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夏東升副主任醫師脊柱外科徐州礦務集團總醫院1.什么叫腰椎間盤突出癥?腰椎間盤突出癥主要包括腰部疼痛，一側下肢或雙下肢麻木、疼痛等一系列臨床癥狀。由于腰椎間盤各部分（髓核、纖維環及軟骨板），尤其是髓核，有不同程度的退行性改變后，在外力因素的作
夏東升副主任醫師
脊柱外科
徐州礦務集團總醫院
1.什么叫腰椎間盤突出癥?
腰椎間盤突出癥主要包括腰部疼痛，一側下肢或雙下肢麻木、疼痛等一系列臨床癥狀。
由于腰椎間盤各部分（髓核、纖維環及軟骨板），尤其是髓核，有不同程度的退行性改變后，在外力因素的作用下，椎間盤的纖維環破裂，髓核組織從破裂之處突出（或脫出）于后方或椎管內，導致相鄰脊神經根遭受刺激或壓迫，從而產生腰部疼痛，一側下肢或雙下肢麻木、疼痛等一系列臨床癥狀。
腰椎間盤突出癥以腰4～5、腰5～骶1發病率最高，約占95%。腰椎間盤的退行性改變是基本因素。髓核的退變主要表現為含水量的降低，并可因失水引起椎節失穩、松動等小范圍的病理改變；纖維環的退變主要表現為堅韌程度的降低。
腰痛是大多數患者最先出現的癥狀，發生率約91%。由于纖維環外層及后縱韌帶受到髓核刺激，經竇椎神經而產生下腰部感應痛，有時可伴有臀部疼痛。一般體征有腰椎側凸 是一種為減輕疼痛的姿勢性代償畸形。視髓核突出的部位與神經根之間的關系不同而表現為脊柱彎向健側或彎向患側。如髓核突出的部位位于脊神經根內側，因脊柱向患側彎曲可使脊神經根的張力減低，所以腰椎彎向患側；反之，如突出物位于脊神經根外側，則腰椎多向健側彎曲。
2.哪些人容易患腰椎間盤突出癥?
(1)在職業上：腰椎間盤突出癥可見于各行各業，體力勞動者和腦力勞動者的發病率無明顯差別。重體力勞動者的發病率比輕體力勞動者高，純腦力勞動者比輕體力、腦體力混合型的勞動者高。
(2)在年齡上：本病一般發生在20-40歲的青壯年，男性比女性要多些，約占整個發病人數的75%左右。
(3)體型上：一般過于肥胖的或過于瘦弱的人易致腰椎間盤突出癥。
(4)在工作環境上：寒冷潮濕的工作、生活環境易導致腰椎間盤出癥。
(5)在遺傳上：家族中有過腰椎間盤突出癥的人，發病率比家族中沒有疾病的人發病率高幾倍。
(6)在發育上：有發育異常的患者，如腰椎骶化、骶椎腰化、骶椎裂、椎弓崩解等，都會影響到腰椎的正常功能，給腰部肌群增加額外的負荷。易誘發腰椎間盤突出癥。
(7)在身體素質上：在臨床實踐中能發現這樣一個規律，患腰椎間盤突出癥的人有的平時身體素質比較好，在這些患者中很少有人同時患有高血壓、冠心病、糖尿病等常見病。
3.腰椎間盤損傷包括哪些類型？
腰椎間盤損傷包括椎間盤脫出、椎間盤突出、椎間盤膨出三種類型。
（ 1 ）椎間盤脫出：指的是保護椎間盤的纖維環和脊椎后縱韌帶受損傷較重，損傷的椎間盤部分或全部掉落到椎管內。其臨床表現主要有：腰部疼痛，臀部及腿部出現放射性疼痛，可表現在一側或雙側。身體常固定一個姿勢，改變體位可引起劇烈疼痛。CT、磁共振影像檢查可見脫落的椎間盤顯影，得出明確診斷。
（ 2 ）腰椎間盤突出：指的是椎間盤、纖維環、后縱韌帶都有輕度損傷，椎間盤壓向后縱韌帶，造成椎間盤和后縱韌帶同時向后方或側后方突出。突出向正后方稱中央型。突出向側后方稱左側或右側椎間盤突出。此癥的臨床表現主要是：腰部疼痛，臀部及下肢的放射痛。CT 、磁共振影像檢查可明確診斷。
（ 3 ）腰椎間盤膨出：指的是椎間盤、纖維環、后縱韌帶無明顯損傷，只是由于腰部肌肉緊張，椎間盤受力較大使后縱韌帶向后膨出。其臨床表現是：腰肌緊張，可有不同程度的腰部酸痛、脹痛。觸診和X線檢查一般都有小關節錯位的指征。
4. 椎間盤脫出與腰椎間盤突出有什么區別？
椎間盤脫出與腰椎間盤突出的主要區別是在于髓核是否還在椎管內。
腰椎間盤突出，其實指的是髓核突出了纖維環，但是還在椎管內，一旦髓核脫到椎管外，就叫椎間盤脫出。
椎間盤脫出的癥狀可能比突出嚴重。癥狀卻不一定嚴重，因為椎間盤脫出的話，如果沒刺激到神經根，脫出也可以沒有癥狀。但是如果椎間盤脫出刺激到神經根，這時病人有癥狀。此時疾病未表現出主要臨床癥狀。所以醫生診斷疾病的時候，既要根據病人的癥狀，還要結合病人的檢查，比如核磁、CT等進行對比，作出診斷。椎間盤脫出，髓核脫出于纖維環和韌帶外，游離到椎管內，基底部和原組織無連接，患者的突出面積較大且癥狀較重，需進行手術治療。腰椎間盤突出指纖維環破裂，僅部分髓核突出至纖維環外，基底部和原組織仍有連接，患者癥狀較輕，多數患者進行保守治療即可，療效較好。腰椎間盤脫出一般是由于患者受急劇外力后，由突出進一步發展所導致。腰間盤突出的患者一般生活上要注意；睡硬板床。睡硬板床可以減少椎間盤承受的壓力 ，保持良好的生活習慣，注意腰間保暖，盡量不要受寒。
5.腰椎間盤突出有哪些臨床表現?
腰椎間盤突出的臨床表現主要包括五大癥狀和五大體征。
1五大癥狀：
（1）腰痛和坐骨神經痛 典型的坐骨神經痛表現為由臀部、大腿后側、小腿外側至跟部或足背的放射痛。據臨床統計，約95％的腰突癥患者有不同程度的腰痛，80％的患者有下肢痛。腰痛不僅是腰椎間盤突出癥最常見的癥狀，也是最早出現的癥狀之一。
（2）下腹部疼痛或大腿前側痛 高位腰椎間盤突出，可刺激神經根和神經根之間的交通支以及竇椎神經引起下腹部痛、腹股溝區以及大腿前側痛。
（3）麻木 本病可單獨表現為肢體麻木，而不出現下肢疼痛。
（4）間歇性跛行
（5）馬尾綜合征 是骨科的急診。患者可出現左右交替的坐骨神經痛和會陰區麻木，有的患者在重體力勞動或牽引及手法復位后，突然出現劇烈腰骶部痛，會陰區麻木，排便無力或不能控制，男性可能有性功能障礙。
2五大體征：
（1）脊柱可能代償性側彎。
（2）病變間隙椎旁有壓痛點、叩擊痛點，可有坐骨神經放射性痛。
（3）腰椎活動受限。
（4）受累神經根所支配的肌肉肌力受影響，相應反射受影響：第3腰椎、第4腰椎椎間盤突出，膝反射受影響；第5腰椎、第1骶椎椎間盤突出，跟腱反射受影響。
（5）感覺減退：第5腰神經根受損，足背前內和小腿外側感覺障礙；第1骶神經根受損，足外側及小趾感覺障礙。
6.腰椎間盤突出的常見病因有哪些?
腰椎間盤突出常見病因有以下幾方面原因：
1.退行性改變
目前認為，其基本病因是腰椎間盤的退行性變。退行性變是一切生物生、長、衰、亡的客觀規律，人體的每一個器官、每一個組織和每一個細胞都不可抗拒地要經歷退行性變這個過程。由于腰椎所承擔的特殊的生理功能，腰椎間盤的退行性變比其他組織器官要早，而且進展相對要快，在20多歲的時候，椎間盤已經悄悄地開始退變了。這是一個長期、復雜的過程。由于椎間盤受體重的壓迫，加上腰部又經常進行屈曲、后伸等活動，易造成椎間盤的擠壓和磨損，尤其是下腰部的椎間盤，從而產生退行性改變。
2.外力作用
在日常生活和工作中，部分人往往存在長期腰部用力不當、過度用力姿勢或體位不正確等情況。例如長期從事彎腰工作的煤礦工人和建筑工人需經常彎腰提舉重物。這些長期反復的外力造成的損傷日積月累地作用于椎間盤，加重了退變的程度。
3.椎間盤自身解剖因素的弱點，包括兩點
（1）椎間盤在成人之后逐漸缺乏血液循環，修復能力也較差，特別是在退變產生后，修復能力更加微弱；
（2）椎間盤后外側的纖維環較為薄弱，而后縱韌帶在第5腰椎、第1骶椎平面時寬度顯著減少，對纖維環的加強作用明顯減弱；
7.腰椎間盤突出癥的患者在什么情況下需要選擇手術治療?
當腰椎間盤突出患者有以下情形時需要手術：
1、非手術治療腰椎間盤突出癥無效或復發，癥狀較重影響工作和生活者；
2、神經損傷癥狀明顯、廣泛，甚至惡化，疑有髓核碎片突出至椎管者；
3、中央型腰椎間盤突出癥有大小便功能障礙的患者；
4、腰椎間盤突出癥合并明顯的腰椎管狹窄癥或腰椎滑脫者。
手術治療有三條原則：
1、突出性腰椎間盤突出癥，根性痛劇烈無法緩解并持續加劇者。
2、腰椎間盤突出癥合并神經根功能喪失或馬尾神經功能障礙者。
3、腰椎間盤突出癥診斷明確，經正規非手術治療3-6個月無效，反復發作，癥狀嚴重者。
腰椎間盤突出癥患者中僅有10%-15%需手術治療，手術治療分為有限手術和非有限手術。通過手術可以摘除突出的髓核組織，解除對神經的壓迫。
目前誤區有兩點：(1)任意擴大手術治療適應證，可能導致經治療后病情加重，甚至出現癱瘓。 (2)不具備手術條件的衛生院勉強進行椎間盤摘除術，結果使得手術后并發癥現象屢屢發生。
8.腰椎間盤突出癥的治療誤區有哪些？
腰椎間盤突出癥的治療有三大誤區：
誤區一：牽引一定能夠取得效果
有的患者對于腰椎間盤突出了解不夠，以為牽引功能夠取得效果，但事實上，牽引并不是萬能的。雖說牽引可減輕椎間盤壓力，促進炎癥消退，解除肌肉痙攣，但如果突出的椎間盤在神經根內側，則會愈牽愈痛，而且中央型、游離型突出及巨大髓核突出的患者并不適宜采用牽引。
誤區二：腰部不適先按摩
雖然推拿按摩對部分患者的癥狀緩解有一定的作用，但是并不是適合所有患者。按摩可對神經系統產生抑制調節作用，起到鎮痛效應，能解除肌肉痙攣，改善血液循環，促進神經周圍炎癥消退。但是，嚴重疼痛的中央型突出和伴有椎管狹窄者，一般不宜按摩。病程較長，疼痛劇烈，神經受壓癥狀明顯或迅速惡化的復雜病情者，不可勉強使用本法，并且治療所需時間較長，起效較慢。
誤區三：實在不行就手術
無論是傳統的手術治療還是微創手術、介入治療并不是所有的患者都可以做的，有的患者甚至在癥狀較輕時，一直拖延等待手術治療，但是他們不知道的是，手術有著嚴格的手術適應癥，而且，手術不適于大部分病人的治療需要。
9. 手術就能徹底治愈腰椎間盤突出癥嗎？
手術能徹底治愈絕大部分腰椎間盤突出。
椎間盤突出通過椎間孔鏡手術，95%以上的都能完全治好，能夠完全達到開放性手術的效果。椎間盤突出治療手段很多，如果病人能夠配合，都能夠取得比較好的效果。輕度椎間盤突出通過臥床休息，各種保守治療，也能治好；中度椎間盤突出主要是對椎間盤進行直接干預，也可以治好；嚴重的椎間盤突出需要做椎間孔鏡手術；如果多節段的椎間盤突出，可以做開放性手術，都能夠取得比較好的效果。前提是病人要配合，手術以后的遠期療效需要病人的配合，病人手術以后充分的休息，有利于椎間盤的修復。腰椎間盤突出疼痛時期 ，應該注意腰間保暖，盡量不要受寒。
白天腰部戴一個腰圍（護腰帶），加強腰背部的保護，同時有利了腰椎病的恢復 。平時不要做彎腰又用力的動作（如拖地板…），急性發作期盡量臥床休息，疼痛期緩解后也要.注意適當休息,不要過于勞累，以免加重疼痛 。
10.腰椎間盤突出癥手術治療后有哪些并發癥？
腰椎間盤突出癥手術治療后并發癥有以下5種：
(1)椎間盤感染：約有1%左右的感染率。如果發生感染，應用抗 生素治療約1個月左右可愈，嚴重的需再次手術治療。
(2)血管損傷：大血管損傷極少見，主要發生于后路手術過程中。預防的方法是熟悉腰椎局部的解剖關系，一旦有大血管損傷，要及時手術探查，修補血管，挽救生命。
(3)神經損傷：神經根牽拉的時間過長或用力過大，可造成神經根缺血，導致神經失用。術中操作不當易損傷鄰近的神經根或馬尾神經。如果在脊髓麻醉時椎管內麻醉藥物局部濃度過高，可損傷神經引起足下垂。
(4)臟器損傷：手術中單純損傷臟器的很少，幾乎均伴有血管損傷，如輸尿管、膀胱、回腸、闌尾等，空腔臟器穿孔常致椎間隙感染，或繼發腹膜炎。
(5)脊柱不穩：在腰椎間盤突出癥手術后的恢復過程中，有一部分人的坐骨神經痛消失而腰痛持續存在，其中一部分原因是由于脊柱不穩。
11.腰椎管狹窄癥與腰椎間盤突出癥有關系嗎？
腰椎管狹窄和腰椎間盤突出是緊密相連的，就像孿生兄弟一樣。
椎管狹窄多發于中老年人，而腰椎間盤突出多發于青壯年，青壯年腰椎間盤退變突出之后，到了中老年可能就發展成為椎管狹窄。
腰椎間盤突出癥與腰椎管狹窄癥都是導致腰痛或腰腿痛的常見疾病。它們的共同點是均有間盤退變突出或膨出。腰間盤突出的后果也是會導致腰椎管容積空間減少的。兩者的不同點是，退變性腰椎管狹窄不單純是間盤改變，而且還有關節突、韌帶等其他結構的 退變、老化等病理變化，最終導致容納馬尾神經和神經根的腰椎管空間狹窄而致神經受壓出現癥狀，腰椎管狹窄一般為多個階段的狹窄，它的病程一般也較腰間盤突出癥為長。
椎間盤突出主要是指單純的一個椎間盤壓迫神經，產生癥狀。而椎管狹窄，它是以椎間盤突出為基礎的，椎間盤長期退變突出會導致骨質增生、椎板增厚、韌帶增厚等，這些容易造成椎管狹窄，壓迫神經，從而產生類似椎間盤突出腰腿痛的癥狀，所以椎間盤突出和椎管狹窄的聯系是非常緊密的。
12. 腰椎間盤突出癥可引起坐骨神經痛嗎？
有些椎間盤突出癥會導致坐骨神經痛。
腰椎間盤突出癥引起坐骨神經痛的原因是腰4/腰5、腰5/骶1間盤突出，壓迫坐骨神經的腰5神經根和骶1神經下行根、出口根。腰間盤突出癥引起的神經痛與間盤突出位置有關，坐骨神經是由腰3/腰4、腰4/腰5、腰5/骶1的部分神經組成，以上三部分神經受壓迫會引起坐骨神經痛，腰1/腰2突出也會引起骨神經痛，腰1/腰2脊神經痛，但不是坐骨神經痛。
腰椎間盤突出是椎管內突出，椎管內有神經，如果腰間盤壓迫支配下肢感覺和運動的神經，出現下肢的疼痛和麻木，導致坐骨神經痛。臨床上坐骨神經痛表現為下肢疼痛和麻木，實際病因不在下肢，而在于椎管內腰間盤突出，髓核壓迫支配腿的神經。大多數患者出現坐骨神經痛，通常注重下肢的治療，忽視腰椎間盤的治療。通過對腰間盤突出的治療，腿部的疼痛自然會得到緩解。坐骨神經痛，大部分情況下是腰椎間盤突出癥的一種臨床表現，比如說坐骨神經痛它有些不是腰椎間盤突出癥引起的，它是由結核腫瘤引起的，有原發性的坐骨神經痛，坐骨神經炎引起的，所以說有些椎間盤突出癥會導致坐骨神經痛。
13.坐骨神經痛與腰椎管狹窄如何鑒別?
坐骨神經痛與腰椎管狹窄通過直腿抬高試驗鑒別。
腰椎管狹窄是腰椎間盤突出的基礎上又出現了黃韌帶的肥厚，關節突的增生，骨質疏松。這類綜合的表現共同構成了根管的狹窄或者中央管的狹窄，壓迫到腰叢和骶叢的神經，出現了下肢的間歇性跛行。坐骨神經痛往往是針對年輕的患者，單純的腰椎間盤突出壓破了單根或者兩側的坐骨神經，也是骶叢的一部分，會導致下肢的局部出現灼燒樣疼痛，直腿抬高試驗陽性。
腰椎管狹窄往往不會出現直腿抬高實驗陽性，主要癥狀以間歇性跛行為主，是行走之后出現下肢的感覺減退，疼痛酸脹不適。坐骨神經痛是指靜止狀態，站立狀態，負重行走一開始就會出現坐骨神經疼痛。而相似點都是出現了壓迫骶叢或者腰叢神經，引起雙下肢的感覺或者肌肉的變化，甚至影響了大小便。治療辦法也是大同小異的，主要以脫水，營養神經，消除局部的炎性刺激，在后期大多數都是需要通過手術來處理的。
14.腰椎骨質增生合并腰椎間盤突出癥可以治療嗎?
腰椎骨質增生合并腰椎間盤突出癥可以治療 。
腰椎骨質增生合并腰椎間盤突出癥的治療，對本癥尚無有效的治療藥物，常采用對癥處理，藥物治療只能緩解疼痛癥狀，功能康復是無法逆轉的，牽引法使頭頸部相對固定于生理曲線狀態，從而使頸椎曲線不正的現象逐漸改變，但其療效有限，僅適用于輕癥患者，牽引期活動受限，理療方法有熱療、磁療、超短波治療、微波治療、紅外線治療等。可以改善局部微循環起到活血通絡的作用。可以擦摩腰骶部、臀和腿后側：患者取俯臥位，醫者站于患者一旁，用手掌自腰部兩側徐徐推到足根，雙掌重疊自腰椎緩慢推至尾椎各3遍~5遍，用手掌或掌根輕揉患者腰骶部、臀和腿后側3遍~5 遍。
注意休息和加強飲食營養的調理，避免加重腰背部疲勞或損傷的各種影響因素。注意睡眠時盡量給予硬床和大面積睡眠，不要喜歡側左側右或睡眠習慣姿勢不良。注意加強活血化瘀、補氣補血的藥物調理和走路活動用力時彈性綁帶或護腰的固定措施。有利于腰椎骨質增生合并腰椎間盤突出的治療。
15.日常生活中如何保護腰椎?
日常生活中保護腰椎應注意以下這些：
1.洗漱時正確的姿勢應是膝部微曲下蹲，然后再向前彎腰，這樣可在很大程度上減小腰椎間盤所承受的壓力。另外，臉盆位置也不要放得過低。
2.洗衣服時盆的位置也不要過低，以防止腰部過度前曲，洗完后不要立即直腰，應稍微活動一下再直腰，防止腰扭傷。晾衣繩不要太高，以免腰部過伸。洗衣服時最好多預備幾個盆，不要彎腰來回拿衣服、端水。
廚房用具高度應合適，以免引起腰部損傷。咳嗽、打噴嚏時最好采取直腰、挺胸、手扶腰部的姿勢。
3.座位高低大小應合適，不要坐小板凳，低沙發，座位的高度應以大腿與上半身的角度大于 90 度為宜。
4.日常生活中注意，穿鞋時不要半蹲，不要直接彎腰取物，不要下蹲負重。
5.腰背痛急性期可以佩戴腰圍保護，但是不能長期使用，避免廢用性腰背肌肉萎縮。
6.切忌粗暴按摩:在按摩過程中手法不能太過粗暴，對“踩背”“推拿”要慎重，避免引起骨折、關節錯位，椎間盤突出加重等。
7.抬重物時，最忌用猛力和不良姿勢。
16.腰椎間盤突出癥復發的原因有哪些？
腰椎間盤突出癥復發的原因有以下5點：
1、腰椎間盤突出癥經過治療后，雖然癥狀基本消失，但許多病人髓核并未完全還納回去，只是壓迫神經根的程度有所緩解，或者是和神經根的粘連解除而己。這是腰椎間盤突出癥復發的原因之一。
2、腰椎間盤突出癥病人病情雖已穩定或痊愈，但在短時間內，一旦勞累或扭傷腰部可使髓核再次突出，導致疾病復發。
3、在寒冷、潮濕季節未注意保暖，風寒濕邪侵襲人體的患病部位，加之勞累容易誘發本病的復發。
4、肝腎虧損未能及時補充。中醫認為，腎藏精、主骨;肝藏血、主筋。腎精充足、肝血盈滿，則筋骨勁強、關節靈活。人到中老年，生理性機能減退，肝腎精血不足，致使筋骨失養，久而久之，容易發生骨關節病。這也是腰椎間盤突出癥復發的原因。
5、術后的病人雖然該節段髓核已摘除，但手術后該節段上、下的脊椎穩定性欠佳，故在手術節段上、下二節段的椎間盤易脫出，而導致腰椎間盤突出癥的復發。
17.什么是低位腰椎間盤突出癥？
發生在L4-5、L5-S1的腰椎間盤突出就是低位腰椎間盤突出，反之，L4-5、L5-S1之上的就是高位了。
腰椎間盤突出癥有明顯的好發部位，臨床統計發現L4-5椎間盤突出最多見，占總數的58%到62%，L5-S1椎間盤次之，占38%到44%，兩者總共占90%以上。腰4-5和腰5骶,椎間盤在所有椎間盤中位于脊柱最下面， 承受的壓力最大，是全身應力最集中的部位。
而且由于骶骨固定，不參與產生活動時的協調緩沖作用，因此上位各節段的活動最終集中作用于下位兩個椎間盤。同時腰椎各方向活動頻 繁，對下位椎間盤纖維環產生持續和強大的牽拉力和切應力，也是造成這兩個椎間盤最容易發生突出的原因。疼痛多為一側性，極少數(中央型、中央旁型)表現為雙下肢痛，疼痛可因咳嗽、打噴嚏而加重。坐骨神經痛多為逐漸發生，且多起于臀部，逐漸下行放射。少數病例可出現由下向上放射痛。
劉同