做藥敏實(shí)驗(yàn)多少錢（抗菌藥物誤區(qū)談5）

開欄語(yǔ)《呼吸界》直播節(jié)目「與名醫(yī)對(duì)話」邀請(qǐng)中日醫(yī)院呼吸中心常務(wù)副主任曹彬、主治醫(yī)師王一民析談基層抗菌藥物的使用。演講過(guò)程中，曹彬主任用許多臨床真實(shí)案例對(duì)行業(yè)內(nèi)濫用抗菌藥物的誤區(qū)和亂象進(jìn)行深入分析。他的痛心疾首、深切擔(dān)憂引起了在線同行的熱議和

開欄語(yǔ)

《呼吸界》直播節(jié)目「與名醫(yī)對(duì)話」邀請(qǐng)中日醫(yī)院呼吸中心常務(wù)副主任曹彬、主治醫(yī)師王一民析談基層抗菌藥物的使用。演講過(guò)程中，曹彬主任用許多臨床真實(shí)案例對(duì)行業(yè)內(nèi)濫用抗菌藥物的誤區(qū)和亂象進(jìn)行深入分析。他的痛心疾首、深切擔(dān)憂引起了在線同行的熱議和思考，我們?cè)诤笈_(tái)留言區(qū)看到，有的同行甚至連看五遍視頻回放?？咕幬餅E用問(wèn)題之嚴(yán)重已成為業(yè)內(nèi)共識(shí)。為此，《呼吸界》推出「抗菌藥物誤區(qū)談」系列專欄，把直播中的滿滿干貨整理成文字與大家分享，此外我們還將陸續(xù)邀請(qǐng)呼吸、感染、檢驗(yàn)、藥學(xué)等專業(yè)專家就抗菌藥物如何正確使用展開討論。大家可在留言區(qū)踴躍發(fā)表看法，積極參與并分享。

主持人王一民醫(yī)生：

這期《與名醫(yī)對(duì)話》直播期間，我們征集了幾個(gè)特別具有代表性的網(wǎng)上提問(wèn)。提問(wèn)者和來(lái)聽課的人包括醫(yī)生、微生物實(shí)驗(yàn)室的技師和側(cè)重于抗菌藥管理的藥師等等。他們?cè)谔釂?wèn)之前都先吐槽，都覺(jué)得「抗菌藥物使用不當(dāng)」不是自己的問(wèn)題。

臨床醫(yī)生視角：

我們的微生物室不給力、病理不給力！基層怎么才能查出來(lái)是什么樣的菌？怎么用抗生素？

微生物實(shí)驗(yàn)室技師視角：

你說(shuō)我不給力，你有沒(méi)有送合適的標(biāo)本給我呢？

臨床藥師視角：

你們別吵了，我天天管抗生素、天天點(diǎn)評(píng)抗菌藥物使用合理性，我看到你們做得都不好。臨床大夫沒(méi)有按照標(biāo)準(zhǔn)來(lái)、沒(méi)有按照規(guī)范的PK/PD用藥，微生物實(shí)驗(yàn)室總抱怨沒(méi)有做好溝通、送檢標(biāo)本不規(guī)范，但各級(jí)醫(yī)院微生物實(shí)驗(yàn)室能力差異巨大，水平參差不齊，藥敏報(bào)告都不統(tǒng)一，臨床如何用好抗菌藥物？

每個(gè)人都有自己的立場(chǎng)和觀點(diǎn)，每個(gè)人都在吐槽。臨床醫(yī)生、微生物實(shí)驗(yàn)室技師、臨床藥師三者其實(shí)是促進(jìn)抗菌藥物的合理使用的鐵三角。所以，三者在這個(gè)問(wèn)題上有沒(méi)有更好的建議？該怎么能融合到一起、齊心協(xié)力共同解決問(wèn)題？

曹彬教授：藥學(xué)、實(shí)驗(yàn)室、臨床醫(yī)生該抱團(tuán)取暖，卻?；ハ鄠Γ?/strong>

能「吐槽」的大夫至少是一個(gè)積極學(xué)習(xí)的大夫。敢吐槽就說(shuō)明發(fā)現(xiàn)了問(wèn)題，而且意識(shí)到這是個(gè)問(wèn)題，任何問(wèn)題的解決都是從「發(fā)現(xiàn)問(wèn)題」開始的。其次，需要自己做好自己的事，比如，對(duì)于臨床醫(yī)生來(lái)說(shuō)，首先要做好鑒別診斷，而且經(jīng)驗(yàn)的獲得是以一個(gè)又一個(gè)「有病原學(xué)證據(jù)的治療成功案例」為基礎(chǔ)的。正確應(yīng)用抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)是在藥學(xué)老師指導(dǎo)下、臨床醫(yī)生選擇合理的治療方案的前提下才能獲得的。

同樣的道理也適用于臨床微生物實(shí)驗(yàn)室，也許臨床大夫不太給力，不給我們送好的標(biāo)本，但至少還有一部分好的標(biāo)本。這個(gè)標(biāo)本拿到手里，千萬(wàn)別把它當(dāng)成非常惡心的痰或者大便，腦子里邊想的要是躺在病床上的病人，而且這個(gè)標(biāo)本是來(lái)之不易的。實(shí)驗(yàn)室技師把這個(gè)結(jié)果充分的反饋給臨床醫(yī)生。兩方面溝通之后要互相提高。

設(shè)想一下，坐在桌子邊，出了一份報(bào)告，但是這個(gè)報(bào)告有沒(méi)有被臨床大夫參考？臨床大夫有沒(méi)有依據(jù)這個(gè)報(bào)告去救治病人？按照這個(gè)報(bào)告指導(dǎo)下的抗菌藥物使用，是不是把病人救活了？……如果了解到這個(gè)標(biāo)本背后還有那么多故事，我想這個(gè)微生物實(shí)驗(yàn)室老師的收獲就比單純發(fā)個(gè)報(bào)告要收獲得多得多。

同理，對(duì)藥師也是一樣的。藥師發(fā)現(xiàn)某臨床醫(yī)生使用了某種藥，而且用得很差勁，就直接停處方權(quán)，這沒(méi)有任何意義，還不如向醫(yī)生詳解「為什么這么用」，如果這個(gè)臨床醫(yī)生也根據(jù)建議換藥了、患者治好了，這種收獲的滿足感，比起我們坐在電腦邊上直接行使了醫(yī)院給的「停處方」權(quán)利相比，那種滿足感要強(qiáng)得多、多得多。

如果一些臨床醫(yī)生抱怨說(shuō)，醫(yī)院實(shí)驗(yàn)室不給力、藥師只會(huì)停處方權(quán)。有一個(gè)建議，就是大家一塊來(lái)討論一個(gè)病例、兩個(gè)病例、三個(gè)病例，慢慢的就發(fā)現(xiàn)這個(gè)矛盾本來(lái)就不存在，只是大家工作習(xí)慣不同。換個(gè)角度考慮問(wèn)題、站在對(duì)方角度去考慮問(wèn)題，這個(gè)問(wèn)題就迎刃而解了，而且這家醫(yī)院的抗菌藥物使用的水平會(huì)越來(lái)越高。

孔旭東藥師：藥房值班時(shí)看到很多不合理用藥，內(nèi)心很難過(guò)

對(duì)于藥學(xué)的人來(lái)說(shuō)，我們主要是兩個(gè)方面的角色，其一，做為臨床藥師，職責(zé)本身就是在病房中和醫(yī)生、護(hù)士一起為病人提供最好的治療，我們現(xiàn)在很多藥師在轉(zhuǎn)型，我們要更多的去做以患者為中心的這種藥學(xué)服務(wù)。

另外，從抗菌藥物管理的角度上、從我自身的角度上，在參與藥房值班的工作時(shí)，看見這個(gè)病人站在你面前，你把藥發(fā)給他的時(shí)候，心里邊明白這個(gè)病人的抗菌藥使用是不合理的，但是沒(méi)有辦法，我只能把藥先給他。從我的個(gè)性上，這些是很難去接受的事情。所以，從我自身的角度來(lái)說(shuō)，這是我去做抗菌藥物管理的一個(gè)非常強(qiáng)的動(dòng)力。

做抗菌藥物管理的人的本職工作就是「讓醫(yī)院抗菌藥物的使用更合理」。最開始我們是看數(shù)據(jù)、控制使用率。更深入的進(jìn)入臨床之后，我們有時(shí)候會(huì)看到一些相對(duì)來(lái)說(shuō)是更共性的問(wèn)題。比如，一些手術(shù)預(yù)防用藥使用不合理，或者某一些藥物的不合理，從這個(gè)角度上，再去做一個(gè)偏共性的點(diǎn)評(píng)也好、去做臨床的干預(yù)也好，對(duì)于自己來(lái)說(shuō)可能是在這兩方面的角色當(dāng)中去完成工作。

主持人 王一民大夫：

由于剛才那個(gè)三角的關(guān)系不那么和諧，所以大家想真的要解決問(wèn)題的時(shí)候，就會(huì)出現(xiàn)很多跨界的問(wèn)題和現(xiàn)象。比如微生物實(shí)驗(yàn)室也許在某些情況下是不給力的，那臨床大夫就在想，我不送你那里去做標(biāo)本了，近期二代測(cè)序就是個(gè)很熱門的話題，我就送到別的地方去進(jìn)行檢測(cè)。這一點(diǎn)怎么想？

另外，臨床藥師看到了臨床醫(yī)生開藥開得十分混亂，就直接把處方權(quán)停了，然后臨床大夫很不服氣?；蛘邠Q一種現(xiàn)象，臨床醫(yī)生什么事都去求助臨床藥師——「既然你這么會(huì)開，那我什么都問(wèn)你！病人用抗生素、用青霉素了，我要問(wèn)你；用頭孢菌素，我要問(wèn)你！」，這兩種我認(rèn)為都可能會(huì)涉及到相對(duì)跨界的沖突。

曹彬教授：最靠譜的是常規(guī)微生物學(xué)檢查，但無(wú)能為力情況下，二代測(cè)序有其意義

二代測(cè)序確實(shí)聽起來(lái)非常美好。簡(jiǎn)單說(shuō)就是「拿網(wǎng)去撈魚」，一網(wǎng)不撈魚，二網(wǎng)不撈魚，三網(wǎng)總得撈點(diǎn)魚，但這個(gè)檢測(cè)是非常昂貴的，而且也并非能夠解決我們所有問(wèn)題。比如，一個(gè)很簡(jiǎn)單的肺炎的病人，我們拿到痰，做了一個(gè)痰涂片，我們就能夠知道病原學(xué)，憑什么要讓他花費(fèi)數(shù)千元做測(cè)序服務(wù)？

就像抗菌藥物使用一樣，用幾塊錢就能夠解決感染性問(wèn)題，為什么要給病人選擇幾千塊錢一只的、而且還不一定能夠解決問(wèn)題的昂貴辦法？

二代測(cè)序原則上是我們把所有的未知的、有可能的全用一個(gè)隨機(jī)的擴(kuò)增方法擴(kuò)增出來(lái)，但很容易出現(xiàn)一個(gè)問(wèn)題，舉個(gè)很簡(jiǎn)單例子，就是容易「盲人摸象」，摸著一條大腿，說(shuō)是一個(gè)柱子；摸著尾巴，說(shuō)是繩子；摸著耳朵，說(shuō)是扇子。但實(shí)際上明明白白就是個(gè)大象，二代測(cè)序也存在這樣的問(wèn)題。

我們現(xiàn)在看到一些成功的故事，都是通過(guò)二代測(cè)序確定了病原體，怎么理解？?jī)蓚€(gè)角度分析問(wèn)題，第一，我們都喜歡去講那些成功的故事。第二，某些機(jī)構(gòu)的確微生物檢驗(yàn)?zāi)芰Σ蛔悖蛘呤褂贸Ｒ?guī)方法一些病原體很難培養(yǎng)出來(lái)，比如肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌等苛養(yǎng)菌，比如病毒或者肺孢子菌等特殊病原體，我們用漁網(wǎng)撈魚，撈出來(lái)一個(gè)肺炎鏈球菌、撈出來(lái)一個(gè)巨細(xì)胞病毒，而且治療之后就好了，就說(shuō)這種撈魚方法可以代替?zhèn)鹘y(tǒng)檢驗(yàn)，這不客觀，只是微生物能力太薄弱造成，這樣的故事并不讓人感覺(jué)成功。

不過(guò)，像豬皰疹病毒、鸚鵡熱衣原體，其他的少見的螺旋體，這種情況下，在常規(guī)方法無(wú)能為力的情況下可以嘗試「撈一下魚」，但也不贊成成為常規(guī)方法。

二代測(cè)序有其意義，在無(wú)能為力的情況下。最靠譜的仍是常規(guī)的微生物學(xué)檢查方法，還是涂片、常規(guī)的培養(yǎng)，還是經(jīng)典的病原學(xué)檢查手段。

如果這些基礎(chǔ)性的工作沒(méi)有做好，就像蓋樓沒(méi)有打地基一樣，不可能萬(wàn)丈高樓平地起。面對(duì)各種各樣感染。最基本的微生物學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)就是重中之重，是我們才可以依靠的，將來(lái)還會(huì)有三代測(cè)序，二代、三代結(jié)合也是一個(gè)方法，但不能解決所有問(wèn)題，不能也不應(yīng)該就忽略傳統(tǒng)病原學(xué)檢驗(yàn)。

孔旭東藥師：藥師工作是否出彩前提是要有「比較正確的診斷和評(píng)估」

對(duì)于臨床藥師之間的跨界問(wèn)題。首先在臨床治療上，我們一定是以醫(yī)生為核心中的核心。因?yàn)獒t(yī)生是負(fù)責(zé)診斷的，要綜合的去判斷這個(gè)病人。

那藥師做什么？當(dāng)醫(yī)生有了一個(gè)診斷，或者一個(gè)考慮之后，去考慮他用的藥物與診斷是不是相符的。比如說(shuō)考慮是一個(gè)社區(qū)來(lái)源的鼻竇炎，那我們就要考慮社區(qū)來(lái)源的鼻竇炎的病原學(xué)是哪些？最后選擇的藥物跟他是不是相符？

所以說(shuō)我們對(duì)于跨界也好，不跨界也好，首先的核心一定是醫(yī)生要有正確的診斷和對(duì)病人病情的把握。對(duì)于藥師來(lái)說(shuō)，我們能做的就是讓醫(yī)生在已經(jīng)有了一個(gè)想法之后、有了一個(gè)治療方案之后，我們?nèi)ケＷC這個(gè)病人能不能獲得往好的方向發(fā)展的機(jī)會(huì)。所以在臨床團(tuán)隊(duì)中，如果醫(yī)生在診斷方面出現(xiàn)了問(wèn)題，或「一條路走到黑」了。那對(duì)于藥師來(lái)說(shuō)，很多時(shí)候是無(wú)能為力的。

包括比如這個(gè)病人的診斷是明確的，但是這個(gè)病人可能屬于特殊人群，有肝功能或者腎功能障礙，或者有腎臟替代治療，或者存在一些其他的問(wèn)題。那么我們?nèi)绾卫盟鶎W(xué)到的藥學(xué)知識(shí)解決這個(gè)病人的問(wèn)題？怎么提供更好的個(gè)體化治療？可選擇的藥物其實(shí)很多，但針對(duì)這個(gè)病人來(lái)說(shuō)，怎么做出更好的選擇？當(dāng)然，藥師工作是否正確或否出彩的前提就是要有「比較正確的診斷和評(píng)估」。

主持人 王一民大夫：

這是相對(duì)來(lái)說(shuō)比較宏觀的一些話題，其實(shí)網(wǎng)友問(wèn)的問(wèn)題有些是比較具體的。我們接下來(lái)一個(gè)一個(gè)和大家去分享。

比如，我們會(huì)遇到藥敏報(bào)告單所展現(xiàn)的結(jié)果與臨床現(xiàn)象不符的現(xiàn)象，敏感不代表臨床有效。還有另外一種情況，藥敏報(bào)告單中顯示這個(gè)藥是耐藥的，但選擇后病人的效果是很好，怎么看待這種情況？

曹彬教授：無(wú)菌部位病原細(xì)菌的培養(yǎng)結(jié)果最可信，要在病人用抗菌藥物之前留取標(biāo)本

這個(gè)問(wèn)題是被大家反復(fù)追問(wèn)的。首先我們需要去仔細(xì)分析一下，我們拿到的這個(gè)病原是不是來(lái)自一個(gè)無(wú)菌部位？是不是來(lái)自血培養(yǎng)？無(wú)菌部位的病原細(xì)菌的培養(yǎng)結(jié)果是最可信的。而對(duì)于這種潛在的污染部位出現(xiàn)的標(biāo)本培養(yǎng)出的細(xì)菌，我們要結(jié)合病人的臨床反應(yīng)去分析判斷。有可能我們培養(yǎng)出來(lái)的細(xì)菌并非是真正的致病菌。有可能我們留取的痰標(biāo)本或支氣管肺泡灌洗液標(biāo)本是在這個(gè)病人使用了大量抗生素之后留的。

在肺炎方面，我們做了幾個(gè)全國(guó)多中心的研究后發(fā)現(xiàn)一個(gè)現(xiàn)象：當(dāng)這個(gè)病例入組的時(shí)候，90%都已經(jīng)使用過(guò)抗菌藥物了。這種情況下，再留一個(gè)痰標(biāo)本，對(duì)病原學(xué)指導(dǎo)意義有多大？

我想每個(gè)人都有自己的判斷。病人一來(lái)就經(jīng)驗(yàn)性的把抗生素使用上了，用了三天才給病人做氣管鏡或者留痰，然后出來(lái)一個(gè)標(biāo)本報(bào)告。這個(gè)和我經(jīng)驗(yàn)性使用的藥品不相符，可是病人情況已經(jīng)好轉(zhuǎn)了。這種情況太常見了、太正常了、也太合理了。

我的答案就是，如果是病人用抗菌藥物三天后留的痰標(biāo)本做出來(lái)的藥敏結(jié)果，這個(gè)標(biāo)本就僅供參考。最合理的是在病人用抗菌藥物之前留取標(biāo)本。這是個(gè)意識(shí)問(wèn)題，也是個(gè)邏輯問(wèn)題。有時(shí)候不用那么著急的把抗生素就一股腦的給病人加上。要「讓病人燒兩天」，不要那么著急。

真正的腦膜炎病人、感染性休克的病人，出于著急，迅速用抗菌藥可以理解。如果病人都已經(jīng)在外院用了十天抗菌藥物，這時(shí)候不分青紅皂白地?fù)Q一種藥再給病人接著續(xù)上就不好。課題組做過(guò)研究，前提是這個(gè)病人在院外已經(jīng)用抗菌藥了，社區(qū)獲得性肺炎患者來(lái)了之后，就把抗生素全停掉去找病原學(xué)，這樣不影響病人的預(yù)后。所以不要那么急急忙忙的，不要好像「不給病人輸液就對(duì)不起病人」似的，其實(shí)這種情況下給病人打點(diǎn)滴才是對(duì)不起病人，因?yàn)椴∪藖?lái)了是想解決問(wèn)題的，不是來(lái)輸液的！抗生素不代表退燒藥，輸液不代表合理的治療！也許這些話有些夸張，但主要是想強(qiáng)調(diào)：換一個(gè)思路考慮問(wèn)題。

主持人 王一民大夫：

發(fā)熱會(huì)涉及很多非醫(yī)學(xué)的東西，例如會(huì)涉及很多醫(yī)患溝通方面的問(wèn)題。所以面對(duì)發(fā)熱，我們不只是要對(duì)病人，對(duì)自己也要淡定一點(diǎn)。就算我們看到迫切著急的家屬，也要淡定、平穩(wěn)、踏實(shí)一點(diǎn)。李麗娟醫(yī)生在普通病房待了很長(zhǎng)時(shí)間，也在監(jiān)護(hù)室待了很長(zhǎng)時(shí)間，我們經(jīng)常會(huì)遇到多次的培養(yǎng)結(jié)果出來(lái)都是耐藥細(xì)菌，例如綠膿桿菌、鮑曼不動(dòng)桿菌，或者我們現(xiàn)在碰到比較多的紋帶棒桿菌，大家都很困擾，我們?nèi)绾蚊鎸?duì)這樣的菌？

打也不是，不打也不是。打的話需要聯(lián)合用藥、各種抗生素都耐藥。不打的話，好不容易出來(lái)結(jié)果。病人又是發(fā)熱還未完全控制的臨床狀態(tài)。在監(jiān)護(hù)室以及普通病房豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)面前，這些比較麻煩的耐藥細(xì)菌怎么處理？

李麗娟醫(yī)生：用經(jīng)驗(yàn)、文獻(xiàn)結(jié)合來(lái)區(qū)分感染和定植

首先看細(xì)菌種類。如果這個(gè)病人只是一個(gè)銅綠假單孢菌、或只是鮑曼不動(dòng)桿菌，我們就要區(qū)分它是感染，還是只是定植。

查相關(guān)的文獻(xiàn)有很多區(qū)分感染和定植的辦法。舉個(gè)例子，CMV病毒可以是定植的，也可以是感染的。但據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，CMV病毒有一個(gè)定量，比如大于10^4的時(shí)候，我們考慮它是感染；10^3及以下的時(shí)候，我們考慮它是定植。

鮑曼不動(dòng)桿菌面前，我們也可以根據(jù)這些來(lái)判斷，但是最根本的還是根據(jù)病人的癥狀。比如病人有發(fā)熱的癥狀，又沒(méi)有其他的病原學(xué)，病人一直在發(fā)熱，分不清是定植還是感染的時(shí)候，如果是我的話，肯定要結(jié)合病人的影像，結(jié)合病人的癥狀，或者結(jié)合其他的病原學(xué)，看這個(gè)影像能不能用鮑曼不動(dòng)桿菌來(lái)解釋。如果能夠解釋，我們可能要針對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌去處理，但是在免疫力低下的人群中，遇到不同的病原體處理更加復(fù)雜，必須個(gè)體化處理，必須要慎重思考。

* 未完待續(xù)，更多精彩內(nèi)容，敬請(qǐng)關(guān)注下期《抗菌藥物誤區(qū)談系列》

專家介紹