科技改變生活 · 科技引領(lǐng)未來
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今天的病例，希望能給無明顯原因咳嗽和/或吞咽困難的患者，尤其希望能給臨床一線醫(yī)生的診斷一點(diǎn)啟發(fā)。女，張敏，40歲，玩具廠工人。7天前下了一場大雨，張敏沒有帶雨具冒雨跑回了家。回家后，張敏便出現(xiàn)咳嗽、咳痰，而且是大量的泡沫痰，同時(shí)發(fā)熱，最高體
今天的病例，希望能給無明顯原因咳嗽和/或吞咽困難的患者，尤其希望能給臨床一線醫(yī)生的診斷一點(diǎn)啟發(fā)。
女，張敏，40歲，玩具廠工人。
7天前下了一場大雨，張敏沒有帶雨具冒雨跑回了家。
回家后，張敏便出現(xiàn)咳嗽、咳痰，而且是大量的泡沫痰，同時(shí)發(fā)熱，最高體溫37.8℃。
她考慮自己感冒了，自行服用了消炎、止咳、抗病毒藥物后，癥狀稍微好轉(zhuǎn)。
1周過去了，雖然體溫下降了，但她咳嗽不但沒有減輕，反而逐漸加重。
沒辦法，丈夫陪著她來到了醫(yī)院。
醫(yī)生簡單詢問了病史，查體：雙肺呼吸音粗，左肺可聞及少量濕羅音。或許是肺炎，醫(yī)生說。
大手一揮，先做個(gè)胸部CT。
胸部CT結(jié)果 示：兩肺彌漫性磨玻璃密度影，左肺下葉見片狀密度增高影，內(nèi)見支氣管充氣征，初步診斷雙肺感染，左下肺較重。
診斷：左下肺炎癥。診斷明確。
這種肺炎重嗎？張敏問醫(yī)生。
就是一個(gè)輕微的肺炎，打幾天針就好了，醫(yī)師說。
于是先后予甲磺酸左氧氟沙星、哌拉西林鈉他唑巴坦鈉等抗感染同時(shí)聯(lián)合鎮(zhèn)咳、祛痰、吸入激素抗炎，同時(shí)醫(yī)生很細(xì)致的應(yīng)用中醫(yī)藥等綜合治療措施。
看到醫(yī)生這么上心，張敏從心里高興。
1周過去了，沒效果！
怎么回事，一般的肺炎吃這么多藥進(jìn)去總該有點(diǎn)效果啊？醫(yī)師陷入了思考。
這時(shí)痰培養(yǎng)結(jié)果回：草綠色鏈球菌感染！
草綠色鏈球菌感染最佳藥物治療是青霉素，前期用的哌拉西林他唑巴坦也可以啊。
難道還有什么別的問題？
可是一個(gè)簡單的咳嗽還需要查什么呢？
這時(shí)也巧，張敏說咳嗽時(shí)震得肚子疼，到底是震得疼還是本來肚子就有問題她也說不清了，做個(gè)腹部CT吧，醫(yī)生沒法只能擴(kuò)大搜索面。
結(jié)果，發(fā)現(xiàn)上縱隔一個(gè)腫瘤!
頓時(shí)，張敏臉嚇得鐵青，這么年輕就腫瘤了！我還有大好的青春啊。
怎么辦？
切！還沒等張敏整理好思緒，丈夫直接做決定，或許你的咳嗽和這個(gè)有關(guān)系呢，丈夫猜測。
手術(shù)很順利，術(shù)后病理結(jié)果：胸腺瘤。
胸腺瘤早期沒癥狀，當(dāng)腫瘤長大到一定程度會壓迫周邊臟器，出現(xiàn)胸悶、咳嗽等癥狀。
或許你的咳嗽就和這個(gè)東西有關(guān)，醫(yī)生耐心地向她解釋著胸腺瘤。
張敏和丈夫懸著的心終于放下了，精心地等待著疾病的康復(fù)。
醫(yī)生本以為事情就這么完美地結(jié)束了，往往事與愿違。
術(shù)后的前3天，她仍有咳嗽，一開始認(rèn)為肺炎還沒好徹底，外加一個(gè)手術(shù)康復(fù)需要時(shí)間。
可是1周過去了，她的癥狀還是沒有改善。
咳嗽、胸悶、胸痛加重了！曾經(jīng)的滿心歡喜換成了滿臉愁云。
怎么辦？醫(yī)生也是沒有了招。
下一步檢查治療該如何走下去？
復(fù)查個(gè)胸部CT吧，看看肺炎什么情況了,醫(yī)生無奈的說。
復(fù)查胸部ＣＴ示：肺炎較前明顯好轉(zhuǎn)，可是有幾個(gè)肺結(jié)節(jié)，肺結(jié)核不能排除。
好像峰回路轉(zhuǎn)，難道是肺結(jié)核？
沒有接觸史、沒有家族史，癥狀也不是很典型。雖然各項(xiàng)不支持肺結(jié)核，但是查吧，或許是呢？
檢查結(jié)果很快回：結(jié)核菌素試驗(yàn)（—），T-spot（-），多次送檢痰涂片均未找到抗酸桿菌。
肺結(jié)核排除，肺癌排除，特殊細(xì)菌感染排除！那到底是什么疾病？醫(yī)生一籌莫展！
難道中邪了，醫(yī)生自嘲到，或許很多時(shí)候沒有問題答案的時(shí)候只能把答案歸結(jié)到異類吧。
現(xiàn)在唯一的線索就是胸痛了，醫(yī)生重新把患者的診治過程回想了一下。
胸痛什么原因？
因?yàn)槭中g(shù)前已經(jīng)做過胸腹部強(qiáng)化ＣＴ，D2聚體了，所以主動脈夾層排除，肺栓塞排除、心絞痛排除、外傷排除，就剩下胃鏡沒做了。
考慮到張敏最近咳嗽較重，麻醉師怕有風(fēng)險(xiǎn)不敢麻醉，只能做普通胃鏡。
一聽到胃鏡，而且是普通胃鏡檢查，張敏直接搖頭拒絕，因?yàn)樗滥欠N感覺生不如死啊。
就這樣，消炎藥、止咳藥、激素又上了7天。
最終張敏還是妥協(xié)了，因?yàn)樗械南Ｍ技耐性谖哥R檢查上了。
幸虧做了胃鏡，做胃鏡的醫(yī)生一看到他的食管，渾身起了雞皮疙瘩，如果有密集恐懼癥的人或許當(dāng)場就暈了。
胃鏡結(jié)果顯示：食管上段多發(fā)奶酪樣白色斑塊，密密麻麻地延續(xù)至下段，周邊黏膜充血。經(jīng)活檢證實(shí)為白色念珠菌感染。
最后確診：真菌性食管炎！
真兇找到，水落石出！
治療：停用抗生素及激素，予氟康唑注射液、硫糖鋁口服，2 周后患者咳嗽癥狀減輕，復(fù)查胃鏡示明顯減輕。后改用口服氟康唑片鞏固治療，又過了1 周后患者痊愈出院。
出院后隨訪1 個(gè)月余患者咳嗽逐漸好轉(zhuǎn)，未再發(fā)熱。
本文科普內(nèi)容： 真菌性食管炎
什么是真菌性食管炎？
真菌性食管炎是真菌侵犯食管黏膜造成的偽膜性潰瘍性食管炎，為最常見的食管感染性疾病。
真菌性食管炎以白色念珠茵感染為主。
該真菌是人體的正常菌，一般情況下不致病。當(dāng)機(jī)體抵抗力下降或正常機(jī)體的微生物群間拮抗作用失衡，真菌便可乘虛而入。如長期大量使用廣譜抗生素、接受激素或抗腫瘤藥物治療，慢性病及營養(yǎng)不良導(dǎo)致機(jī)體抵抗力低下等情況下，宿主和微生物之間的動態(tài)平衡發(fā)生紊亂，均易發(fā)生真菌性食管炎。
真菌性食管炎的臨床表現(xiàn)是什么？
真菌性食管炎患者多表現(xiàn)為胸骨后燒灼感、疼痛不適，其次為吞咽不暢、吞咽疼痛、上腹部悶脹不適,但是臨床表現(xiàn)缺乏特異性。
為什么真菌性食管炎可以導(dǎo)致頑固性咳嗽？
以咳嗽為主要表現(xiàn)的真菌性食管炎很少見，真菌性食管炎導(dǎo)致的咳嗽可能由致病性真菌刺激食管以外的組織，如喉咽部黏膜引起。
真菌性食管炎如何診斷？
內(nèi)鏡下細(xì)胞刷片鏡檢或細(xì)菌培養(yǎng)或病理活檢是確診的基本方法。胃鏡下細(xì)胞刷片鏡檢的診斷率可達(dá)90％以上，結(jié)合細(xì)菌培養(yǎng)及病理活檢可進(jìn)一步提高診斷率。
真菌性食管炎該如何預(yù)治療？
氫氧化鋁凝膠聯(lián)合氟康唑、制菌霉素、伊曲康唑治療真菌性食道炎的效果均良好。
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