸交感神經(jīng)節(jié)中乙酰膽堿受體 α7 亞單位表達(dá)水平均較對照組明顯增高，這兩種結(jié)構(gòu)與功能的改變可能是導(dǎo)致手汗癥患者胸交感神經(jīng)節(jié)興奮性增強(qiáng)的原因之一；（3）通過單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像（SPECT）腦血流顯影顯示患者術(shù)后腦基底節(jié)血流灌注較術(shù)前明顯下降，這種現(xiàn)象可能與術(shù)后其效應(yīng)器汗腺的分泌急劇下降并反饋至基底節(jié)等中樞有關(guān)，引起中樞活動下降[6]。也有學(xué)者認(rèn)為多汗癥不僅與交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性有關(guān)，還與副交感神經(jīng)興奮性相關(guān)聯(lián)[7]。上述僅為 PPH 發(fā)病機(jī)制的初步探索和推測，還應(yīng)深入研究。

4 遺傳學(xué)特征

許多證據(jù)表明手汗癥可能是一種遺傳疾病，具有常染色體顯性遺傳、不完全外顯和變異表型，福建醫(yī)科大學(xué)手汗癥研究室科研團(tuán)隊(duì)，成功建設(shè)我國首個(gè) PPH 遺傳資源庫，已完成收集和整理 40 個(gè)手汗癥家系、425 份散發(fā)病例的血樣標(biāo)本、1 000 例胸交感神經(jīng)組織標(biāo)本及 800 份 PPH 腋窩汗腺標(biāo)本等臨床病例資料。并于 2015 年報(bào)道[8]通過對其中一個(gè) PPH 大家系 PPH-02 進(jìn)行通過全基因組掃描、單倍體型構(gòu)建和連鎖分析，將 PPH 致病基因定位于染色體 2q31.1 上 D2S1776 和 SNP rs10930685 之間最小間隔為 5.94 Mb 的區(qū)域內(nèi)。有關(guān)手汗癥致病基因的研究，目前未見其它的報(bào)道。

5 臨床表現(xiàn)

臨床表現(xiàn)以手掌多汗為主。除少數(shù)單純手掌多汗外，常伴發(fā) 3 種類型：（1）手掌+足底；（2）手掌+腋窩；（3）手掌+足底+腋窩，同時(shí)伴發(fā)面部多汗少見。手掌多汗發(fā)作原因不明，睡眠時(shí)不發(fā)作。每次發(fā)作多汗的時(shí)間，長短不一，程度不一。每日發(fā)作次數(shù)不等，發(fā)作時(shí)常伴掌溫過低。重者可見汗珠流淌，發(fā)作與季節(jié)無關(guān)，在天熱、激動、緊張等情況下可誘發(fā)或加重，嚴(yán)重影響患者的生活、學(xué)習(xí)、工作和社交，產(chǎn)生躲避和焦慮的心態(tài)，甚至引發(fā)心理疾患。

6 臨床診斷和分級[6, 9]

6.1 診斷要點(diǎn)

本指南制定的病史采集見表 1。

6.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

本指南制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)見表 2。

6.3 診斷分級

本指南制定的手汗分級標(biāo)準(zhǔn)見表 3。

7 手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證

7.1 一般手術(shù)適應(yīng)證

（1）15～50 歲是 ETS 的手術(shù)最佳年齡，14 歲以下兒童癥狀尚在變化中，應(yīng)給予一個(gè)觀察期。50 歲以上患者可能因?yàn)樾刂鲃用}硬化、擴(kuò)張、甚至扭曲覆蓋左胸交感神經(jīng)干，操作難度頗大，故應(yīng)慎重考慮。

（2）單純重度手汗癥不伴其它部位（如腋下、足底）多汗者，這類患者手術(shù)效果最佳。

（3）有強(qiáng)烈手術(shù)愿望的中度手汗癥患者。

（4）重度手汗伴多種組合，最常見的有 3 種：① 手掌+足底；② 手掌+足底+腋窩；③ 手掌+腋窩。還有 3 種也比較常見：④ 手掌+頭面；⑤ 手掌+頭面+足底；⑥ 手掌+頭面+腋窩。凡與手掌相關(guān)的上述 6 種組合可以選擇手術(shù)。凡與手掌無關(guān)的不推薦手術(shù)，如單純的腋汗或者足汗。

7.2 相對手術(shù)禁忌證

（1）過度肥胖者的胸頂結(jié)構(gòu)常被超常的脂肪組織覆蓋，術(shù)中很難辨認(rèn)交感神經(jīng)與周圍血管的關(guān)系，勉強(qiáng)尋找和分離可能導(dǎo)致血管破裂出血。（2）血壓穩(wěn)定的高血壓患者。對室上性心動過速經(jīng)內(nèi)科治療降至 100 次/分以下者。完全性右束支傳導(dǎo)阻滯的心率>70 次/分者。（3）一般不建議同期施行兩種以上手術(shù)，如 ETS 附加肺大皰或者肺結(jié)節(jié)切除術(shù)。如果因?yàn)榉未蟀挕⒎谓Y(jié)節(jié)或者其它病種入院手術(shù)，可以考慮附加 ETS 手術(shù)。

7.3 絕對手術(shù)禁忌證

（1）智力障礙、精神病、凝血功能異常者；合并有心、肝、肺、腦、腎等重要器官功能障礙者、有近期結(jié)核病、惡性腫瘤、內(nèi)分泌疾病如甲亢或下丘腦中樞疾病史等的患者。（2）自身免疫性血管炎、胸廓出口綜合征、既往患過膿胸或肺結(jié)核導(dǎo)致胸膜致密粘連者。（3）心電圖心率<55 次/分，經(jīng)阿托品實(shí)驗(yàn)陽性的嚴(yán)重心動過緩者。（4）容易發(fā)生重度 CH 的高危患者。① 對主訴過多、神情困惑、情緒多變、多疑多慮、脾氣急躁不能自控，心理不穩(wěn)定的神經(jīng)質(zhì)者。② 手掌多汗除了上述 6 種組合外，還伴有軀干部、腹股溝、大腿和小腿等全身多部位多汗者。③ 對代償性多汗不理解、不接受者。

8 手汗癥的微創(chuàng)外科治療

8.1 手術(shù)治療機(jī)制

調(diào)節(jié)體溫的出汗由下丘腦控制，而情緒出汗是由大腦皮層調(diào)節(jié)。手部汗腺僅受交感神經(jīng)支配，其低位交感神經(jīng)中樞主要位于第 2～6（7）脊髓側(cè)角的交感神經(jīng)節(jié)前神經(jīng)元，其發(fā)出的節(jié)前神經(jīng)纖維出椎間孔后在相應(yīng)節(jié)段以白交通支的形式進(jìn)入交感鏈并聚集上升至星狀神經(jīng)節(jié)和胸 1 神經(jīng)，與節(jié)內(nèi)的節(jié)后神經(jīng)元相突觸并換元，再由后者發(fā)出節(jié)后神經(jīng)纖維隨臂叢而分布支配手部汗腺分泌。ETS 是通過阻斷交感中樞對手部汗腺的支配，達(dá)到治療效果。

8.2 手術(shù)前準(zhǔn)備

常規(guī)檢查包括血常規(guī)、生化全套、凝血全套。胸部 CT 平掃和心電圖檢查。

8.3 手術(shù)方法

（1）手術(shù)操作：選擇氣管插管或非插管全身麻醉。患者半仰臥 30°～45°，上臂外展固定。取腋下側(cè)胸壁第 3 肋間操作孔，囑暫停呼吸后，胸腔鏡進(jìn)胸，沿同一切口置入電凝鉤。于胸頂?shù)?3 或第 4 肋骨小頭附近找到胸交感神經(jīng)干予以電凝灼斷，并于肋骨表面向外延長燒灼 2 cm，防止 Kuntz 束及交通支存在導(dǎo)致復(fù)發(fā)。鼓肺排氣后縫合切口或醫(yī)用膠粘合切口，不必留置胸腔引流管。

必須指出，由于患者高低和胖瘦不一，術(shù)者經(jīng)驗(yàn)各不相同，造成術(shù)中對辨認(rèn) T2 的精準(zhǔn)解剖位置不一致[10]。為了準(zhǔn)確表述術(shù)中切斷位置，美國胸外科醫(yī)師協(xié)會多汗癥專委會建議將手術(shù)記錄統(tǒng)一規(guī)為范 R（肋骨）取代 T（神經(jīng)），如 R3 或 R4 切斷。還將傳統(tǒng)名目繁雜的手術(shù)名稱規(guī)范為：交感神經(jīng)切除術(shù) sympathectomy，交感神經(jīng)切斷術(shù) sympathicotomy 或 sympathotomy[11]。

8.4 術(shù)式與切斷平面

目前 ETS 手術(shù)主要是交感神經(jīng)干切斷術(shù)，切除術(shù)早已廢除，交通支切斷術(shù)效果尚無定論。阻斷交感干的方法可以有電凝灼斷、鈦夾夾閉，本指南推薦簡單有效的電凝灼斷為首選。手術(shù)切斷位置僅僅單根切斷（R3 或 R4），不提倡多根切斷，除重度頭面部多汗和赤面癥外，嚴(yán)禁切斷 R2。本指南推薦的手術(shù)方式見表 4。

8.5 并發(fā)癥及處理

ETS 是胸外科最典型、最便捷、最見效和最美容切口的微創(chuàng)手術(shù)，偶見術(shù)后氣胸、局灶性肺炎和疼痛。罕見的手術(shù)并發(fā)癥有以下 4 種。

（1）術(shù)中出血　術(shù)中出血常見于奇靜脈屬支或肋間血管的損傷，但也有來自 Trocar 進(jìn)胸處的出血。在切斷右側(cè) R4 時(shí)，要注意附近縱橫交錯(cuò)的血管，操作時(shí)一旦出血，切不可慌亂盲目燒灼電凝，應(yīng)立即用內(nèi)鏡鉗鉗夾電凝止血，或夾取小紗布球壓迫止血。也有罕見術(shù)中大出血的個(gè)案，筆者曾經(jīng)遇到 1 例外院緊急電話會診，因?yàn)樽笮鼐o密黏連，術(shù)中不慎傷及胸主動脈引起大出血約 2 000 mL，后由心外科醫(yī)生會診施救。本指南強(qiáng)調(diào)手術(shù)應(yīng)該由高年資主治醫(yī)生以上擔(dān)任主刀，以便施救順利。

（2）心臟驟停　非常罕見，曾有文獻(xiàn)[12-13]報(bào)道術(shù)中出現(xiàn)心臟驟停或術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重心動過緩需起搏器維持的病例。實(shí)施 ETS 時(shí)應(yīng)先做右側(cè)，因?yàn)樽髠?cè)是心臟支配的優(yōu)勢側(cè)，術(shù)中應(yīng)密切監(jiān)測心率變化。

（3）乳糜胸　較為罕見，可能出現(xiàn)于胸交感神經(jīng)切斷時(shí)損傷副胸導(dǎo)管。Gossot 等[14]報(bào)道 2 例。均經(jīng)術(shù)后置胸腔引流管和腸道外營養(yǎng)治愈，最好的預(yù)防方法是術(shù)中仔細(xì)觀察是否有胸導(dǎo)管損傷。

（4）霍納綜合征　表現(xiàn)為眼瞼下垂、眼球內(nèi)陷、瞳孔縮小、傷側(cè)面部無汗，為上胸段交感神經(jīng)手術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，發(fā)生率低于 1%。預(yù)防措施是：① 星狀神經(jīng)節(jié)一般有黃色脂肪墊覆蓋，可作為術(shù)中識別標(biāo)志，注意勿損傷；② 電灼切斷胸交感神經(jīng)時(shí)動作要求快速，避免熱傳導(dǎo)經(jīng)神經(jīng)鏈波及星狀神經(jīng)節(jié)。如果是因?yàn)闊醾鲗?dǎo)所致的霍納綜合征隨著時(shí)間的推移大多數(shù)可以自愈。

8.6 麻醉、切口和術(shù)式的選擇與評價(jià)

8.6.1 麻醉

由于 ETS 手術(shù)相當(dāng)簡捷，手術(shù)僅需數(shù)分鐘便可完成，臨床多選擇單腔氣管插管較為安全，經(jīng)驗(yàn)欠缺的麻醉醫(yī)生應(yīng)用雙腔氣管不太熟練可致氣管損傷等并發(fā)癥，而喉罩和面罩的應(yīng)用需經(jīng)驗(yàn)豐富、應(yīng)變能力強(qiáng)的麻醉醫(yī)生方能操作，如胃液反流誤吸肺內(nèi)可致嚴(yán)重呼吸道并發(fā)癥。不推薦局部麻醉，因?yàn)榛颊咴谇逍褷顟B(tài)下極度恐懼，難以忍受人工氣胸所致的氣喘胸悶，一旦出現(xiàn)術(shù)中出血等意外，對施救不利。

8.6.2 切口

切口的數(shù)目由最初的“三孔”或“二孔”減為近年的“單孔”。筆者[15-16]曾報(bào)道過 “經(jīng)腋窩單孔”和“經(jīng)乳暈單孔”。利用人體皮膚自然皺折和色素沉著掩蓋和隱藏切口，切口不做縫合，選用醫(yī)用膠水粘合。這種切口隱蔽、安全、有效，美容效果極佳。有人曾采用經(jīng)肚臍-膈肌切口路徑施行 ETS，此法需先經(jīng)腹腔二氧化碳充氣鼓腹，燒灼雙側(cè)膈肌打孔到達(dá)胸腔，用胃鏡活檢鉗燒灼神經(jīng)。也有人采用二氧化碳?xì)庑貏ν幌侣窂交蛞粋?cè)胸壁路徑施行雙側(cè)手術(shù)。這 3 種切口路徑距胸交感神經(jīng)“遙遠(yuǎn)”且使手術(shù)變得復(fù)雜和耗時(shí)，存在潛在的風(fēng)險(xiǎn)，本指南不推薦。

8.6.3 R3 和 R4 的選擇

R3、R4 兩種術(shù)式均為手汗癥治療的有效方法[17-20]，區(qū)別是 R3 術(shù)后手掌更干，CH 的發(fā)生率和嚴(yán)重程度較 R4 高。R4 術(shù)后少數(shù)患者手掌略潮濕，但 CH 比 R3 切斷術(shù)輕。至于干燥或潮濕并無明確截然標(biāo)準(zhǔn)，關(guān)鍵還是患者的主觀感覺和耐受程度不一。因此術(shù)前應(yīng)與患者作充分溝通，使之理解或供其選擇更為重要。

8.7 手術(shù)療效

8.7.1 代償性多汗

ETS 治療手汗癥的治愈率幾乎百分之百，而且部分腋汗（70%）和足汗（30%）也減輕或消失，幾乎無嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后當(dāng)天或次日便可出院，且住院費(fèi)用少，故 ETS 手術(shù)得到患者的青睞。然而，ETS 唯一不足之處是術(shù)后 CH 發(fā)生率高達(dá) 14%～90%[21-22]。極重度患者（3%～5%）因每日需多次更換內(nèi)衣褲而后悔手術(shù)。因此，醫(yī)生應(yīng)高度重視和謹(jǐn)慎選擇手術(shù)適應(yīng)證。國內(nèi)多中心萬例 ETS 術(shù)后患者隨訪結(jié)果見表 5[23]。

8.7.2 術(shù)后復(fù)發(fā)

多發(fā)生在術(shù)后 1 個(gè)月內(nèi)。其發(fā)生率約在 1% 以下，推測發(fā)生的原因是：（1）術(shù)中交感神經(jīng)未徹底切斷或遺留有側(cè)枝，特別是 Kuntz 神經(jīng)未切斷；（2）殘余神經(jīng)再生；（3）神經(jīng)變異。對于保留 R2 的首次手術(shù)病例出現(xiàn)術(shù)后復(fù)發(fā)，建議再次手術(shù)切斷 R2 治療。

8.7.3 味覺性出汗

味覺性出汗易被誤診為代償性多汗。患者聞到特殊香味或者進(jìn)食辛辣食物時(shí)頭面部出現(xiàn)大量的多汗。發(fā)生率各家報(bào)道不一。推測發(fā)生機(jī)制可能與異常的神經(jīng)再生和傳導(dǎo)通路有關(guān)，也可能是術(shù)后副交感神經(jīng)起支配作用。

9 代償性多汗特殊表現(xiàn)與分級

CH 又稱為轉(zhuǎn)移性多汗（TH），同術(shù)前手汗癥相似，CH 是指突然發(fā)生不明原因的除手掌外的身體某個(gè)或多個(gè)部位大量出汗。高溫環(huán)境、進(jìn)食辛辣食物、精神緊張或活動后可誘發(fā) CH。CH 不是術(shù)后并發(fā)癥，而是術(shù)后副作用（side effects）。

發(fā)生 CH 最常見部位是軀干部及下肢，可以發(fā)生一個(gè)部位或同時(shí)多個(gè)部位，頭面部很少發(fā)生，一般呈對稱性。罕見的會出現(xiàn)會陰部及肛周部多汗。

根據(jù)患者的出汗量、不適癥狀、耐受程度和心理表現(xiàn)分為涂氏 4 級[9, 23]；見表 6。Ⅰ～Ⅱ級隨著時(shí)間的推移，逐漸獲得適應(yīng)和調(diào)整，生理和心理上有自覺好轉(zhuǎn)傾向；Ⅲ～Ⅳ級者夏天動輒大汗淋漓影響日常生活，一天數(shù)次換衣服，害怕或者拒絕社交；極重度患者“喪失社交能力”，這種“致殘性”（cripple）多汗甚至導(dǎo)致患者精神崩潰、錯(cuò)亂或產(chǎn)生自殺傾向。

重度（Ⅲ級）與極重度（Ⅳ級）患者的區(qū)別在于前者可以忍受多汗，不后悔，能有序安排日常生活與社交。極重度（Ⅳ級）患者的主要問題不僅僅是 CH 問題，而是由此引發(fā)的困惑或錯(cuò)亂等精神問題，可能需要精神心理專科醫(yī)生的干預(yù)治療。

極重度患者的影響力非常之大，甚至有人用“生不如死”來形容極端不滿情緒。臨床醫(yī)生應(yīng)引導(dǎo)他們從困擾中走出來，避免其走向極端進(jìn)而發(fā)展為精神問題。

9.1 防治代償性出汗的對策

9.1.1 CH 發(fā)生機(jī)制及預(yù)防

一般認(rèn)為 CH 的發(fā)生機(jī)制是由于交感神經(jīng)切斷后使熱調(diào)節(jié)機(jī)制失衡，交感神經(jīng)系統(tǒng)再次發(fā)生紊亂，也可看做 ETS 術(shù)后汗液重新分布。另外，交感神經(jīng)干從低位到高位不斷有神經(jīng)干加入上行直至星狀神經(jīng)節(jié)，切斷水平越高，手術(shù)去交感的范圍就越大，術(shù)后 CH 就越重[18]。因此，降低交感神經(jīng)切斷水平和減少神經(jīng)干切斷數(shù)目是預(yù)防或降低 CH 的有效方法。

9.1.2 胸交感神經(jīng)夾閉阻斷術(shù)能預(yù)防 CH 嗎？

有學(xué)者認(rèn)為，用夾子阻滯交感神經(jīng)而不是切斷，一旦患者出現(xiàn)嚴(yán)重的不可忍受的重度 CH，即可以手術(shù)去除夾子達(dá)到逆轉(zhuǎn)目的。這已在多中心進(jìn)行過試驗(yàn)研究和臨床評估，但是成功率極低，原因是夾閉術(shù)后交感神經(jīng)出現(xiàn)變性壞死，與神經(jīng)切斷無異。[24]。筆者曾為 5 例手術(shù) 5 年以上的患者施行夾子移除術(shù)，但效果都不理想，故而本指南建議謹(jǐn)慎開展此種方法。

9.1.3 胸交感神經(jīng)交通支切斷術(shù)能預(yù)防 CH 嗎？

Lee 等[25]提出保留神經(jīng)節(jié)及其主干，僅行交通支切斷術(shù)（ramicotomy）來降低 CH 的發(fā)生率，并將 64 例 R2 神經(jīng)干切斷術(shù)和 83 例 R3 交通支切斷術(shù)作對比研究。結(jié)果兩組 CH 發(fā)生率分別為 43.3% 和 15.3%。有趣的是交通支切斷術(shù)使 CH 發(fā)生率降低了，但術(shù)后手汗癥復(fù)發(fā)率卻高達(dá) 30%；還有一些研究報(bào)告復(fù)發(fā)率更高[26]。由于交通支切斷術(shù)療效缺乏大宗病例報(bào)告，故而本指南鼓勵(lì)開展此項(xiàng)研究。

9.1.4 交感神經(jīng)擴(kuò)大切斷術(shù)能防治 CH 嗎？

交感神經(jīng)擴(kuò)大切斷術(shù)是近年治療 CH 的最新進(jìn)展。它與常規(guī)觀念相反，交感神經(jīng)切斷數(shù)目未減反增，擴(kuò)大切斷術(shù)分為完全性（至 R12）和部分切斷術(shù)（至 R8）兩種，既能治療手汗癥又能同時(shí)防止 CH[26]。Han 等[28]報(bào)道將 212 例患者納入研究，常規(guī) 145 例和新方法 67 例，結(jié)果顯示完全交感神經(jīng)擴(kuò)大切斷術(shù)的 CH 程度明顯低于常規(guī)和部分?jǐn)U大交感神經(jīng)切斷術(shù)，且沒有發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥。該項(xiàng)研究結(jié)果令人鼓舞，本指南鼓勵(lì)開展更多前瞻性臨床研究及更長時(shí)間的隨訪，以證明該技術(shù)治療 CH 的安全性和有效性。

9.1.5 CT 定位下射頻消融能預(yù)防 CH 嗎？

完全不可能預(yù)防 CH，更不可能取代 ETS。一些研究報(bào)告指出，射頻消融術(shù)治療手汗癥的有效率僅 59.5%～75%，復(fù)發(fā)率高達(dá) 25%，70% 患者不滿意術(shù)后背痛和胸壁麻木[27-31]。為了避免雙側(cè)氣胸，CT 定位射頻消融需分期分側(cè)進(jìn)行，患者要經(jīng)受反復(fù)輻射照射，不利于康復(fù)。本指南不推薦此方法。

9.1.6 胸交感神經(jīng)重建術(shù)能治愈 CH 嗎？

近年來國外已有學(xué)者進(jìn)行胸交感神經(jīng)重建術(shù)的研究，即采用肋間神經(jīng)或腓腸神經(jīng)進(jìn)行移植搭橋術(shù)，恢復(fù)胸交感神經(jīng)傳導(dǎo)。這在臨床上已取得一定的效果，但仍缺乏大宗的病例報(bào)道。本指南鼓勵(lì)該領(lǐng)域的臨床研究，給嚴(yán)重 CH 患者帶來希望，這是今后工作中的重中之重。

9.1.7 預(yù)防和降低 ETS 術(shù)后 CH 的三大基本要素

（1）手術(shù)適應(yīng)證的選擇慎之又慎　手術(shù)適應(yīng)證應(yīng)選擇有強(qiáng)烈手術(shù)治療愿望的中、重度患者，嚴(yán)禁手術(shù)適應(yīng)證擴(kuò)大化，絕對禁忌證詳見前述。

（2）合理選擇術(shù)式　 我國學(xué)者曾發(fā)表 3 篇重要的隨機(jī)對照研究論文[17-19]，一致認(rèn)為保留 R2，僅作 R3 或 R4 單段切斷能有效降低 CH 發(fā)生率。這 3 篇前瞻性對照研究被國際交感神經(jīng)外科協(xié)會作為制定多汗癥治療專家共識的主要循證醫(yī)學(xué)依據(jù)[11]。

（3）圍手術(shù)期的心理輔導(dǎo)　圍手術(shù)期的心理輔導(dǎo)是預(yù)防和降低 CH 的重要環(huán)節(jié)。術(shù)前談話應(yīng)該由高年資主治醫(yī)師負(fù)責(zé)，談話的重點(diǎn)是提高患者對手術(shù)效果及 CH 的認(rèn)知度，應(yīng)讓其充分理解，一旦術(shù)后發(fā)生 CH 也不至于后悔或產(chǎn)生醫(yī)療糾紛。① ETS 的治療機(jī)制是阻止交感神經(jīng)對手掌汗腺的支配，使之不再出汗。但是身體其它部位如胸背部汗腺必然過渡活躍發(fā)汗，這也是熱調(diào)節(jié)機(jī)制的需要。這就不難理解 CH 的發(fā)生。② 對于術(shù)后重度 CH，目前仍無可靠的治療方法，患者應(yīng)慎重考慮手術(shù)的利和弊，不應(yīng)勉強(qiáng)要求手術(shù)。③ R3 和 R4 切斷后各自優(yōu)缺點(diǎn)，讓患者自行選擇其中之一。

9.1.8 其它幾點(diǎn)說明

（1）腋汗和腳汗：腋汗和腳汗也是多汗癥的一種局部表現(xiàn)。施行 ETS 后確實(shí)有部分患者腋汗和腳汗也消失或減輕，但也有患者未緩解甚至加重。（2）關(guān)于狐臭：是腋窩大汗腺過度發(fā)育產(chǎn)生的一種異常發(fā)臭的體液，盡管 ETS 后可能使汗液減少，但不能根治。（3）頭汗癥：手術(shù)必須切斷 R2 才能有效，但是術(shù)后發(fā)生重度 CH 概率很高。術(shù)者和患者必須慎之又慎。（4）臉紅癥（facial blushing，F(xiàn)B）或社交恐怖癥（social phobia，SP）：臨床主要表現(xiàn)為某種情景下，患者因?yàn)楹π摺⒛懬印⒉话玻霈F(xiàn)臉紅和出汗等現(xiàn)象。國外有人采用 ETS 治療，有效率僅達(dá) 85%，這種情況屬精神心理疾患，應(yīng)以心理治療為主，手術(shù)應(yīng)慎重選擇。

10 思考與展望

ETS 能夠治愈手汗癥，卻給人們留下甚多懸念和思考。已經(jīng)知道手汗癥的發(fā)病機(jī)制主要原因可能是交感神經(jīng)系統(tǒng)過度興奮所致，但是，副交感神經(jīng)又是起何種作用？神經(jīng)體液介質(zhì)是否參與？在發(fā)病率方面，為何我國手汗癥患者南方多于北方？內(nèi)地患者少于沿海？既然 CH 的發(fā)生可能與熱調(diào)節(jié)機(jī)制與汗液重分布有關(guān)，為何有部分患者術(shù)后不發(fā)生 CH？對防治 CH 有沒有更好的方法？更重要的是手汗癥是一種不影響健康的病理狀態(tài)，用手術(shù)干預(yù)是否合理？凡此種種，應(yīng)進(jìn)一步探索和深入研究。

總之，手汗癥嚴(yán)重影響患者的生活、學(xué)習(xí)、求職和社交。在現(xiàn)階段治療手汗癥的最好手段仍然是 ETS，只要精準(zhǔn)選擇患者和防止手術(shù)適應(yīng)征的擴(kuò)大化，深入研究 CH 的防治，ETS 仍是治療手汗癥最值得推廣的安全有效的方法。

中國手汗癥微創(chuàng)治療臨床指南（2021 版）編寫委員會

如需面診請于周一或周五（其他時(shí)間為手術(shù)日，一般在手術(shù)），至河南省胸科醫(yī)院胸外科大樓4樓胸外三科直接找我即可！

也可通過下方鏈接直接進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)咨詢！

（此處已添加醫(yī)療卡片，請到今日頭條客戶端查看）