劉女士3年前出現不明原因關節腫痛，但當時并沒有去醫院診治，逐漸發展為雙手、雙足、雙腕多關節對稱性腫痛，這才去風濕免疫科就醫，被診斷為“類風濕關節炎”。在接受了一段時間的抗風濕治療后，劉女士的關節癥狀得到了緩解，但卻出現了惡心、嘔吐、掉頭發等

劉女士3年前出現不明原因關節腫痛，但當時并沒有去醫院診治，逐漸發展為雙手、雙足、雙腕多關節對稱性腫痛，這才去風濕免疫科就醫，被診斷為“類風濕關節炎”。在接受了一段時間的抗風濕治療后，劉女士的關節癥狀得到了緩解，但卻出現了惡心、嘔吐、掉頭發等不良反應。在查看藥物說明書后，劉女士的丈夫似乎找到了原因，她服用的藥物中有一種叫甲氨蝶呤，說明書上竟然寫著抗腫瘤藥物！

抗腫瘤藥物能用于抗風濕治療？和劉女士有同樣疑惑的患者很多，一方面擔心抗腫瘤藥是否有抗風濕效果，另一方面擔心甲氨蝶呤會不會損害身體。有些聯想豐富的患者，則篤定類風濕和癌癥一樣可怕，不然怎么會用抗癌藥？或者懷疑是不是醫生開錯了藥、亂開藥？本文就告訴大家這些問題的答案！

甲氨蝶呤常用于哪些疾病的治療？

甲氨蝶呤（MTX）又稱為氨甲蝶呤，屬抗葉酸代謝產物，在20世紀40年代，甲氨蝶呤就已經用于兒童白血病的治療，到了50年代又用于銀屑病的治療，之后就主要用于腫瘤的治療。

甲氨蝶呤為何能用于治療腫瘤呢？

甲氨蝶呤是一種葉酸還原酶抑制劑，可以抑制二氫葉酸還原酶，使二氫葉酸不能還原為有生理活性的四氫葉酸，而四氫葉酸則是體內合成嘌呤核苷酸和嘧啶脫氧核苷酸的重要輔酶，從而使DNA的生物合成受到抑制。而惡性腫瘤是細胞不受控制的惡性增殖所致，甲氨蝶呤通過抑制二氫葉酸還原酶而降低四氫葉酸的形成，就可以抑制DNA的生物合成，讓細胞不能進行擴增，從而抑制腫瘤細胞的生長與繁殖。

甲氨蝶呤為何又能用來抗風濕治療？

甲氨蝶呤用于風濕病的治療，是從上個世紀70年代開始的。

風濕病與腫瘤病其實有一個相同點，就是都存在異常的細胞增殖現象。以類風濕關節炎為主的風濕病（還包括系統性紅斑狼瘡、銀屑病關節炎等），淋巴細胞不受控制的增殖是發病的重要原因。對于風濕病，甲氨蝶呤在抑制二氫葉酸還原酶而降低四氫葉酸的形成并阻斷DNA 的合成時，也能有效抑制滑膜細胞及免疫炎性細胞的增殖，這就實現了免疫抑制、抗炎、抗風濕的作用。

所以，甲氨蝶呤用于抗風濕不是醫生用錯了藥，而是甲氨蝶呤真的可以抗風濕！時至今日，甲氨蝶呤在類風濕關節炎及其他風濕病的治療中占有重要地位，具體原因請往下看。

為什么甲氨蝶呤是抗風濕的首選藥？

有些患者對類風濕關節炎認知有誤，認為類風濕關節炎就是關節痛，治療類風濕關節炎就是止痛，只有關節不痛，病情也就沒什么好擔心的了，是這樣嗎？

當然不是。如果僅僅通過非甾體抗炎藥、糖皮質激素乃至某些植物藥制劑來消除關節腫痛，是不夠的，因為目前的研究證明，關節腫痛和關節破壞由不同的信號通路在控制，也就是說，即便關節沒有腫痛，但內部的滑膜炎癥、滑膜增生、軟骨破壞及骨侵蝕等病變還是可能在進行中，這就解釋了，為何有些患者服藥后關節明明不腫不痛，但沒過多久關節畸形還是出現。

針對這種情況，我們還需抗風濕治療！

抗風濕的藥物（DMARDs）主要分為四類，分類及代表藥物如下：

• 傳統合成DMARDs（csDMARDs）——甲氨蝶呤(MTX)、柳氮磺吡啶(SSZ)、來氟米特(LEF)、艾拉莫德(IGU)等。
• 靶向合成DMARDs（tsDMARDs）——JAK抑制劑（托法替布等）等。
• 生物原研DMARDs（boDMARDs）——腫瘤壞死因子-α(TNF-α)抑制劑（依那西普、英夫利昔單抗、阿達木單抗等）、IL-6受體拮抗劑（托珠單抗等）、共刺激信號調節劑阿巴西普等。
• 生物類似藥（bsDMARDs）——益賽普、安佰諾、強克等。

幾種抗風濕藥的特點和區別，趙醫生后面專門寫文章介紹，今天主要看甲氨蝶呤。在眾多抗風濕藥中，要問哪一種使用率最高，答案中一定少不了甲氨蝶呤。甲氨蝶呤是目前國內外治療類風濕關節炎的首選藥物之一！

甲氨蝶呤為何能成為類風濕關節炎患者抗風濕的首選藥？

答案體現在三個方面：

• 第一個方面是療效，甲氨蝶呤有直接的抗炎作用，并具有很強的免疫抑制作用，口服吸收快，治療類風濕關節炎療效確切；
• 第二個方面是安全性，甲氨蝶呤小劑量使用很少引起嚴重的不良反應，長期使用安全性有一定保證；
• 第三個方面是經濟性，甲氨蝶呤的價格十分便宜，長期用藥給患者家庭帶來的經濟負擔相對較小。

甲氨蝶呤的安全性如何？患者該如何正確用藥？

甲氨蝶呤小劑量使用很少引起嚴重的不良反應，這句話里面有兩個隱藏意思：①很少引起不良反應不等于沒有不良反應；②如果不是小劑量，那就可能引起嚴重的不良反應。

先來看甲氨蝶呤有哪些不良反應！甲氨蝶呤的不良反應主要包括：

• 胃腸道反應——小劑量長期使用甲氨蝶呤者，約有50%幾率發生胃腸道不良反應，如食欲不振、惡心、嘔吐、腹瀉等，大多數癥狀較輕且短暫，不需要改變或中斷治療。
• 骨髓抑制——甲氨蝶呤治療類風濕關節炎也可出現骨髓抑制，表現為白細胞和血小板降低，嚴重時可出現全血細胞水平降低。
• 肝毒性——甲氨蝶呤可導致血清轉氨酶升高，丙氨酸氨基轉移酶、堿性磷酸酶、谷氨酰轉肽酶升高，少數患者血清膽紅素升高，損傷肝臟。
• 黏膜潰瘍——如口腔潰瘍，發生率較高，多數比較輕微，但隨血藥濃度的增加反應也會更明顯。
• 其他——甲氨蝶呤還可導致脫發、肺炎、腎損害、皮疹、生殖功能減退、誘發感染等不良反應。

總體而言，小劑量應用甲氨蝶呤造成的不良反應是短暫、輕微的，而且大多在停藥后可以逐漸恢復。重點要注意肝毒性，長期使用甲氨蝶呤，部分患者可出現中度的肝纖維化，對于既往有肝炎病史或酗酒者更容易發生肝損傷，不過肝硬化較少見。

使用甲氨蝶呤的方法一定要正確，主要體現在劑量和禁忌癥上。

甲氨蝶呤在抗腫瘤和抗風濕上劑量差異非常大，相差5~10倍。在治療類風濕關節炎時，甲氨蝶呤主要采用小劑量脈沖式給藥，即每周一次，用藥7.5mg~15mg，可一次口服，也可靜脈注射或肌內注射，重點強調：不是每天服用。也有學者建議，從每周2.5~5mg開始，逐漸加量至每周15mg，最大劑量不能超過30mg！

要注意以下幾個方面的事項：

• 停藥反復——甲氨蝶呤通常用藥4~6周內才起效，在慢作用抗風濕藥中不算慢，但停藥后反復快，一般在停藥2周以內病情又會復發，因此建議在病情控制后應維持使用，目前認為可持續應用5~6年以上。
• 禁忌癥——對嚴重肝腎損傷、酗酒或藥物濫用、已有骨髓抑制、乙肝或丙肝病毒感染活動期的患者，應該盡量避免使用甲氨蝶呤。因為會增加自然流產率和胎兒先天畸形率，孕前或孕中的女性患者應避免使用甲氨蝶呤。
• 不良反應監測——長期服用甲氨蝶呤的患者，要定期監測血常規、肝腎功能等，初始用藥時建議兩周一次，穩定后則逐漸增長為1月、3月一次。如果口腔潰瘍頻繁發生，也要及時就醫，以免出現嚴重的感染。
• 補充葉酸——葉酸（每日5mg）可減低甲氨蝶呤引起的口腔黏膜損害的發生率。
• 療效不佳——在存在甲氨蝶呤禁忌或使用甲氨蝶呤效果不佳時，患者可考慮單用來氟米特或柳氮磺吡啶等其他抗風濕藥。

總結

甲氨蝶呤既是抗腫瘤藥，也是抗風濕藥，患者不要出現“說明書恐慌”。甲氨蝶呤的安全性相對較好，但也不能不防，一方面要注意用藥正確，尤其是劑量方面，另一方面要做好不良反應監測，定期復查，發現異常情況及時就醫。另外，甲氨蝶呤治療類風濕關節炎效果好，但不是萬能的，如果用藥兩個月以上效果還不好，要考慮更換藥物，而且，在抗風濕的同時要堅持好止痛治療、功能鍛煉、飲食治療等聯合治療，才能有效控制病情、遠離畸形！