科技改變生活 · 科技引領未來
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「上海兒童醫學中心的藥已經送到了，60瓶藥品，大概是醫院2個月的用量。」3月28日，周一，上午10點44分，健康界通過多方渠道確認，天使綜合征患者的「救命藥」氯硝西泮已經進院。這意味著，從3月初開始困擾患者及其家屬的斷供危機，基本解除。得知
「上海兒童醫學中心的藥已經送到了，60瓶藥品，大概是醫院2個月的用量。」3月28日，周一，上午10點44分，健康界通過多方渠道確認，天使綜合征患者的「救命藥」氯硝西泮已經進院。
這意味著，從3月初開始困擾患者及其家屬的斷供危機，基本解除。
得知氯硝西泮即將進院后患者群中的討論
（受訪者提供）
「沒想到能得到老天的眷顧，12345都沒解決的問題，能這么快得到解決。」在發出求助信8小時后，得知氯硝西泮即將于上海復旦大學附屬兒科醫院（下稱「兒科醫院」）和上海交通大學醫學院附屬上海兒童醫學中心（下稱「兒中心」）恢復供應后，天使綜合征病友組織負責人張雪告訴健康界。
疫情之下，迅速完成藥品保供，并不容易。
3月27日晚20時，上海發布新防控政策：3月28日5時起，以黃浦江為界，分區分批實施核酸篩查。
為確保藥品供應，信誼天一儲運部46人立即從四面八方到川沙倉庫集結，并于當晚24點前全部到位——5個小時后，浦東、浦南及毗鄰區域就將先行實施封控，開展核酸篩查，4月1日5時解封。
在這位于浦東的川沙倉庫中，存有多款臨床必需的廉價藥，其中就包括氯硝西泮。
健康界多方求證后了解到：
3月28日，兒中心60瓶氯硝西泮的如約送達。
3月29日下午兩點，藥企拿到了運輸通行證，五點150瓶藥品送到了復旦兒科醫院。
天使綜合征是基因缺陷引發的罕見病，迄今尚無特效治療方案。患者在嬰兒期就出現癥狀，表現為嚴重而廣泛的發育遲緩，例如不會爬行或牙牙學語。因為患者非常愛笑，所以還叫快樂木偶綜合征（happy puppet syndrome）。
中國抗癲癇協會副會長、復旦大學附屬兒科醫院兒科神經內科主任醫師王藝告訴健康界，有80%以上的天使綜合征患者有癲癇癥狀，氯硝西泮是治療天使綜合征的常用藥，一旦斷藥，將影響生命、引發重大醫療隱患。
根據精神藥品品種目錄（2013年版），氯硝西泮屬于二類精神藥品。現行《麻醉藥品和精神藥品管理條例》對其生產、供應、運輸、使用，皆有嚴格規定。患者需要依處方院內購買。
因此，「不少醫院都是按天開藥，一次只能購買3天、7天的用量。」張雪介紹。也就是說，一旦斷供，存量將迅速消耗殆盡。
先兆
3月初的一個周二，王藝接診了一位前來開氯硝西泮的患者。出于職業敏感，她詢問對方過往是否曾在兒科醫院開藥。患者告訴她，不是，外面開不到藥了。
「我當時就把這個信息反饋給了藥劑科主任，以確認醫院氯硝西泮的藥品存量。」王藝回憶。
這和天使綜合征病友組織記錄的斷藥情況基本一致。
「在2022年3月，上海大面積下架氯硝西泮，接著全國各地氯硝西泮的購買難度也逐漸顯現。」天使綜合征之家發布于3月25日的求助信顯示。
楊莉也同樣在3月初，發現氯硝西泮開始缺藥。
家住山西臨汾的楊莉，很早就意識到，兒子樂樂的發育比其他同齡小孩子都慢。大學同學的孩子，只比兒子大了一個月，卻好像什么都學得快一點。
「你們家會翻身了嗎？」
「早會了。」
六個月了，樂樂還不會翻身，也不會坐。別人家的孩子自然而然便能對視、用吸管，而樂樂一直不會。
在婦幼保健院等醫院求診后，楊莉得到的醫生診斷都是：「沒事，就是發育慢了些，正常的。」她對當地的診斷水平有所懷疑，選擇前往北京求診。
樂樂9個月時，楊莉第一次帶著他到北京，得到的結果依然是「發育遲緩」。
樂樂一歲半時，楊莉再次到北京求醫，由于已經有了癲癇的癥狀，醫生建議為樂樂做腦電圖。
天使綜合征患者的藥品清單（受訪者提供）
檢查后，樂樂被確診為天使綜合征（Angelman syndrome , AS）。
自此，氯硝西泮作為治療癲癇的經典藥品成了樂樂每天服用的必備藥。
隨著樂樂的成長，身高、體重的變化，藥量需要及時做出相應的調配。
樂樂每次服用氯硝西泮的量，從每次八分之一變到六分之一、四分之一，又變回六分之一。
每一頓飯后，都必須服用。「一次都不能漏。」楊莉說，「人命關天的事，漏了，就可能癲癇小發作。」
張雪最怕孩子發燒，「發燒不到38度，就會抽搐。抽第一次，可能三五分鐘就好了。但是副作用很難估量。」
癲癇發作，可能導致患兒功能倒退。張雪就見過有已經會走的孩子，癲癇發作后，就再也走不了路了。
救命
樂樂白天不愛睡覺，午覺也不睡。到了晚上，睡上三、四個小時就醒來。夜深人靜，本該是休息的時間，樂樂總是因不舒服而哭鬧，或是表現得很興奮——睡眠障礙，是天使綜合征的并發癥。
幾乎是每天的凌晨兩三點，楊莉也不得不醒來，哄他、陪他，直到天亮。
樂樂還多病，一病，便出現抖動的癥狀。小小的身體顫動起來，仿佛不受控一般。一歲多時，樂樂一個愣神，突然趴著趴著，就倒下去。后來聽醫生解釋，楊莉才意識到可能是癲癇發作。作為母親，她不愿回想那場景。
癲癇，是天使綜合征患者最常見的臨床表現。根據王藝及其團隊對337個天使綜合征患兒的研究顯示，70%以上的患兒有癲癇并發癥。在國際研究中，這一比例可高達80%以上。
氯硝西泮是治療癲癇的傳統抗發作藥物。其適應癥包括治療各種類型的癲癇，對各類癲癇都有效，還可用于治療焦慮和睡眠障礙。
目前的調查顯示，氯硝西泮是天使綜合征患者常用的癲癇治療藥物之一，單藥治療排在第三位，僅次于丙戊酸鈉和左乙拉西坦。在治療難治性癲癇的多藥聯合治療方案里，氯硝西泮也是最常見選擇的藥物之一。
此外，經濟原因、用藥習慣等，也是臨床醫生選擇氯硝西泮的原因。
「作為一款使用了幾十年的老藥，醫生對氯硝西泮很了解，有充足的用藥經驗。而且，氯硝西泮價格很便宜，經濟條件不好的患者家庭也能承受。」王藝解釋，作為一款可以碾碎服用的片劑，氯硝西泮服用方便。
按照樂樂目前每次服用六分之一、每日早晚各一次的用量，每年約需要122片氯硝西泮。年藥費不到百元。
危機
2021年3月中下旬，在常去的醫院無法購買到氯硝西泮后，天使綜合征患兒家屬群內，充斥著不安和焦急的情緒。
為了自尋出路，先后近百名患兒家屬，在一周時間內向上海市12345熱線，反饋了天使綜合征患兒日常控制癲癇的「氯硝西泮」斷藥的問題。
政府熱線的工作人員回復張雪：「因為氯硝西泮生產藥企，申請上調藥品價格，但是相關部門沒有批準，導致目前在上海，只有上海市精神衛生中心才有藥品。」
張雪認為，近10年以來，氯硝西泮幾乎沒價格變化，此次調價也在正常范圍內。
「保證有藥可用，有藥保命，我們可以接受合理范圍內的漲價。」但她不理解，「為何因為相關部門審批不通過，導致罕見病患兒面臨無藥可用的局面？」
健康界聯系到某接近氯硝西泮生產藥企的核心人士徐青，并獲悉，氯硝西泮擬調價確有其事，藥企正在和負責藥品采購價格的相關部門協商。只是目前由于疫情所致，協商流程和手續尚未完成。
徐青還介紹，由于成本上升，藥企無法按照現有價格正常供應上海醫療機構，藥企正在抓緊和相關部門的溝通。不過，考慮到臨床需求，還是正常供應了上海精神衛生中心。
上海精神衛生中心，是上海市氯硝西泮使用量最大的醫療機構，其年使用量約是兒科醫院的19倍，更是兒中心的60倍。
「確實收到過相關部門的問詢，但是一直沒說是誰在問這個事兒。」徐青解釋，正因為對「氯硝西泮用于兒科罕見病的臨床治療」這一事實的不了解，也不清楚有這個使用需求，兒童醫院一年用量極其有限。
「近日疫情零星發散下，考慮到患者配藥不便，藥企還恢復了對各個區精神衛生中心的供貨。」徐青沒想到，在兒科還有一群娃娃需要不間斷長期服用氯硝西泮。
王藝分析，上述情況并非普遍現象。氯硝西泮是傳統老藥，兒童用藥劑量很小，總處方量小，藥企可能關注較少，加之藥品并非罕見病常用藥，因此可能沒有預期到會發生此類影響。
保供
3月26日，得知氯硝西泮復供次日，天使綜合征之家微信公眾號上，發布了一封感謝信，詳細記錄了此次保供的8小時：
3月25日早8時，天使綜合征病友組織微信公眾號發布求助信；
不到一小時，張雪就收到蔻德罕見病中心創始人黃如方的詢問，并成立「AS患者用藥困境解決」微信群，召開線上會議，尋求解決方法；
在蔻德罕見病中心的幫助下，迅速聯系到上海醫藥；
「1000多名罕見病天使綜合征患兒的用藥難題，在求助信發出不到8個小時，獲得圓滿解決。」張雪感慨。
和過往小眾藥短缺復供之難不同的是，此次氯硝西泮復供效率之高——從持續一周的求助無果，到8小時圓滿解決。
縱使此次氯硝西泮斷藥有其特殊性——并非真正意義的斷藥，主要因為各方對罕見病認知不足，導致患者用藥困難。
但這依然體現出「合力」對短缺藥保供的重要價值。
「這是一個好的案例，患者群體斷藥困境凸顯，患者組織開展行動，聯合藥企、醫院，共同努力解決問題！」黃如方稱。
危機一再重演
「救命藥」面臨斷藥危機，不是孤例。
用于治療肝豆狀核變性的二巰丙磺鈉注射液，分別在2017年10月和2021年初，被曝出斷藥問題。
在腫瘤治療領域，用于治療霍奇金淋巴瘤的常用藥氮芥、博來霉素，治療非霍奇金淋巴瘤的長春新堿等，都曾出現過斷藥的情況。
更早的時候，用于治療心臟病的手術必用藥魚精蛋白、解救農藥中毒的氯解磷定、搶救休克用的去甲腎上腺素、搶救心力衰竭的西地蘭，搶救心臟驟停、過敏性休克的腎上腺素等，也發生過缺貨現象。
這些藥品的共有特征是：老藥、價格低廉、臨床急需。
「不同部門管理服務的內容不同，容易造成信息孤島。」安徽省黃山療養院（慢性病科學防治中心）院長鄭濤對健康界分析。
物價部門考慮民生，藥監局考慮質量和安全，前者要防止企業惡意漲價，后者保障藥品質量，可能會導致藥企提升成本。「銜接不暢，矛盾就容易在患者端集中爆發。」鄭濤說，這需要政府部門建立起鼓勵政策和保障機制。
斷藥危機如何治本？
「一瓶可樂5塊錢，不喝影響不大。但一支藥，雖然可能只有幾毛錢，卻可以救一個人的命，其社會價值很大。」作為臨床專家，王藝呼吁，不應單純用成本衡量藥品價值，還需要考慮臨床重點保障藥物和急救藥品的社會價值和挽救生命的獨特作用，建立臨床必須及急救類保障藥品的基本目錄清單，不斷完善保障性藥物的保障體系。
2020年，國家衛生健康委辦公廳、國家發展改革委辦公廳、國家醫療保障局辦公室等12個部門聯合發布《關于印發國家短缺藥品清單的通知》，涉6種國家短缺藥品和57種國家臨床必需易短缺藥品。
上文提到的二巰丙磺鈉注射液、博來霉素、魚精蛋白、腎上腺素等，均位列其中。
來自：國家衛健委官網
在國家政策鼓勵和重點監控下，藥品短缺問題迎來制度性解決。
但是，患者對臨床必需藥很敏感。短缺藥供應鏈脆弱，抗風險能力弱，患者很容易產生斷藥恐慌。
王藝介紹，以氯硝西泮為例，突然斷藥，會導致患者癲癇再發作的風險，嚴重的，還會誘發癲癇持續狀態，會造成大腦不可逆損傷。
「所以，臨床一定要規范用藥，且一定要避免突然的停藥」她提醒。
未來，藥物保障體系的優化，既依賴于將清單梳理完善，也需要一定的應急預案。
「臨床出現斷藥跡象時，需及時響應。醫院有相應的響應機制，及時與廠家和供貨采購平臺第聯系，及時聯動，保證患者的正常使用。」王藝表示。
徐青認為，保供藥一定是不能缺的臨床必需藥。保供產品，企業都會有庫存備貨，也需要醫療使用機構及時反饋相關需求。另外，他也建議市場部門要及時梳理臨床老藥的治療方案。而藥企應盡的責任是：做好藥品上市后的觀察和跟蹤分析，及時開拓臨床新適應癥。
（為保護受訪者隱私，文中楊莉、樂樂、徐青為化名。）
健康界出品
撰文｜和星星 袁冰清
健康界
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王龍林