劉女士3年前出現不明原因關節腫痛,但當時并沒有去醫院診治,逐漸發展為雙手、雙足、雙腕多關節對稱性腫痛,這才去風濕免疫科就醫,被診斷為“類風濕關節炎”。在接受了一段時間的抗風濕治療后,劉女士的關節癥狀得到了緩解,但卻出現了惡心、嘔吐、掉頭發等
劉女士3年前出現不明原因關節腫痛,但當時并沒有去醫院診治,逐漸發展為雙手、雙足、雙腕多關節對稱性腫痛,這才去風濕免疫科就醫,被診斷為“類風濕關節炎”。在接受了一段時間的抗風濕治療后,劉女士的關節癥狀得到了緩解,但卻出現了惡心、嘔吐、掉頭發等不良反應。在查看藥物說明書后,劉女士的丈夫似乎找到了原因,她服用的藥物中有一種叫甲氨蝶呤,說明書上竟然寫著抗腫瘤藥物!

抗腫瘤藥物能用于抗風濕治療?和劉女士有同樣疑惑的患者很多,一方面擔心抗腫瘤藥是否有抗風濕效果,另一方面擔心甲氨蝶呤會不會損害身體。有些聯想豐富的患者,則篤定類風濕和癌癥一樣可怕,不然怎么會用抗癌藥?或者懷疑是不是醫生開錯了藥、亂開藥?本文就告訴大家這些問題的答案!
甲氨蝶呤常用于哪些疾病的治療?
甲氨蝶呤(MTX)又稱為氨甲蝶呤,屬抗葉酸代謝產物,在20世紀40年代,甲氨蝶呤就已經用于兒童白血病的治療,到了50年代又用于銀屑病的治療,之后就主要用于腫瘤的治療。
甲氨蝶呤為何能用于治療腫瘤呢?
甲氨蝶呤是一種葉酸還原酶抑制劑,可以抑制二氫葉酸還原酶,使二氫葉酸不能還原為有生理活性的四氫葉酸,而四氫葉酸則是體內合成嘌呤核苷酸和嘧啶脫氧核苷酸的重要輔酶,從而使DNA的生物合成受到抑制。而惡性腫瘤是細胞不受控制的惡性增殖所致,甲氨蝶呤通過抑制二氫葉酸還原酶而降低四氫葉酸的形成,就可以抑制DNA的生物合成,讓細胞不能進行擴增,從而抑制腫瘤細胞的生長與繁殖。
甲氨蝶呤為何又能用來抗風濕治療?
甲氨蝶呤用于風濕病的治療,是從上個世紀70年代開始的。
風濕病與腫瘤病其實有一個相同點,就是都存在異常的細胞增殖現象。以類風濕關節炎為主的風濕病(還包括系統性紅斑狼瘡、銀屑病關節炎等),淋巴細胞不受控制的增殖是發病的重要原因。對于風濕病,甲氨蝶呤在抑制二氫葉酸還原酶而降低四氫葉酸的形成并阻斷DNA 的合成時,也能有效抑制滑膜細胞及免疫炎性細胞的增殖,這就實現了免疫抑制、抗炎、抗風濕的作用。
所以,甲氨蝶呤用于抗風濕不是醫生用錯了藥,而是甲氨蝶呤真的可以抗風濕!時至今日,甲氨蝶呤在類風濕關節炎及其他風濕病的治療中占有重要地位,具體原因請往下看。
為什么甲氨蝶呤是抗風濕的首選藥?
有些患者對類風濕關節炎認知有誤,認為類風濕關節炎就是關節痛,治療類風濕關節炎就是止痛,只有關節不痛,病情也就沒什么好擔心的了,是這樣嗎?
當然不是。如果僅僅通過非甾體抗炎藥、糖皮質激素乃至某些植物藥制劑來消除關節腫痛,是不夠的,因為目前的研究證明,關節腫痛和關節破壞由不同的信號通路在控制,也就是說,即便關節沒有腫痛,但內部的滑膜炎癥、滑膜增生、軟骨破壞及骨侵蝕等病變還是可能在進行中,這就解釋了,為何有些患者服藥后關節明明不腫不痛,但沒過多久關節畸形還是出現。
針對這種情況,我們還需抗風濕治療!
抗風濕的藥物(DMARDs)主要分為四類,分類及代表藥物如下:
- 傳統合成DMARDs(csDMARDs)——甲氨蝶呤(MTX)、柳氮磺吡啶(SSZ)、來氟米特(LEF)、艾拉莫德(IGU)等。
- 靶向合成DMARDs(tsDMARDs)——JAK抑制劑(托法替布等)等。
- 生物原研DMARDs(boDMARDs)——腫瘤壞死因子-α(TNF-α)抑制劑(依那西普、英夫利昔單抗、阿達木單抗等)、IL-6受體拮抗劑(托珠單抗等)、共刺激信號調節劑阿巴西普等。
- 生物類似藥(bsDMARDs)——益賽普、安佰諾、強克等。
幾種抗風濕藥的特點和區別,趙醫生后面專門寫文章介紹,今天主要看甲氨蝶呤。在眾多抗風濕藥中,要問哪一種使用率最高,答案中一定少不了甲氨蝶呤。甲氨蝶呤是目前國內外治療類風濕關節炎的首選藥物之一!
甲氨蝶呤為何能成為類風濕關節炎患者抗風濕的首選藥?
答案體現在三個方面:
- 第一個方面是療效,甲氨蝶呤有直接的抗炎作用,并具有很強的免疫抑制作用,口服吸收快,治療類風濕關節炎療效確切;
- 第二個方面是安全性,甲氨蝶呤小劑量使用很少引起嚴重的不良反應,長期使用安全性有一定保證;
- 第三個方面是經濟性,甲氨蝶呤的價格十分便宜,長期用藥給患者家庭帶來的經濟負擔相對較小。
甲氨蝶呤的安全性如何?患者該如何正確用藥?
甲氨蝶呤小劑量使用很少引起嚴重的不良反應,這句話里面有兩個隱藏意思:①很少引起不良反應不等于沒有不良反應;②如果不是小劑量,那就可能引起嚴重的不良反應。
先來看甲氨蝶呤有哪些不良反應!甲氨蝶呤的不良反應主要包括:
- 胃腸道反應——小劑量長期使用甲氨蝶呤者,約有50%幾率發生胃腸道不良反應,如食欲不振、惡心、嘔吐、腹瀉等,大多數癥狀較輕且短暫,不需要改變或中斷治療。
- 骨髓抑制——甲氨蝶呤治療類風濕關節炎也可出現骨髓抑制,表現為白細胞和血小板降低,嚴重時可出現全血細胞水平降低。
- 肝毒性——甲氨蝶呤可導致血清轉氨酶升高,丙氨酸氨基轉移酶、堿性磷酸酶、谷氨酰轉肽酶升高,少數患者血清膽紅素升高,損傷肝臟。
- 黏膜潰瘍——如口腔潰瘍,發生率較高,多數比較輕微,但隨血藥濃度的增加反應也會更明顯。
- 其他——甲氨蝶呤還可導致脫發、肺炎、腎損害、皮疹、生殖功能減退、誘發感染等不良反應。
總體而言,小劑量應用甲氨蝶呤造成的不良反應是短暫、輕微的,而且大多在停藥后可以逐漸恢復。重點要注意肝毒性,長期使用甲氨蝶呤,部分患者可出現中度的肝纖維化,對于既往有肝炎病史或酗酒者更容易發生肝損傷,不過肝硬化較少見。
使用甲氨蝶呤的方法一定要正確,主要體現在劑量和禁忌癥上。
甲氨蝶呤在抗腫瘤和抗風濕上劑量差異非常大,相差5~10倍。在治療類風濕關節炎時,甲氨蝶呤主要采用小劑量脈沖式給藥,即每周一次,用藥7.5mg~15mg,可一次口服,也可靜脈注射或肌內注射,重點強調:不是每天服用。也有學者建議,從每周2.5~5mg開始,逐漸加量至每周15mg,最大劑量不能超過30mg!
要注意以下幾個方面的事項:
- 停藥反復——甲氨蝶呤通常用藥4~6周內才起效,在慢作用抗風濕藥中不算慢,但停藥后反復快,一般在停藥2周以內病情又會復發,因此建議在病情控制后應維持使用,目前認為可持續應用5~6年以上。
- 禁忌癥——對嚴重肝腎損傷、酗酒或藥物濫用、已有骨髓抑制、乙肝或丙肝病毒感染活動期的患者,應該盡量避免使用甲氨蝶呤。因為會增加自然流產率和胎兒先天畸形率,孕前或孕中的女性患者應避免使用甲氨蝶呤。
- 不良反應監測——長期服用甲氨蝶呤的患者,要定期監測血常規、肝腎功能等,初始用藥時建議兩周一次,穩定后則逐漸增長為1月、3月一次。如果口腔潰瘍頻繁發生,也要及時就醫,以免出現嚴重的感染。
- 補充葉酸——葉酸(每日5mg)可減低甲氨蝶呤引起的口腔黏膜損害的發生率。
- 療效不佳——在存在甲氨蝶呤禁忌或使用甲氨蝶呤效果不佳時,患者可考慮單用來氟米特或柳氮磺吡啶等其他抗風濕藥。
總結
甲氨蝶呤既是抗腫瘤藥,也是抗風濕藥,患者不要出現“說明書恐慌”。甲氨蝶呤的安全性相對較好,但也不能不防,一方面要注意用藥正確,尤其是劑量方面,另一方面要做好不良反應監測,定期復查,發現異常情況及時就醫。另外,甲氨蝶呤治療類風濕關節炎效果好,但不是萬能的,如果用藥兩個月以上效果還不好,要考慮更換藥物,而且,在抗風濕的同時要堅持好止痛治療、功能鍛煉、飲食治療等聯合治療,才能有效控制病情、遠離畸形!