“醫療事件是已經發生的問題，但病人要面對的是將來的生活，不能讓病人帶著怨氣，帶著對醫院和醫生的不信任去面對將來。”編者按：近年來，醫患糾紛愈演愈烈，每一次極端事件發生后，公眾在憤怒之余會思考：當事人是怎樣的心態？究竟是誰的過錯？法律和社會學

“醫療事件是已經發生的問題，但病人要面對的是將來的生活，不能讓病人帶著怨氣，帶著對醫院和醫生的不信任去面對將來。”

編者按：近年來，醫患糾紛愈演愈烈，每一次極端事件發生后，公眾在憤怒之余會思考：當事人是怎樣的心態？究竟是誰的過錯？法律和社會學研究大多探討事件背后的社會、制度和道德等宏大因素，而中國人民大學碩士研究生梅求軍則另辟蹊徑，他在某醫院的醫患關系促進部進行了三個月的田野調查。

他關注的問題是：醫患糾紛發生后，雙方是如何協商處理的？醫生與患者及家屬如何解讀同一醫療事件，采取了哪些談判策略？雙方如何確定事件的真相，如何確定賠償金額？他的論文《醫患糾紛協商中的家庭敘事與醫院敘事》入選中國人民大學人類學研究所近日出版的《身體、敘事與主體性：醫學人類學論集》一書。

梅求軍發現，在醫患談判中，事件真相已不重要，或者說，不存在一個獨立于個體認知之外的事故真相能被挖掘與還原。而且，醫療服務也不同于一般商品和服務的消費。“花錢就要得到滿意的結果”的邏輯，嚴重忽視了生老病死的不確定性。改變人們對醫療行為中疾病與死亡的觀念，或許也是減少醫療糾紛一個途徑。

文 | 梅求軍

2015年5月，筆者進入北京市X醫院醫患關系促進部（以下簡稱醫患部），進行了為期三個月的人類學田野調查。該醫院始建于上世紀50年代，是一所三乙醫院。醫患部是該醫院的行政部門，成立已有十幾年，其職責是專門接待與處理醫院所有大大小小的投訴，并代表醫院的立場，與患者及其家屬協商解決糾紛。醫患部共有4名工作人員，分別是趙主任、錢副主任、孫醫生和李護士。

筆者在趙主任的幫助下，以醫學實習生的身份進入該部，順利地展開了田野工作。最初我對自己的研究者身份有明確的認同，但不知不覺，慢慢產生了“我就是醫患部醫生”的感覺與認同。除了到醫患部辦公室旁邊的患者接待室，參與談判協商過程，筆者還參與了司法鑒定員、疫苗生產藥廠的代理律師與醫院組成的團隊，對該醫院疫苗注射的視頻監控取證；跟隨醫院醫生到北京尸檢中心參加尸檢；同醫患部及外聘律師參加北京市某區人民法院庭審等等。除參與觀察外，本研究的訪談對象還包括醫院行政人員、患部工作人員、醫護人員、患方相關人員，共計十四人。

筆者在田野過程中發現，在醫患糾紛協商過程中，作為醫患主體的涉事醫生與患者通常是缺席的。實習期間，醫患部共接待新發醫患糾紛案28起，遺留下的醫患糾紛3起。在這31起醫療糾紛案例中，患者本人未親自到醫患部的共18起，占比58%；而涉事醫生未出現的案例共30起，占比97%。這不僅僅是涉事醫生與患者在空間上的缺席，更主要的是他們失去話語權。

在患者與涉事醫生雙方缺席的情況下，患者家屬與醫院職能部門就接手了醫療糾紛的協商談判權，這種談判權首先是一種敘事權。如果患者已經死亡或由于病情等原因無法參與，其敘事權就完全歸家屬所有；要是患者存活，其家庭成員將視情況作出不同選擇：要是患者的意見符合家庭利益，同意由家庭全權代表其處理醫患糾紛；要是患者的意見不符合家庭利益，這時家庭其它成員往往會剝奪患者的敘事權。而根據組織制度與職能分工，醫院的行政部門也接手了涉事醫生在醫患糾紛協商中的話語權。

“我們是沒有問題的”

作為院方代表，以錢主任為首的醫患部醫生在與前來投訴的患者及其家屬進行協商的過程中，會使用一些固定的敘事話語及套路，我將這種敘事話語稱為“醫院敘事中的腳本”。錢主任的醫院敘事大體有兩個敘事腳本：一是針對認定醫院自身不存在醫療失誤、無需承擔責任的醫療事件所使用的敘事腳本；一是醫院認定自身存在醫療過失，需要承擔責任的敘事腳本。

對于醫院認定自身沒有責任的醫療事件，錢主任在與患者及其家屬協商溝通時，會特別注意強調其所代表的X醫院“不存在醫療過失”的這一立場，所以他開場的第一句話是“我們是沒有問題的”。自然，患者家屬并不會因為錢主任的這一句話而放棄申訴，因此隨后錢主任會針對患者的病痛體驗進行原因分析，指出醫學是有風險的，患者經受的疼痛、出血、呼吸不暢等不適及病情的反復乃至死亡在臨床上都有一定的概率，屬于合理范圍。

這樣就將患者及其家屬對醫療產生不滿的原因，歸于概率與醫學實踐中不可避免的風險。這時可能會出現兩種情況，其一，在患者家屬不斷駁斥，錢主任反復說明，代表醫患雙方的行政醫生與患者家屬在反復的溝通之后，家屬認同了機構敘事中的概率說；其二，家屬不認同概率說。

在家屬認同了醫療事件是一種不得不面對的概率的情況下，由于醫療事件的原因不在于醫院方，醫院敘事開始朝著解決該事件的方向走去。“沒有問題就不賠償”，這是醫院敘事中“醫院對于該事件的態度”，當然這個態度總是被家屬駁斥，不接受。因為盡管醫院沒有責任，但是醫療事件對患者及其家庭造成的影響卻常常是很大的，否則也不會有家庭愿意花時間精力把事情推到醫患糾紛這一步。在這種情況下，即便醫院沒有過錯，但仍需要有一定的補償，才能使投訴方停止糾纏與申訴。

案例：

2015年5月，一位五十多歲的河北農村婦女因腦動脈瘤血栓入院，在神經外科做了手術，手術結束后發現病人腦中有兩條血管被粉碎后的血栓堵塞了，只好進行二次手術通血管。疏通手術后不久，病人又出現了手腳不能控制的情況，檢查發現病人的腦血管存在出血癥狀。醫生告知家屬需要進行開顱手術，并告知了手術的危險性。手術結束后，家屬將病人接回河北老家，并未繼續在醫院住院觀察，最終病人死在家中。

2015年7月28日上午，死者的丈夫、兩個兒子，以及死者的兩個弟弟共五人到醫患部投訴。面對投訴的家屬，錢主任說：“主刀的陳主任跟你們無怨無仇，肯定是不會害你們的。另外醫院也實施了搶救，手術風險非常高，搶救無效病人死亡的情況很正常。所以我們醫院的醫療沒有問題。”

死者的一位弟弟說：“醫院怎么也要給點精神損失費吧？姐姐有兩個孩子，他們都是農民，家里比較窮，還欠著外債。現在母親沒有了，家里更困難了。就算不談過失，不談責任，醫院也應該減免一下治療的費用。另外，出于人道主義，醫院還應該有一定的補償。”之后，死者的丈夫提出了六到十萬元的補償要求。

聽完家屬的訴求，錢主任沉默了一會兒說：“專家委員會認為，這次醫療行為沒有過失，醫療沒有問題，所以不應該賠償。但因為陳主任德高望重，所以我們今天才能坐在這里談……我們的專家委員也討論商量過了，你們的治療費全部給退了，也是對家里人的一種幫助。另外我們也考慮補助你們8萬塊，你們看能不能接受這個結果。（不接受的話）可以走法律途徑。”

之后錢主任等醫患部的醫生全部退出談話室，交由家屬們討論確定是否接受這個方案。討論結果，家屬們接受了這一方案，醫療糾紛得到圓滿解決。

對于這一結果，醫院方是很滿意的。因為在家屬投訴的前一天，趙主任就已經從涉事醫生陳主任那里知道了這件事情，并且了解了醫療的全過程，認定醫院沒有責任，但趙主任還是預期得給家屬賠償二十萬元左右才能了事，他還給負責談判的錢主任一個協調原則：“十萬到二十萬之間，就一次性談妥；如果他們開口要三十萬，那還可以再繼續談；要是開口五十萬、一百萬，那就只能走法律途徑了。”家屬接受了八萬元的補償建議，遠低于趙主任的預期，因此他認為這一次談判很成功。

當筆者問趙主任：“為什么醫院沒有責任，還要給補償”時，他回答說：“家里突然失去了母親，失去了勞動力，而且農村的家庭經濟條件也不怎么好，醫院出錢是要幫助家人度過失去親人的難關。”趙主任表示，這家人太老實了，又那么可憐，自己寧愿他們多要點。但醫院又不能主動給太多。主動給多了家屬會懷疑自己是不是要太少了，一下“獅子大張口”，醫院又很難辦。

另外一種情況，要是患者及家屬不認同醫院敘事中的概率說，錢主任會進一步對于醫院的醫療行為進行辯護：醫院不存在醫療問題，之所以家庭認為有問題，是因為“你們不懂”。而且醫療事件經過了“專家鑒定”，因此醫院不存在問題的結論是建立在專家與專業的技術權威之上，有科學的依據，這無疑是對家庭敘事的有力駁斥。

要是患者家屬在面對專家及專業權威時不能無法進行有力的反駁，那么醫院敘事會將談判過程引向下一步，即沒有問題就不賠償；要是患者家屬仍然不服，錢主任就會根據自己的經驗，判斷雙方后續是否還有談判協商的余地。如果有，那么下次再談；如果沒有，那么患者家屬自己看著辦，繼續鬧或訴諸法律訴訟都可以。

有一個案例，由于對醫患部提供的解釋與解決方案不滿，在醫院治療過程中夭折的一個小男孩的家屬到醫院院長的辦公室去鬧，趙主任對筆者說：“反正我們是吃這碗飯的，每天做的事情就是這個，他們還是請假過來的，讓他們鬧去吧，我們就跟他們耗著，最后他們還是得乖乖地回來跟我們談。”

由此可見，作為專門協商解決醫患糾紛的部門，醫患部的醫生有足夠的耐心來應對家屬們的各種申訴行為。如果實在沒有協商的余地，那么后續的流程很有可能轉變為另外一種解決方式：行政調解或者司法審判。但大多情況下，患者及其家屬還是愿意回到醫院，找醫患部協商解決，這樣耗費的時間、精力小一點，回旋的余地也大。

“你認為醫院應該承擔責任，而我認為，應該讓病人感到幸福就行。”

如果在事先向涉事醫生及相關科室了解情況后，認定醫院方在醫療事件中是有責任的，錢主任所使用的醫院敘事腳本中的開場第一句話仍是，“我們沒有問題”。也就是說，哪怕醫院方意識到自身的醫療的確出現問題，但在醫患糾紛協商過程中也不會主動承認，而是在患者及其家屬有力的家庭敘事面前，才會被動承認。而且，一般醫院方也僅僅承認自己承擔“部分責任”，而不會承擔醫療事件的全部責任，從而對患者及其家庭的賠償也只能是“部分的賠償”。

這類敘事總是會受到患者家屬的駁斥，最終醫院不得不接受患者家屬提出的賠償要求。即便在這樣的情況下，錢主任在醫院敘事中也會著力強調，醫院處于人道主義的立場最終給予了家庭這么高的賠償，它遠高于患者及家屬所遭受的損失。訴求得到滿足的情況下，患者家屬并不太在意這些說辭，于是糾紛得到了妥善解決。

筆者與錢主任就此問題專門進行了一次長談：

錢：對于那些沒有出現醫療問題的事件，我都會特別嚴格地要求，為的是提升醫療質量。而真的有醫療問題的，我們反而要竭力去將醫院的醫療責任降低到最小，甚至免責。

梅：為什么有了醫療問題反而要推卸責任？這不是太對不起患者了嗎！錢：這其實就是為患者考慮的，我要降低醫療責任的目的就是為了減輕患者心里的怨氣，讓他們接受醫療過程中可能出現的意外，不失去對醫療的信心。解決醫患糾紛是要解決已經發生的問題，但是病人要面對的是將來的生活，不能讓病人帶著怨氣，帶著對醫院和醫生的不信任去面對將來的生活。醫患部降低醫療上的責任，就是要讓人們減少對醫生、醫院、醫療的怨氣，使他們既對處理結果、賠償結果滿意，又不會帶著對醫院的怨氣和不信任去生活。

梅：那醫院這邊不就沒有承擔應該承擔的責任了嗎？病人是不是很吃虧？比如本來應該賠償十萬，結果你減責以后只賠了兩萬，病人多虧！錢：錢的多少并不重要。而且我們減責也不是說減少賠償。（我們的目的是）既要讓病人及家屬對賠償滿意，還要讓他們對醫院滿意，不會因為事故而對醫院產生怨氣。梅：那你這不是在營造一種假象嗎？讓病人覺得自己很幸福的假象？錢：不是假象，是他們真的會覺得幸福。病人永遠不知道醫療對應的賠償應該是多少，我們也不知道，因為并不存在客觀、科學的賠償數額。比如同樣一個事故，發生在農民身上和發生在有錢、有地位的人身上，他們的訴求是完全不一樣的。我們只能根據他們提出的賠償要求，在醫院可以接受的范圍內提供相應的賠償，同時通過減責的方式來增加病人的滿意度。梅：那醫院豈不是逃避了責任嗎？錢：這是一個價值取向的問題，就像你認為是醫院應該承擔責任，而我認為是應該讓病人感到幸福就行，如果能降低醫院的成本最好了。梅：我們說的這兩種選擇實際上在醫患糾紛處理中都有，你說的這種以病人的要求為出發點，是你們在院內解決時的價值取向；而我說的針對醫院的責任進行賠償，就是法院或各種鑒定所采用的價值取向。

在醫院有過失的醫患糾紛中，存在兩種價值取向：一是讓醫院承擔其應當承擔的責任，二是通過掩飾或刻意減輕醫方的責任，使患者及其家屬將醫療事件視為一種概率性的存在，最終減少患者及家屬對醫生、醫院乃至醫療領域及日常生活中的不滿，接受現實，增加幸福感。

在這兩種取向中，錢主任無疑選擇了后者。正如家庭敘事并不完全處于經濟利益最大化的考慮，醫院敘事也不完全是從醫院的經濟利益出發，為了減少醫院的損失。醫院主動承擔的責任越大，賠償的案例越多，數額越大，越會滋生與助長人們對醫生及醫院的不信任感，進而使醫患關系進入一種惡性循環之中。當前緊張的醫患關系，背后是否有面對強勢的患者方，醫院妥協讓步而導致患者愈強的原因呢？

“醫院在你身上的確出現了問題，我們也都承認”

在X醫院，錢主任主要負責接待投訴與談判，所以前述醫院敘事腳本主要基于他處理的案例總結。趙主任只在錢主任應付不來時偶爾接待投訴。而也就是這偶爾的幾次投訴案例，讓筆者發現兩人的醫院敘事策略存在很大差異。以下是一起由趙主任接待的投訴案例：

案例：2013年，一名中年婦女因婦科疾病住在X醫院婦科接受手術。由于主治醫生的失誤，手術過程中其一個血管或類似組織被堵塞，導致右腎出現腎積水。發現后，開始進行腎積水手術，結果手術失敗了，右腎只能切除。2015年8月17日上午，這位婦女與丈夫一起到醫患部投訴。投訴過程中，婦女哭了好幾次，不斷說自己失去了右腎就像是失去了大半條命，自己連活下去的心都沒有了，無論醫院賠償多少錢，她都是不愿意犧牲一個腎的。趙主任說：“你的這些痛苦我們都表示同情，醫院在你身上的確出現了問題，我們也都承認。這不，我們不是找你和你愛人一起過來，談談如何解決這個問題的嗎……不是光說你多痛苦就夠了，你得有個具體的想法，這樣我們才能選擇哪一種解決方法啊！”婦女問如何解決，趙主任開始慢條斯理地說：“有四種解決方式：一萬元以內院內解決；一萬元以上，醫患糾紛調解委員會一個月內解決，衛生行政部門一年解決，法院訴訟要一年……你們覺得你們的損失在一萬以內嗎？”婦女的丈夫回答：“怎么可能不到一萬呢？！”趙主任說，“那就醫調委，最快也是最方便的。”之后趙主任又開始對該名婦女講了醫院的保險機制，并告訴患者夫婦應該怎樣向醫調委提出申請，怎樣準備材料，注意哪些事項，等等。患者走的時候，趙主任跟著送出大樓，問：“你預期是要多少的賠償呢？”患者說：“一百萬。”趙主任說：“太高了，不靠譜。”患者反問：“多少靠譜呢？”趙主任回答：“二三十萬吧。”

顯然，趙主任與錢主任在處理醫患糾紛過程中的敘事策略有很大的差異。在趙主任的敘事中，開門見山的第一句話不是錢主任的“我們沒有問題”，而是主動承認醫院存在醫療過失，以及給患者本人及其家庭帶來的傷害與損失，并且表示醫院會積極承擔責任。

趙主任與錢主任之間另外一點明顯的差別在于：錢主任是一個在前臺與后臺的身份角色差異很鮮明的人：在后臺，他會認為自己代表醫院所做的敘事，某些程度上根本就不合理；但是一到了前臺，他就會是那個為了醫院的利益與形象與家庭博弈的人。而趙主任在前臺與后臺的表現較為一致。即使是在前臺，他也會將所有后臺的內情告知病人及家屬。在以上案例中，他就直接將醫院的保險模式以及他認為患者向醫調委提出多少賠償要求比較靠譜全部告知了對方。

由此可見，醫院敘事并非遵循統一的敘事腳本，負責接待投訴與談判的行政醫生不同，他們的敘事策略也會有很大差異。在滿足患者及其家屬訴求的同時，如何維護醫院及涉事醫生的形象，的確是醫患部行政醫生需要深入思考的問題。“花錢就要得到滿意的結果”?

代表醫院的行政醫生與患者家屬憑借各自的策略，在談判過程中竭力爭取敘事主導權。在爭奪過程中，醫療事件的真相已然不重要，而且確實并不存在一個獨立于個體認知之外的事故真相能夠被挖掘與還原。

對醫患雙方而言更為重要的是，如何能夠通過不斷地博弈、協商，共同建構出一個醫療真相，在此基礎上確定各自是否應承擔責任，以及責任的大小。最終通過簽訂協議書這一儀式性行為，將醫療糾紛案件引向一個雙方都認可的結局。

在對醫患糾紛協商過程有一個大體認識的同時，它也提出了另一些值得進一步思考的問題。

首先是人們對病痛與死亡的態度。在懷孕、分娩、臨終等現象被醫學化之間，孕婦流產、嬰兒死亡、產婦的疼痛乃至出血死亡、老人的死亡是很正常的事情，人們很容易接受。然而醫學化后，人們不再接受這些現象是不可避免的自然現象的看法，甚至作為概率出現也不被接受。不僅流產、死亡應該避免，甚至病人的疼痛也應該被消除。如何進行正確的疾病與死亡教育，區分正常的病痛體驗與醫療事故造成的病痛、作為自然過程的衰老及死亡與作為醫療事故的死亡之間的差別，是減少醫患糾紛發生的一個途徑。

其次，是醫療市場化、商品化引發的問題。醫療服務被推向市場后，人們不再視醫療為一種治病救人的“仁術”，而將其等同于其它商品與服務：顧客花錢買醫療服務，希望得到滿意的結果，如果不滿意就可以要求索賠或“退貨”，醫患關系就這樣轉化成了服務的提供與消費關系。然而，疾病與醫療過程有很多未知，對醫療的消費也不同于其它服務或商品的消費。因此，醫療過程有很大的不確定性，然而，患者及其家屬“花錢就要得到滿意的結果”的邏輯卻嚴重忽視了這種不確定性，一旦發生事故，就將其視為醫生的道德或醫術造成的。如何改變人們把醫療等同于其它商品與服務的看法，使人們重新接受醫療不確定性？

最后，無論是造成了傷殘還是死亡，醫療事件對家庭的負面影響切實存在。但在醫院方沒有過失的情況下，作為一個市場化的醫療機構，醫院有沒有出于同情心進行“人道主義救助”的義務？救助會造成什么樣的社會影響？尤其給醫療行業帶來什么樣的影響？這是需要我們進一步思考的問題。

也許我們更應該考慮的是如何完善社會保障體系，使因病致貧、因接受治療失去經濟來源的家庭得到救助，而不是由一個醫療機構擔負人道救助的責任，即便出于同情與善意。

（本文涉及的地名、人名等均為化名。）

——完——

題圖來源：視覺中國