科技改變生活 · 科技引領(lǐng)未來
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這兩天相互寶又給上億成員“整活了”。很多人都在支付寶上收到了一條推送：說是最近有一位成員被拒賠之后，因為不服結(jié)果，發(fā)起了賠審。半天時間，就有85萬成員參與了討論。看到不少人在當(dāng)中認真討論，每個人都有理有據(jù)地表達自己的觀點，沒有人爭吵，這讓我
這兩天相互寶又給上億成員“整活了”。
很多人都在支付寶上收到了一條推送：
說是最近有一位成員被拒賠之后，因為不服結(jié)果，發(fā)起了賠審。
半天時間，就有85萬成員參與了討論。
看到不少人在當(dāng)中認真討論，每個人都有理有據(jù)地表達自己的觀點，沒有人爭吵，
這讓我感到很欣慰：相互寶，真的不只是一個簡單的互助平臺了。
但我在完整了解了事情來龍去脈后，才發(fā)現(xiàn)這個事情沒有這么簡單。
接下來，我先來帶大家還原下事情經(jīng)過：
這次案件的主角，余工軍（化名），加入相互寶一年半。
今年10月，因為胸痛去醫(yī)院急診，被確診為急性心肌梗死，醫(yī)生立刻用藥，并進行了手術(shù)。
開通冠脈植入了1枚支架。
出院后，余工軍去相互寶申請了互助。急性心肌梗死，是典型的重疾，余工軍本以為會順利得到互助金，結(jié)果調(diào)查后，相互寶卻沒有予以互助。
相互寶的調(diào)查人員認為，余工軍就診的“洛陽新區(qū)人民醫(yī)院”并不是國家二級或二級以上公立醫(yī)院，也不是相互寶條款中指定的民營醫(yī)院。
所以按規(guī)定，不能給予互助。
原來，相互寶對就診醫(yī)院的要求是這樣的：
而余工軍覺得，當(dāng)時情況緊急，就近就醫(yī)抓緊時間治療是正常選擇，
況且他本人當(dāng)時并不知道醫(yī)院是否公立，
所以希望能得到互助金。
這下相互寶也犯了難，畢竟申請人的訴求也是有道理的。
生死關(guān)頭，尤其是急性發(fā)作的大病，當(dāng)然是盡快就醫(yī)要緊。
這樣合理的訴求，不能武斷地拒絕了事，所以發(fā)起了賠審。
網(wǎng)友們也是莫衷一是，支持和不支持予以互助的人都很多，各有擁躉。
截止發(fā)文，
61.545%的成員支持余工軍獲得互助；
38.455%的成員支持調(diào)查員，拒絕此次互助。
有人覺得申請人當(dāng)時的情況可以理解，但是口子不能開，否則影響公平，規(guī)矩毫無意義：
也有人覺得對就診醫(yī)院有要求無非是為了保證病情屬實，既然已經(jīng)調(diào)查清楚了，不必糾結(jié)醫(yī)院：
大家都是理性討論，而且兩邊說的都有道理，一時難以得出一致結(jié)論。
我思考許久，還是決定從保險的角度給出分析。
相互寶雖然不是保險，但有很多相似，所以也有一定參考性。
相互寶不是保險。
相互寶每次“賠付”的錢，是全體成員一起出的。
所以保證公平，就是對每一位成員負責(zé)。
所以才有大家一起商量、投票，來決定“賠不賠”的必要。
但保險不一樣。
保費是投保人交的，賠錢是保險公司賠。
雙方是由合同約束著，靠契約聯(lián)系到一起的。
所以出現(xiàn)爭議，用合同解決就可以了。
那如果是保險，這次的事會怎么處理？
毫無疑問，保險公司會拒賠。
因為保險條款一般對醫(yī)院是有明確要求的，
具體來說，分為下面幾檔：
市面上大多數(shù)產(chǎn)品，都會要求：“二級或二級以上公立醫(yī)院，或公司指定的醫(yī)療機構(gòu)”。
寬松一點的，會說“國家或政府認可的醫(yī)院”，不管私立還是公立，只要有執(zhí)業(yè)證明都行，對“是不是醫(yī)保定點”都沒有要求；
而嚴格一點的只接受“醫(yī)保定點醫(yī)院”。
那保險公司為什么要制定這種規(guī)則呢？
這就要說到國內(nèi)醫(yī)療市場的一些現(xiàn)象了。
醫(yī)院質(zhì)量層次不齊，尤其是某些私立醫(yī)院。
亂收費、亂開藥，聯(lián)合托兒一起騙取醫(yī)保金，甚至把人“治死”。
而保險公司是要盈利的，雖然該賠的不惜賠，但是來騙錢的也不能濫賠。
要求二級以上醫(yī)院，可以保證客戶就醫(yī)時候醫(yī)院的正規(guī)性，治療過程收費的合理性。
也能防止騙保的行為發(fā)生。
所以，本案的情況，如果發(fā)生在保險產(chǎn)品上，會是一個典型的拒賠。
前段時間，X醫(yī)保的拒賠案例能證明這一點：
19年3月X醫(yī)保客戶因為心律失常，進行了微創(chuàng)手術(shù)。
但由于就診的武漢亞洲心臟病醫(yī)院屬于私立醫(yī)院，所以沒能得到理賠。
所以這一方觀點的留言，看起來說得是有道理的：
可是，真的這樣簡單“拒賠”，似乎總有些草率。
保險拒賠的情況，還是時有發(fā)生的。
很多時候客戶也會對結(jié)果懷有異議，可以走上司法維權(quán)的道路。
那么，以往那些不滿因為“二級或以上公立醫(yī)院”這個條件而被拒賠，
選擇上法院維權(quán)的人們，
最后都怎么樣了？
我從文書網(wǎng)上找到了幾個典型案例：
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案例一：
2018年3月14日，楊先生在X保財險公司投保了一份百萬醫(yī)療險；
2019年1月17日，楊先生乘坐急救車，到河北以嶺醫(yī)院就診，被診斷為腦出血。
先后兩次住院治療，長達一年，花費6萬多元。
2020年4月，X保財險賠付了楊先生37701.91元。
2020年7月，X保財險根據(jù)該保險條款2.1.1.1約定，以楊先生就診的“不是二級或二級以上公立醫(yī)院或保險人認可的醫(yī)療機構(gòu)的普通部”為由，拒賠剩余醫(yī)療費用。
而經(jīng)法院審理，X保財險被判賠償。
理由是：
楊先生就診的河北以嶺醫(yī)院符合“保險人認可的醫(yī)療機構(gòu)”定義：
（1） 擁有合法經(jīng)營執(zhí)照
（2） 設(shè)立的主要目的為向受傷者和患病者提供留院治療和護理服務(wù)
（3） 有合格的醫(yī)生和護士提供全日二十四小時的醫(yī)療和護理服務(wù)
（4） 非主要作為康復(fù)醫(yī)院、診所、護理、療養(yǎng)、戒酒、戒毒或類似的醫(yī)療機構(gòu)
所以，雖然不是二級以上公立醫(yī)院，仍然判賠了。
這樣的案例并不是孤例。
案例二：
2019年4月11日，周先生投保了一份百萬醫(yī)療險；
2019年9月23日，周先生過敏性鼻炎，到北京首大耳鼻喉醫(yī)院進行手術(shù)就診，花費9632.38元。
10月，周先生申請理賠，當(dāng)月XX保險公司出具了拒賠通知書，理由是：
北京首大耳鼻喉醫(yī)院并非公立醫(yī)院，而且是門診治療，不符合條款2.1.1“中華人民共和國境內(nèi)二級或二級以上公立醫(yī)院或保險人認可的醫(yī)療機構(gòu)”條款，此條款沒有明確說“門診治療”可以進行理賠。
經(jīng)法院審理，保險公司被判賠償。
理由是：
產(chǎn)品條款2.1.1中，并未明確指出在門診治療的費用不屬于理賠范圍，XX保險公司的辯解，屬于對投保人不利的擴大解釋，所以不予支持。
這些案例，客戶都是因為就診醫(yī)院的問題，被拒賠。
但我國的司法會偏向消費者，而不是一味套條款，
所以這幾位最后都順利得到了理賠。
清楚了這些，我們再回過頭來看余工軍的案例，
余工軍就診的洛陽新區(qū)人民醫(yī)院，原名“洛陽鋼鐵集團有限責(zé)任公司職工醫(yī)院”，
屬于職工醫(yī)院改制。
從醫(yī)院官網(wǎng)信息能看到，該醫(yī)院目前屬于三級綜合性醫(yī)院建設(shè)單位，性質(zhì)上說，非公立。
雖然不是公立，但規(guī)模其實不小，
醫(yī)院占地面積約34畝，建筑面積5.83萬平方米，編制床位600張，實際開放床位900張，職工900余人，稱得上規(guī)模較大的醫(yī)院了。
雖然確實不符合“二級或以上公立醫(yī)院”，但也是執(zhí)照齊全、國家承認的正規(guī)醫(yī)院。
而相互寶條款中，除了“二級或以上公立醫(yī)院”，“特別指定的醫(yī)院”數(shù)量很少，還是出于江蘇省宿遷市的特殊情況，而特別指定的：
可以說，想獲得互助，相互寶成員基本只能去二級或以上公立醫(yī)院看病。
這樣的規(guī)定，是無可厚非的，重要的是：
某些情況該不該通融？
如果通融，如何守住規(guī)則的底限？通融的度該在哪里？
目前這個案子還在投票階段，
公子認為，這個案例無論賠與不賠，都有一定合理性，也有足夠的現(xiàn)實依據(jù)。
調(diào)查員的職責(zé)是還原事實，按規(guī)則辦事，保證公平、透明，
規(guī)則之外，保險可以求助法律，
而相互寶，則由上億成員自己判斷，也取決于大家對于相互寶認識。
個人意見，相互寶既然不是保險，而是慈善性互助，那么是可以賠的。
大家一定要清楚，得了這些約定的重疾，都不是小打小鬧，
一旦罹患，都是要錢要命的嚴重，肉眼可見的嚴重。
比如這次余工軍得的急性心肌梗死，像它的條款是這樣的：
四選三，像是第三條和第四條都是不太容易能達到的，時間早或時間晚檢測都可能查不到心肌酶或肌鈣蛋白的顯著變化，而急性心梗患者三分之一活不到90天，甚至直接死在去醫(yī)院的路上。
好嘛，本身疾病條款就難以達到，
好不容易達到了，最后因為醫(yī)院不達標(biāo)拒賠了，于情于理都不是這個事兒。
而且前面我們也分析過了，這家醫(yī)院也是家大醫(yī)院，只不過是非公立而已。
那么，個人是傾向于支持賠付的。
當(dāng)然，我不會做干涉大家決定的事情，只是有一句說一句罷了。
即便最后的結(jié)果是拒賠，我也支持大家的決定。
而且對于這個案例，如果拒賠，相互寶還會發(fā)動捐款，讓愿意幫助的人幫助他們。
做保險這么久了，見過了太多病痛，也見過了大多不幸的家庭，
為每一次理賠而欣慰，也會為每一次不合理拒賠而憤慨。
這種讓大家有機會去討論一些“類保險”問題，也許大家就會少說一點“保險這也不賠，那也不賠”了。
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金陽明