腎積水手術多少錢（醫(yī)患糾紛有所謂的真相嗎）

“醫(yī)療事件是已經(jīng)發(fā)生的問題，但病人要面對的是將來的生活，不能讓病人帶著怨氣，帶著對醫(yī)院和醫(yī)生的不信任去面對將來。”編者按：近年來，醫(yī)患糾紛愈演愈烈，每一次極端事件發(fā)生后，公眾在憤怒之余會思考：當事人是怎樣的心態(tài)？究竟是誰的過錯？法律和社會學

“醫(yī)療事件是已經(jīng)發(fā)生的問題，但病人要面對的是將來的生活，不能讓病人帶著怨氣，帶著對醫(yī)院和醫(yī)生的不信任去面對將來。”

編者按：近年來，醫(yī)患糾紛愈演愈烈，每一次極端事件發(fā)生后，公眾在憤怒之余會思考：當事人是怎樣的心態(tài)？究竟是誰的過錯？法律和社會學研究大多探討事件背后的社會、制度和道德等宏大因素，而中國人民大學碩士研究生梅求軍則另辟蹊徑，他在某醫(yī)院的醫(yī)患關系促進部進行了三個月的田野調(diào)查。

他關注的問題是：醫(yī)患糾紛發(fā)生后，雙方是如何協(xié)商處理的？醫(yī)生與患者及家屬如何解讀同一醫(yī)療事件，采取了哪些談判策略？雙方如何確定事件的真相，如何確定賠償金額？他的論文《醫(yī)患糾紛協(xié)商中的家庭敘事與醫(yī)院敘事》入選中國人民大學人類學研究所近日出版的《身體、敘事與主體性：醫(yī)學人類學論集》一書。

梅求軍發(fā)現(xiàn)，在醫(yī)患談判中，事件真相已不重要，或者說，不存在一個獨立于個體認知之外的事故真相能被挖掘與還原。而且，醫(yī)療服務也不同于一般商品和服務的消費。“花錢就要得到滿意的結果”的邏輯，嚴重忽視了生老病死的不確定性。改變?nèi)藗儗︶t(yī)療行為中疾病與死亡的觀念，或許也是減少醫(yī)療糾紛一個途徑。

文 | 梅求軍

2015年5月，筆者進入北京市X醫(yī)院醫(yī)患關系促進部（以下簡稱醫(yī)患部），進行了為期三個月的人類學田野調(diào)查。該醫(yī)院始建于上世紀50年代，是一所三乙醫(yī)院。醫(yī)患部是該醫(yī)院的行政部門，成立已有十幾年，其職責是專門接待與處理醫(yī)院所有大大小小的投訴，并代表醫(yī)院的立場，與患者及其家屬協(xié)商解決糾紛。醫(yī)患部共有4名工作人員，分別是趙主任、錢副主任、孫醫(yī)生和李護士。

筆者在趙主任的幫助下，以醫(yī)學實習生的身份進入該部，順利地展開了田野工作。最初我對自己的研究者身份有明確的認同，但不知不覺，慢慢產(chǎn)生了“我就是醫(yī)患部醫(yī)生”的感覺與認同。除了到醫(yī)患部辦公室旁邊的患者接待室，參與談判協(xié)商過程，筆者還參與了司法鑒定員、疫苗生產(chǎn)藥廠的代理律師與醫(yī)院組成的團隊，對該醫(yī)院疫苗注射的視頻監(jiān)控取證；跟隨醫(yī)院醫(yī)生到北京尸檢中心參加尸檢；同醫(yī)患部及外聘律師參加北京市某區(qū)人民法院庭審等等。除參與觀察外，本研究的訪談對象還包括醫(yī)院行政人員、患部工作人員、醫(yī)護人員、患方相關人員，共計十四人。

筆者在田野過程中發(fā)現(xiàn)，在醫(yī)患糾紛協(xié)商過程中，作為醫(yī)患主體的涉事醫(yī)生與患者通常是缺席的。實習期間，醫(yī)患部共接待新發(fā)醫(yī)患糾紛案28起，遺留下的醫(yī)患糾紛3起。在這31起醫(yī)療糾紛案例中，患者本人未親自到醫(yī)患部的共18起，占比58%；而涉事醫(yī)生未出現(xiàn)的案例共30起，占比97%。這不僅僅是涉事醫(yī)生與患者在空間上的缺席，更主要的是他們失去話語權。

在患者與涉事醫(yī)生雙方缺席的情況下，患者家屬與醫(yī)院職能部門就接手了醫(yī)療糾紛的協(xié)商談判權，這種談判權首先是一種敘事權。如果患者已經(jīng)死亡或由于病情等原因無法參與，其敘事權就完全歸家屬所有；要是患者存活，其家庭成員將視情況作出不同選擇：要是患者的意見符合家庭利益，同意由家庭全權代表其處理醫(yī)患糾紛；要是患者的意見不符合家庭利益，這時家庭其它成員往往會剝奪患者的敘事權。而根據(jù)組織制度與職能分工，醫(yī)院的行政部門也接手了涉事醫(yī)生在醫(yī)患糾紛協(xié)商中的話語權。

“我們是沒有問題的”

作為院方代表，以錢主任為首的醫(yī)患部醫(yī)生在與前來投訴的患者及其家屬進行協(xié)商的過程中，會使用一些固定的敘事話語及套路，我將這種敘事話語稱為“醫(yī)院敘事中的腳本”。錢主任的醫(yī)院敘事大體有兩個敘事腳本：一是針對認定醫(yī)院自身不存在醫(yī)療失誤、無需承擔責任的醫(yī)療事件所使用的敘事腳本；一是醫(yī)院認定自身存在醫(yī)療過失，需要承擔責任的敘事腳本。

對于醫(yī)院認定自身沒有責任的醫(yī)療事件，錢主任在與患者及其家屬協(xié)商溝通時，會特別注意強調(diào)其所代表的X醫(yī)院“不存在醫(yī)療過失”的這一立場，所以他開場的第一句話是“我們是沒有問題的”。自然，患者家屬并不會因為錢主任的這一句話而放棄申訴，因此隨后錢主任會針對患者的病痛體驗進行原因分析，指出醫(yī)學是有風險的，患者經(jīng)受的疼痛、出血、呼吸不暢等不適及病情的反復乃至死亡在臨床上都有一定的概率，屬于合理范圍。

這樣就將患者及其家屬對醫(yī)療產(chǎn)生不滿的原因，歸于概率與醫(yī)學實踐中不可避免的風險。這時可能會出現(xiàn)兩種情況，其一，在患者家屬不斷駁斥，錢主任反復說明，代表醫(yī)患雙方的行政醫(yī)生與患者家屬在反復的溝通之后，家屬認同了機構敘事中的概率說；其二，家屬不認同概率說。

在家屬認同了醫(yī)療事件是一種不得不面對的概率的情況下，由于醫(yī)療事件的原因不在于醫(yī)院方，醫(yī)院敘事開始朝著解決該事件的方向走去。“沒有問題就不賠償”，這是醫(yī)院敘事中“醫(yī)院對于該事件的態(tài)度”，當然這個態(tài)度總是被家屬駁斥，不接受。因為盡管醫(yī)院沒有責任，但是醫(yī)療事件對患者及其家庭造成的影響卻常常是很大的，否則也不會有家庭愿意花時間精力把事情推到醫(yī)患糾紛這一步。在這種情況下，即便醫(yī)院沒有過錯，但仍需要有一定的補償，才能使投訴方停止糾纏與申訴。

案例：

2015年5月，一位五十多歲的河北農(nóng)村婦女因腦動脈瘤血栓入院，在神經(jīng)外科做了手術，手術結束后發(fā)現(xiàn)病人腦中有兩條血管被粉碎后的血栓堵塞了，只好進行二次手術通血管。疏通手術后不久，病人又出現(xiàn)了手腳不能控制的情況，檢查發(fā)現(xiàn)病人的腦血管存在出血癥狀。醫(yī)生告知家屬需要進行開顱手術，并告知了手術的危險性。手術結束后，家屬將病人接回河北老家，并未繼續(xù)在醫(yī)院住院觀察，最終病人死在家中。

2015年7月28日上午，死者的丈夫、兩個兒子，以及死者的兩個弟弟共五人到醫(yī)患部投訴。面對投訴的家屬，錢主任說：“主刀的陳主任跟你們無怨無仇，肯定是不會害你們的。另外醫(yī)院也實施了搶救，手術風險非常高，搶救無效病人死亡的情況很正常。所以我們醫(yī)院的醫(yī)療沒有問題。”

死者的一位弟弟說：“醫(yī)院怎么也要給點精神損失費吧？姐姐有兩個孩子，他們都是農(nóng)民，家里比較窮，還欠著外債。現(xiàn)在母親沒有了，家里更困難了。就算不談過失，不談責任，醫(yī)院也應該減免一下治療的費用。另外，出于人道主義，醫(yī)院還應該有一定的補償。”之后，死者的丈夫提出了六到十萬元的補償要求。

聽完家屬的訴求，錢主任沉默了一會兒說：“專家委員會認為，這次醫(yī)療行為沒有過失，醫(yī)療沒有問題，所以不應該賠償。但因為陳主任德高望重，所以我們今天才能坐在這里談……我們的專家委員也討論商量過了，你們的治療費全部給退了，也是對家里人的一種幫助。另外我們也考慮補助你們8萬塊，你們看能不能接受這個結果。（不接受的話）可以走法律途徑。”

之后錢主任等醫(yī)患部的醫(yī)生全部退出談話室，交由家屬們討論確定是否接受這個方案。討論結果，家屬們接受了這一方案，醫(yī)療糾紛得到圓滿解決。

對于這一結果，醫(yī)院方是很滿意的。因為在家屬投訴的前一天，趙主任就已經(jīng)從涉事醫(yī)生陳主任那里知道了這件事情，并且了解了醫(yī)療的全過程，認定醫(yī)院沒有責任，但趙主任還是預期得給家屬賠償二十萬元左右才能了事，他還給負責談判的錢主任一個協(xié)調(diào)原則：“十萬到二十萬之間，就一次性談妥；如果他們開口要三十萬，那還可以再繼續(xù)談；要是開口五十萬、一百萬，那就只能走法律途徑了。”家屬接受了八萬元的補償建議，遠低于趙主任的預期，因此他認為這一次談判很成功。

當筆者問趙主任：“為什么醫(yī)院沒有責任，還要給補償”時，他回答說：“家里突然失去了母親，失去了勞動力，而且農(nóng)村的家庭經(jīng)濟條件也不怎么好，醫(yī)院出錢是要幫助家人度過失去親人的難關。”趙主任表示，這家人太老實了，又那么可憐，自己寧愿他們多要點。但醫(yī)院又不能主動給太多。主動給多了家屬會懷疑自己是不是要太少了，一下“獅子大張口”，醫(yī)院又很難辦。

另外一種情況，要是患者及家屬不認同醫(yī)院敘事中的概率說，錢主任會進一步對于醫(yī)院的醫(yī)療行為進行辯護：醫(yī)院不存在醫(yī)療問題，之所以家庭認為有問題，是因為“你們不懂”。而且醫(yī)療事件經(jīng)過了“專家鑒定”，因此醫(yī)院不存在問題的結論是建立在專家與專業(yè)的技術權威之上，有科學的依據(jù)，這無疑是對家庭敘事的有力駁斥。

要是患者家屬在面對專家及專業(yè)權威時不能無法進行有力的反駁，那么醫(yī)院敘事會將談判過程引向下一步，即沒有問題就不賠償；要是患者家屬仍然不服，錢主任就會根據(jù)自己的經(jīng)驗，判斷雙方后續(xù)是否還有談判協(xié)商的余地。如果有，那么下次再談；如果沒有，那么患者家屬自己看著辦，繼續(xù)鬧或訴諸法律訴訟都可以。

有一個案例，由于對醫(yī)患部提供的解釋與解決方案不滿，在醫(yī)院治療過程中夭折的一個小男孩的家屬到醫(yī)院院長的辦公室去鬧，趙主任對筆者說：“反正我們是吃這碗飯的，每天做的事情就是這個，他們還是請假過來的，讓他們鬧去吧，我們就跟他們耗著，最后他們還是得乖乖地回來跟我們談。”

由此可見，作為專門協(xié)商解決醫(yī)患糾紛的部門，醫(yī)患部的醫(yī)生有足夠的耐心來應對家屬們的各種申訴行為。如果實在沒有協(xié)商的余地，那么后續(xù)的流程很有可能轉(zhuǎn)變?yōu)榱硗庖环N解決方式：行政調(diào)解或者司法審判。但大多情況下，患者及其家屬還是愿意回到醫(yī)院，找醫(yī)患部協(xié)商解決，這樣耗費的時間、精力小一點，回旋的余地也大。

“你認為醫(yī)院應該承擔責任，而我認為，應該讓病人感到幸福就行。”

如果在事先向涉事醫(yī)生及相關科室了解情況后，認定醫(yī)院方在醫(yī)療事件中是有責任的，錢主任所使用的醫(yī)院敘事腳本中的開場第一句話仍是，“我們沒有問題”。也就是說，哪怕醫(yī)院方意識到自身的醫(yī)療的確出現(xiàn)問題，但在醫(yī)患糾紛協(xié)商過程中也不會主動承認，而是在患者及其家屬有力的家庭敘事面前，才會被動承認。而且，一般醫(yī)院方也僅僅承認自己承擔“部分責任”，而不會承擔醫(yī)療事件的全部責任，從而對患者及其家庭的賠償也只能是“部分的賠償”。

這類敘事總是會受到患者家屬的駁斥，最終醫(yī)院不得不接受患者家屬提出的賠償要求。即便在這樣的情況下，錢主任在醫(yī)院敘事中也會著力強調(diào)，醫(yī)院處于人道主義的立場最終給予了家庭這么高的賠償，它遠高于患者及家屬所遭受的損失。訴求得到滿足的情況下，患者家屬并不太在意這些說辭，于是糾紛得到了妥善解決。

筆者與錢主任就此問題專門進行了一次長談：

錢：對于那些沒有出現(xiàn)醫(yī)療問題的事件，我都會特別嚴格地要求，為的是提升醫(yī)療質(zhì)量。而真的有醫(yī)療問題的，我們反而要竭力去將醫(yī)院的醫(yī)療責任降低到最小，甚至免責。

梅：為什么有了醫(yī)療問題反而要推卸責任？這不是太對不起患者了嗎！錢：這其實就是為患者考慮的，我要降低醫(yī)療責任的目的就是為了減輕患者心里的怨氣，讓他們接受醫(yī)療過程中可能出現(xiàn)的意外，不失去對醫(yī)療的信心。解決醫(yī)患糾紛是要解決已經(jīng)發(fā)生的問題，但是病人要面對的是將來的生活，不能讓病人帶著怨氣，帶著對醫(yī)院和醫(yī)生的不信任去面對將來的生活。醫(yī)患部降低醫(yī)療上的責任，就是要讓人們減少對醫(yī)生、醫(yī)院、醫(yī)療的怨氣，使他們既對處理結果、賠償結果滿意，又不會帶著對醫(yī)院的怨氣和不信任去生活。

梅：那醫(yī)院這邊不就沒有承擔應該承擔的責任了嗎？病人是不是很吃虧？比如本來應該賠償十萬，結果你減責以后只賠了兩萬，病人多虧！錢：錢的多少并不重要。而且我們減責也不是說減少賠償。（我們的目的是）既要讓病人及家屬對賠償滿意，還要讓他們對醫(yī)院滿意，不會因為事故而對醫(yī)院產(chǎn)生怨氣。梅：那你這不是在營造一種假象嗎？讓病人覺得自己很幸福的假象？錢：不是假象，是他們真的會覺得幸福。病人永遠不知道醫(yī)療對應的賠償應該是多少，我們也不知道，因為并不存在客觀、科學的賠償數(shù)額。比如同樣一個事故，發(fā)生在農(nóng)民身上和發(fā)生在有錢、有地位的人身上，他們的訴求是完全不一樣的。我們只能根據(jù)他們提出的賠償要求，在醫(yī)院可以接受的范圍內(nèi)提供相應的賠償，同時通過減責的方式來增加病人的滿意度。梅：那醫(yī)院豈不是逃避了責任嗎？錢：這是一個價值取向的問題，就像你認為是醫(yī)院應該承擔責任，而我認為是應該讓病人感到幸福就行，如果能降低醫(yī)院的成本最好了。梅：我們說的這兩種選擇實際上在醫(yī)患糾紛處理中都有，你說的這種以病人的要求為出發(fā)點，是你們在院內(nèi)解決時的價值取向；而我說的針對醫(yī)院的責任進行賠償，就是法院或各種鑒定所采用的價值取向。

在醫(yī)院有過失的醫(yī)患糾紛中，存在兩種價值取向：一是讓醫(yī)院承擔其應當承擔的責任，二是通過掩飾或刻意減輕醫(yī)方的責任，使患者及其家屬將醫(yī)療事件視為一種概率性的存在，最終減少患者及家屬對醫(yī)生、醫(yī)院乃至醫(yī)療領域及日常生活中的不滿，接受現(xiàn)實，增加幸福感。

在這兩種取向中，錢主任無疑選擇了后者。正如家庭敘事并不完全處于經(jīng)濟利益最大化的考慮，醫(yī)院敘事也不完全是從醫(yī)院的經(jīng)濟利益出發(fā)，為了減少醫(yī)院的損失。醫(yī)院主動承擔的責任越大，賠償?shù)陌咐蕉啵瑪?shù)額越大，越會滋生與助長人們對醫(yī)生及醫(yī)院的不信任感，進而使醫(yī)患關系進入一種惡性循環(huán)之中。當前緊張的醫(yī)患關系，背后是否有面對強勢的患者方，醫(yī)院妥協(xié)讓步而導致患者愈強的原因呢？

“醫(yī)院在你身上的確出現(xiàn)了問題，我們也都承認”

在X醫(yī)院，錢主任主要負責接待投訴與談判，所以前述醫(yī)院敘事腳本主要基于他處理的案例總結。趙主任只在錢主任應付不來時偶爾接待投訴。而也就是這偶爾的幾次投訴案例，讓筆者發(fā)現(xiàn)兩人的醫(yī)院敘事策略存在很大差異。以下是一起由趙主任接待的投訴案例：

案例：2013年，一名中年婦女因婦科疾病住在X醫(yī)院婦科接受手術。由于主治醫(yī)生的失誤，手術過程中其一個血管或類似組織被堵塞，導致右腎出現(xiàn)腎積水。發(fā)現(xiàn)后，開始進行腎積水手術，結果手術失敗了，右腎只能切除。2015年8月17日上午，這位婦女與丈夫一起到醫(yī)患部投訴。投訴過程中，婦女哭了好幾次，不斷說自己失去了右腎就像是失去了大半條命，自己連活下去的心都沒有了，無論醫(yī)院賠償多少錢，她都是不愿意犧牲一個腎的。趙主任說：“你的這些痛苦我們都表示同情，醫(yī)院在你身上的確出現(xiàn)了問題，我們也都承認。這不，我們不是找你和你愛人一起過來，談談如何解決這個問題的嗎……不是光說你多痛苦就夠了，你得有個具體的想法，這樣我們才能選擇哪一種解決方法啊！”婦女問如何解決，趙主任開始慢條斯理地說：“有四種解決方式：一萬元以內(nèi)院內(nèi)解決；一萬元以上，醫(yī)患糾紛調(diào)解委員會一個月內(nèi)解決，衛(wèi)生行政部門一年解決，法院訴訟要一年……你們覺得你們的損失在一萬以內(nèi)嗎？”婦女的丈夫回答：“怎么可能不到一萬呢？！”趙主任說，“那就醫(yī)調(diào)委，最快也是最方便的。”之后趙主任又開始對該名婦女講了醫(yī)院的保險機制，并告訴患者夫婦應該怎樣向醫(yī)調(diào)委提出申請，怎樣準備材料，注意哪些事項，等等。患者走的時候，趙主任跟著送出大樓，問：“你預期是要多少的賠償呢？”患者說：“一百萬。”趙主任說：“太高了，不靠譜。”患者反問：“多少靠譜呢？”趙主任回答：“二三十萬吧。”

顯然，趙主任與錢主任在處理醫(yī)患糾紛過程中的敘事策略有很大的差異。在趙主任的敘事中，開門見山的第一句話不是錢主任的“我們沒有問題”，而是主動承認醫(yī)院存在醫(yī)療過失，以及給患者本人及其家庭帶來的傷害與損失，并且表示醫(yī)院會積極承擔責任。

趙主任與錢主任之間另外一點明顯的差別在于：錢主任是一個在前臺與后臺的身份角色差異很鮮明的人：在后臺，他會認為自己代表醫(yī)院所做的敘事，某些程度上根本就不合理；但是一到了前臺，他就會是那個為了醫(yī)院的利益與形象與家庭博弈的人。而趙主任在前臺與后臺的表現(xiàn)較為一致。即使是在前臺，他也會將所有后臺的內(nèi)情告知病人及家屬。在以上案例中，他就直接將醫(yī)院的保險模式以及他認為患者向醫(yī)調(diào)委提出多少賠償要求比較靠譜全部告知了對方。

由此可見，醫(yī)院敘事并非遵循統(tǒng)一的敘事腳本，負責接待投訴與談判的行政醫(yī)生不同，他們的敘事策略也會有很大差異。在滿足患者及其家屬訴求的同時，如何維護醫(yī)院及涉事醫(yī)生的形象，的確是醫(yī)患部行政醫(yī)生需要深入思考的問題。“花錢就要得到滿意的結果”?

代表醫(yī)院的行政醫(yī)生與患者家屬憑借各自的策略，在談判過程中竭力爭取敘事主導權。在爭奪過程中，醫(yī)療事件的真相已然不重要，而且確實并不存在一個獨立于個體認知之外的事故真相能夠被挖掘與還原。

對醫(yī)患雙方而言更為重要的是，如何能夠通過不斷地博弈、協(xié)商，共同建構出一個醫(yī)療真相，在此基礎上確定各自是否應承擔責任，以及責任的大小。最終通過簽訂協(xié)議書這一儀式性行為，將醫(yī)療糾紛案件引向一個雙方都認可的結局。

在對醫(yī)患糾紛協(xié)商過程有一個大體認識的同時，它也提出了另一些值得進一步思考的問題。

首先是人們對病痛與死亡的態(tài)度。在懷孕、分娩、臨終等現(xiàn)象被醫(yī)學化之間，孕婦流產(chǎn)、嬰兒死亡、產(chǎn)婦的疼痛乃至出血死亡、老人的死亡是很正常的事情，人們很容易接受。然而醫(yī)學化后，人們不再接受這些現(xiàn)象是不可避免的自然現(xiàn)象的看法，甚至作為概率出現(xiàn)也不被接受。不僅流產(chǎn)、死亡應該避免，甚至病人的疼痛也應該被消除。如何進行正確的疾病與死亡教育，區(qū)分正常的病痛體驗與醫(yī)療事故造成的病痛、作為自然過程的衰老及死亡與作為醫(yī)療事故的死亡之間的差別，是減少醫(yī)患糾紛發(fā)生的一個途徑。

其次，是醫(yī)療市場化、商品化引發(fā)的問題。醫(yī)療服務被推向市場后，人們不再視醫(yī)療為一種治病救人的“仁術”，而將其等同于其它商品與服務：顧客花錢買醫(yī)療服務，希望得到滿意的結果，如果不滿意就可以要求索賠或“退貨”，醫(yī)患關系就這樣轉(zhuǎn)化成了服務的提供與消費關系。然而，疾病與醫(yī)療過程有很多未知，對醫(yī)療的消費也不同于其它服務或商品的消費。因此，醫(yī)療過程有很大的不確定性，然而，患者及其家屬“花錢就要得到滿意的結果”的邏輯卻嚴重忽視了這種不確定性，一旦發(fā)生事故，就將其視為醫(yī)生的道德或醫(yī)術造成的。如何改變?nèi)藗儼厌t(yī)療等同于其它商品與服務的看法，使人們重新接受醫(yī)療不確定性？

最后，無論是造成了傷殘還是死亡，醫(yī)療事件對家庭的負面影響切實存在。但在醫(yī)院方?jīng)]有過失的情況下，作為一個市場化的醫(yī)療機構，醫(yī)院有沒有出于同情心進行“人道主義救助”的義務？救助會造成什么樣的社會影響？尤其給醫(yī)療行業(yè)帶來什么樣的影響？這是需要我們進一步思考的問題。

也許我們更應該考慮的是如何完善社會保障體系，使因病致貧、因接受治療失去經(jīng)濟來源的家庭得到救助，而不是由一個醫(yī)療機構擔負人道救助的責任，即便出于同情與善意。

（本文涉及的地名、人名等均為化名。）

——完——

題圖來源：視覺中國