科技改變生活 · 科技引領未來
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“您的痛風病史長，多關節痛風石破潰，需要會診！”“劉主任，昨天住院的痛風石患者因為不接受治療方案，已經離院。”住院部三病區主任袁醫生告訴我的時候，其實我已經做好心理準備：畢竟他的痛風石有些特殊，而且我也沒有太大的底氣。痛風患者姓楊，今年49
“您的痛風病史長，多關節痛風石破潰，需要會診！”
“劉主任，昨天住院的痛風石患者因為不接受治療方案，已經離院。”住院部三病區主任袁醫生告訴我的時候，其實我已經做好心理準備：畢竟他的痛風石有些特殊，而且我也沒有太大的底氣。
痛風患者姓楊，今年49歲，痛風病史有20余年。楊先生穿著一雙加大碼的特制鞋來到醫院，進診室就診時，他其實并不愿意相信我，至少在我看是如此。詢問病史時也是一副愛理不理的樣子；當我說“這樣嚴重的痛風石只能看可不可以做手術”時，他更是有些懷疑。
楊先生雙足、雙踝多關節痛風石，雙踝痛風石大如鴨蛋，且腳部多處痛風石破潰，他的雙腳穿著特制的鞋
20年前，楊先生典型的右足第一跖趾關節出現紅、腫、熱、痛的情況，在當地醫院檢查后，被診斷為痛風性關節炎。醫生為他開具了口服消炎止痛藥物，服用后疼痛緩解；但他沒有繼續堅持降尿酸治療，導致20年來病情反復發作并逐漸累及左足和雙踝出現劇烈疼痛。
10年前，楊先生的雙膝、雙手、雙腕、雙足、雙肘、雙踝關節都出現了痛風石；楊先生當時并沒有在意，也沒有去醫院檢查。直到5年前，他的雙足和右手持續出現腫脹與疼痛，痛風石也出現破潰，流出白色粉筆灰樣的分泌物，他才再次去醫院進行消炎止痛治療。
痛風石是什么？有些朋友可能不太了解。痛風石是由于血清中尿酸濃度超過溶解度，導致尿酸以尿酸單鈉結晶形態沉積在軟骨、關節腔、滑膜、肌腱等軟組織中形成的。肉眼可見的皮下痛風石常常出現在四肢關節，包括跖趾、指間、掌指、踝、膝、肘、耳廓等關節，一般是關節遠端活動度較高和溫度較低。
如同楊先生一樣，痛風石的表現是關節腫脹、僵硬、畸形以及周圍組織纖維化和變性，嚴重時會如同楊先生一樣出現患處皮膚發亮、菲薄，位于淺表的痛風石表面皮膚可因摩擦或外傷而發生破潰。
楊先生長出痛風石有十年之久，我想問他這段時間有沒有進行過其他治療，但他沒有理會我。我告訴他：“楊先生，您的痛風石病史較長，情況也比較特殊，尤其是破潰的部位愈合度較低；此外從我的臨床經驗來看，如果需要做手術，還是需要進行多學科會診。但是得等您的檢查結果出來，您可以先耽擱一天時間看看。”
抱著試一試的態度，楊先生還是選擇了在住院部等待。我并沒有要他住院，不過對于他手腳上長出的痛風石能不能做手術，我一個人說得不算，需要通過MDT會診中心的專家們一起會診。
“我不接受截肢，不就是痛風石嗎？我手腳還能動！”
“劉醫生，您可不可以告訴我，如果我可以做手術，我是不是就不用降尿酸了？”楊先生問。
不少人像他一樣，以為痛風石手術就是可以讓痛風“治愈”。實際上，對于較小的痛風石采用針刀鏡手術、對于較大的痛風石采用關節鏡手術，這兩種常用的手術取痛風石，都只能夠局部清除尿酸鹽結晶和降低體內尿酸總量，并不能達到根治痛風的目的，也不能降低痛風石的復發率。
“楊先生，您不能只做手術，還需要做長期降尿酸治療的準備。術后很長一段時間，您都需要配合降尿酸藥物治療，將尿酸值維持在達標值以下。”我告訴他，“您現在還要不要等會診，看能不能做手術？”
“既然來了，總不能光手光腳回去的。還是等著吧，能做也是好事。”楊先生回答我。
我填寫了會診單，遞交給醫務科，醫務科安排次日會診。理由是患者需要完善相關的血常規、尿常規、肝腎功能和痛風石手術部位的DR檢查，這是一種必要，哪怕不參與會診的痛風病人也都需要進行相關的檢查。
血生化檢查結果很快就出來了，從指標上看楊先生的異常指標并不多：L-Y-谷氨酰基轉移酶為57.92U/L，尿酸為543.9μmol/L，胱抑素C為1.43mg/L，β-微球蛋白為3.02mg/L，葡萄糖為3.81mmol/L，血沉為19。
從檢驗報告單看，楊先生的尿酸水平居高不下，通常來說痛風石患者的尿酸水平高于540μmol/L的占74%左右；其β-微球蛋白異常，顯示其腎功能出現損傷，但肌酐值不高證明損傷并不嚴重；而L-Y-谷氨酰基轉移酶是判斷肝功能的指標，因為受飲食影響較大，且其它指標正常，所以他的肝功能還算不錯。
就生化指標和相關血壓等指標來看，楊先生的痛風石是符合進行痛風石手術的指征。但是他選擇了放棄做手術并且拒絕接受治療，這是什么原因呢？
當影像科醫生將拍片結果傳給我后，我大吃一驚：“這是要切腳趾啊，還不一定能切！”足部DR片顯示，楊先生的雙腳腳背和踝關節幾乎已經被尿酸鹽結晶覆蓋，也就是說在雙腳的腳背皮下都是痛風石；而嚴重的還包括右腳大拇趾、左腳大拇趾和右腳小趾的趾骨幾乎完全被尿酸鹽結晶侵蝕。
“我從來沒有見過手腳關節痛風石如此嚴重的病人。”影像科醫生給我發來一句話，“他的手部也是慘不忍睹。”我打開另外一張DR片，看見他的手背也如同腳部一樣，已經被沉積的尿酸鹽晶體所“占領”；尤其左手手掌的腕骨間關節、腕中關節等部位骨質也受損嚴重。
外科醫生、內科醫生、風濕免疫科醫生都到了我的診室，痛風患者楊先生坐在我們對面。我感覺得到他還是有點忐忑，但在故作鎮定；而其實我的心情也是惴惴不安，畢竟患者的痛風病情超過我的想象。
當手術室李主任在DR片上比劃了半天后對楊先生說：“從病情看，需要做雙足大拇趾截肢；此外其它關節需要做關節鏡下取痛風石的手術，目前來說針刀鏡取石已經幾乎不可能。”
李主任的話還沒說完，楊先生就有些情緒激動：“什么？截肢！我不接受截肢，我這痛風石長了這么久都沒有問題，截肢了那就是問題！我手腳還能動，不就是痛風石，沒事。”
“您不想做手術，其實我也不敢為您手術！這個手術復雜。”
面對楊先生的拒絕，我依然心平氣和：“楊先生，我先給您說一下手術的方案吧。您先聽著，再給我們說一說您的疑惑。您如果要治痛風尤其是要治痛風石，那么需要做的手術部位包括雙手、雙足、雙肘和雙膝，手術部位比較多。”我匯總了一下會診的結果，接著講述了對楊先生多關節痛風石的手術治療方案：
楊先生聽完我的手術治療方案后，問道：“劉醫生，我想知道是不是痛風石都需要做手術？還是我只是個例？”
我告訴他：“根據痛風石大小，可以選擇手術或是保守治療。但是您的痛風石已經不適合進行保守治療了。”什么時候痛風石適合做手術？什么時候痛風石不適合做手術呢？我在這里也給大家簡單說一說。
我告訴楊先生：“您的情況需要做痛風石手術，首先還是因為降尿酸治療已經太遲；其次是您的痛風石破潰后難以愈合，如果想要盡快愈合，就必須清除痛風石。但是，我需要告訴您，您的手術有風險。”
楊先生差點從椅子上跳起來：“什么？做這么小的手術還有風險？你說說，什么風險？”
為楊先生做痛風石清理手術的風險還真有不少：他的痛風石破潰部位，因為多次且多年破潰，傷口及其周圍腐蝕性的尿酸結晶難以清理干凈，且愈合度較低，如果沒有做好傷口護理，那么容易出現感染；他的雙手和雙足多關節痛風石，且尿酸結晶基本已經彌漫在這些部位，手術畢竟是有創操作，進行痛風石切除和尿酸結晶清理時，難免會損傷到局部軟組織、肌腱、神經和血管，那么容易出現關節功能恢復有限。
楊先生忽然冷靜下來：“算了，你一會說要截肢；一會說手術有風險。我不做手術還不行嗎？都痛了二十年，我也已經習慣了。”
我坦誠地對楊先生說：“您其實一直也不愿意做手術，而我其實也不太敢為您做手術。畢竟您的病情……”我差點要說“病入膏肓”四個字，但是考慮到尊重患者，還是把這四個字吞了回去，“您的病情確實已經進入重度痛風石性關節炎期，痛風石累及關節多，多關節出現異常分泌物和結締組織破壞，感染風險較高，而且痛風石生長迅速。”
聽完我這番話，楊先生沉默不語，但他還是選擇了離開醫院。我其實也感覺到有些遺憾：假如他的痛風石在剛破潰時就到醫院就診；假如他在剛長出痛風石時就選擇進行手術或假規范降尿酸治療，也許事情會是另外一個結局。
王書