本文刊載于《三聯生活周刊》2019年第20期，原文標題《耐藥性肺結核，潛在的傳染病威脅》中國感染結核病菌的人數為5.5億人，這些人中大約5%～10%最終會得結核病。在國內，一個普遍的現狀是，面對不斷變化的結核病疫情，許多醫院只能拿出130年

本文刊載于《三聯生活周刊》2019年第20期，原文標題《耐藥性肺結核，潛在的傳染病威脅》

中國感染結核病菌的人數為5.5億人，這些人中大約5%～10%最終會得結核病。在國內，一個普遍的現狀是，面對不斷變化的結核病疫情，許多醫院只能拿出130年前的診斷方法、接近百年前的疫苗和45年前研發的藥品。作為一種古老的傳染病，肺結核離人們并不遠，并以一種新的面目威脅著我們的健康。

患者

記者 王珊

最成功的傳染病

從得病到康復，肺結核患者韋超用了39個月的時間。這其中，包括20個月無間斷地輸液。每天，看著藥物順著白色的輸液管一滴一滴流入體內，韋超并不是很確定，自己是否距離健康又近了一步。他只能一天天等，緩慢地感受著身體接受藥物后發生的變化，比如說，是否少咳了一點，呼吸有沒有比之前順暢一些。這些感覺如此地不明顯，還不如藥品流入血管內的腫脹感來得真切，他和妻子只能用熱毛巾和土豆片輪流敷在胳膊上。

隔離帶來的距離感比這更難以忍受。為了方便治療，韋超只好在成都市傳染病醫院附近租了房子，每天早上雷打不動地去醫院輸液，妻子則負責照看他。他不是沒想過在家附近進行治療。韋超出生在四川自貢農村，有幾次回家去鄉鎮醫院輸液，對方一看他的用藥就將他“勸”出了醫院，“你這是傳染病，不能在我們這里打針”。親戚朋友們更是不用提了，關系已經斷得差不多了。有些人甚至勸韋超的父親：“這么嚴重，你們還給他治什么？”

病情最嚴重時，身高1.65米的韋超瘦到了80多斤，只有一身骨頭，“自己看著都覺得嚇人”。他大量咯血，甚至連基本的生活都不能自理。妻子為了照看他，將孩子送回了老家。韋超也怕傳染給妻子，但又沒辦法，兩人只好全天戴著口罩，碗筷分開，只為了心理上能起到一些安慰作用。2011年得病時，韋超只有23歲，剛剛憑著自己的勤奮努力在成都買了房子，卻被一場肺結核打入了人生的谷底。“肺結核需要不間斷地治療，你什么事情都干不成，而且藥物副作用讓整個人反應都變慢了。”韋超是做服裝生意的，以前從服裝用料到工藝他都門兒清，現在摸著面料卻常常想不出來。

在得病之前，韋超從未想過肺結核會給自己帶來這么大的影響，畢竟這是非常古老的一種傳染病。書上說，它跟人類共處已經超過了5000年。按理說，即使沒有完全被消滅，那也應該有著游刃有余的應對措施。事實上，上世紀六七十年代，人們也認為肺結核已經完全被征服——隨著異煙肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇四種抗結核藥物的誕生，結核病患者的死亡率和患病人數都迅速下降。

何況，人們還有肺結核疫苗卡介苗。新生兒基本在出生的第一天就會被安排注射卡介苗，我們很多人的手臂上遺留的永久性圓環狀“卡疤”就是卡介苗的印記。自1924年開始在世界范圍內推廣使用，至今已有超過40億人接種卡介苗，每年接種劑量仍超過1.2億劑。科學家們甚至一度樂觀地認為，到了20世紀末，結核病就會“完全消失”。

然而，肺結核這場隱形的瘟疫，仍然不斷地威脅著人類的健康和生命。“卡介苗對人們的保護是有限的。”首都醫科大學附屬北京胸科醫院副院長李亮告訴本刊，卡介苗對于預防重癥結核，如小兒粟粒性結核病、結核病腦膜炎比較有效，但不能預防原發性感染，更重要的是不能預防肺部潛伏感染的再發，“也因此肺結核的防控一直處于比較困難的階段”。

根據世界衛生組織發布的《2018年全球結核病報告》，全球每年約有1000萬名新感染結核病患者，發病率為133/10萬。其中，中國的估算結核病新發患者數為88.9萬，估算結核病發病率為63/10萬。并且，結核桿菌開始以一種更加頑強的面目來侵襲人類：結核病變得越來越“耐藥”，傳統的一線治療藥物對結核病菌不再有效。

李亮告訴本刊，耐藥結核病，是指對至少一種常見結核病藥物如利福平、鏈霉素產生耐藥性的難治型結核病。2017年數據顯示，中國有7.3萬耐多藥/單耐利福平（MDR/RR）結核病患者，占全球13.08%；全球MDR/RR新患者發病率為3.6%，而中國為7.1%。肺結核耐藥意味著什么呢？李亮告訴本刊，耐藥意味著患者只能使用效果不好、不良反應高的二線藥物。也因此，目前普通結核病治療實踐為6～8個月，耐多藥結核為18～24個月，廣泛耐藥需36個月，“治愈率也只有50%”。

首都醫科大學附屬北京胸科醫院結核內科副主任醫師黃麥玲是2008年開始到北京胸科醫院工作的。在她的印象里，那時候肺結核患者多數感染的都是普通的肺結核，“比如說有的大學生，天天上網身體差，感染了結核，到醫院治療了一段時間就好了”。但這幾年來，耐藥性肺結核患者的比例卻越來越多了。以她所在的二病區為例，60多個床位，現在有接近三分之一為耐藥性肺結核患者。“耐藥肺結核病人一直存在，但不如現在多，之前政府的關注目標在普通結核患者。” 中國疾病預防控制中心結核病預防控制中心原政策規劃部主任姜世聞告訴本刊，2015年，國內才在《“十三五”全國結核病防治規劃》中提出，耐多藥肺結核人群耐藥篩查率要達到95%以上。

100倍的費用

韋超也不知道自己是怎么變成耐藥患者的。李亮告訴本刊，一般肺結核耐藥性患者包括原發性耐藥和繼發性耐藥。原發性耐藥即是患者感染了耐藥菌；而繼發性耐藥是跟用藥方案不合理等因素相關。李亮舉了一個例子：“對于新增的肺結核患者，醫生最初應該在一線藥里選4類藥，用上6個月。但在許多綜合醫院里，醫生沒有治療肺結核的經驗，可能療程沒走完，就給患者開了新藥。”李亮說，也有患者覺得病好了，自行停藥，結果反復復發，就演變成了耐藥性肺結核。

現在看來，韋超很可能是繼發性耐藥。起初，他只是以為自己感冒了，有些咳嗽，他沒放在心上，買了些感冒藥來吃。但20多天過去了，他還是咳，就去鎮上一家公立醫院拍了個胸片，醫生說是肺炎，輸了一個星期的液。之后，醫生告訴他沒有問題了。韋超覺得不放心，想重新做個胸片復查一下。結果，片子上已經能看到他的肺部有陰影，這時候，醫生才懷疑他可能得了肺結核，勸他去市里的三甲醫院檢查。

不過，從懷疑到確診又是一個折騰的過程。作為一種古老的傳染病，目前國內肺結核病檢測的“金標準”仍然是依賴于直接的痰標本鏡檢（痰涂片），以在患者體內找到結核桿菌。這項技術不僅敏感度低，也無法鑒定耐藥株。“痰涂片的技術敏感性只有30%，也就是說，一般10個病人里只能發現3個，痰培養的方法敏感性稍微高一點，但也就在30%～40%之間。”姜世聞告訴本刊，一般患者要確認自己是否為肺結核，需要半年左右的時間，而這已經耽誤了基本的治療時間。

為了在體內找到病菌，韋超先后做了四次纖維支氣管鏡，最終才確診。在國內，一個普遍的現狀是，面對不斷變化的結核病疫情，許多醫院只能拿出130年前的診斷方法、接近百年前的疫苗和45年前研發的藥品。姜世聞告訴本刊，一種被稱為GeneXpert的診斷技術可快速靈敏地檢測出結核桿菌感染和利福平耐藥性，是成本效益較高的一項檢測技術。“一般兩個小時就能檢測到細菌，陽性率能達到60%左右。”姜世聞告訴本刊，這樣的設備售價昂貴，一臺的價格就在幾十萬到上百萬，目前只在國內大的醫院才有，地方醫院根本用不起。

2003年，姜世聞曾參加中國全球基金結核項目，一直到2014年底項目才結題。當時為了增加肺結核的檢測能力，全球基金結核項目購買了1000套GeneXpert診斷設備，并對設備使用人員進行了培訓。但全球基金項目結束以后，沒有了經費的支持，這些設備都閑置了起來。“用這個設備做一次檢測費用在六七百塊錢，不在醫保報銷范圍內，所以患者根本不愿意使用。”姜世聞告訴本刊，“中國每年預估新增7.3萬耐藥結核病患者，但是每年發現的只有1萬多，發現率只有約16%。”

而高昂的治療費用成為橫在耐藥性肺結核患者面前的一道生死坎。為了治病，韋超將打工賺來的十幾萬元錢全部投了進去。加上家人給的費用，他已經算不清到底因為肺結核花了多少錢。“普通的幾種一線結核藥物是免費的，但對耐藥患者來說，這些藥物不管用，就只能吃二線藥物。”

姜世聞向本刊做了進一步解釋：“我們國家的肺結核免費政策是有限的免費。這包括早期對肺結核可疑癥狀者進行免費胸片和痰涂片檢查；治療環節中，只對普通結核病患者提供免費的一線抗結核藥品和治療期間的痰涂片和胸片檢查，至于治療期間的住院治療及其他藥物和檢查，都沒有免費政策。”

韋超很熟悉肺結核藥品的價格，利奈唑胺一顆的價格要300多元，一個患者每天要吃1～2顆；對氨基水楊酸鈉260元一瓶，一瓶能吃5天左右；莫西沙星價格相對便宜一些，但也要30元一顆。最新推出的藥物貝達喹啉，對耐藥性肺結核表現出了很好的效果，但美國的定價是200美元一片。李亮曾針對貝達喹啉算過一筆賬，“如果連續吃6個月，差不多是188天，每天一片，半年下來的費用就是20多萬元，很多病人是吃不起的”。

按照世界衛生組織的目標，從2020年起，應不再有家庭因結核病面臨災難性支出。對于災難性支出的定義，國際上的定義是，自付醫療費用超過家庭年收入10%。昆山杜克大學全球健康助理教授龍倩曾在江蘇鎮江、湖北宜昌、陜西漢中三地做了有關肺結核支出的相關調查。她發現，在人均年收入（RMB）低于4369元的絕對貧困患者組中，治療自付費用超過年收入10%的高達82.3%；在相對貧困組，即人均年收入4369～12647元的患者中，超過10%的達52.2%；在人均年收入超過12647元的患者組中，超出10%的也有31%。“某種程度上講，肺結核仍然是個窮病。”黃麥玲告訴本刊，病房里有很多患者為此只能購買印度的仿制藥，“醫生也知道，但也沒有辦法”。

韋超告訴本刊，他的病友群里很多病友因為吃不起藥，慢慢就失去了聯系。有一個病友，他年初給對方發信息，沒有收到回復，“恐怕人已經沒了”。“耐藥性肺結核患者的治療費用是一般患者的100倍，現在可能更多。”李亮告訴本刊，他和其他專家一直呼吁將一些肺結核藥物納入醫保，或者采取集中采購的方式降低藥價。“肺結核患者得了病之后，長時間的治病過程使得他們基本失去賺取收入的能力，更加陷入了無錢醫治的惡性循環。”姜世聞說。

潛伏的風險

梅琳達·蓋茨基金會結核病組副主任錢秉中曾提到過一組數字，他說，按照歐洲的研究結果，一位結核病患者一年可以傳染給10到15個人。但倘若放到人口密度更高的中國，這樣的傳染速度可能有些樂觀了。

2010年，全國第五次結核病流行病學現場調查結果顯示，中國感染結核病菌的人數為5.5億人。“感染不一定會發病。”李亮告訴本刊，結核桿菌進入身體內有三個結局：如果人體抵抗力特別強，可以將細菌殺死；反之如果個人免疫力較弱，細菌就會在人體內大量繁殖，最終個體感染肺結核；“倘若細菌和人體的抵抗力處于一個動態的平衡狀態，結核桿菌就會進入一個休眠的狀態，等到人體抵抗力狀態下降，它會再次蘇醒”。李亮說，人體感染結核菌后，大約5%～10%最終會出現結核病。

不確定的潛伏期恰恰決定了肺結核的難防難控。“很多傳染病都有明確的潛伏期，比如說禽流感，正常人群接觸感染者如果被傳染會很快發病，但肺結核卻沒有一個明確的潛伏期，人們被感染以后，可能幾個月發病，也可能一年、十年，甚至終身潛伏不發病，所以肺結核的傳播很難及時去處理，既難防又難控。”李亮告訴本刊，這一特點也是科學家一直沒有解決的難題。

結核病的這一特征也使得人們面臨更多的風險。李亮從上世紀90年代開始到北京胸科醫院工作，他發現，肺結核患者的群體特征已經有了變化。“在我們傳統的印象里，肺結核患者一般都是以農村青壯年為主，他們因為居住和工作環境差，免疫力低下，最后發病，但現在老年人群體在顯著增多。”李亮告訴本刊，65歲以上的老年人，已經成為結核病的重點防控人群。“一方面是因為人年紀大了以后免疫力降低，原本休眠的結核菌就會活躍起來；另一方面則是老年人很容易得肺部疾病，但這種癥狀沒有特異性，所以即使得了肺結核也很難被發現，從而導致老年人之間的傳播。”白領群體則被視為第二重點人群。李亮向本刊解釋，這一方面是因為擁擠、密閉的辦公室環境導致肺結核容易傳播，另外，不良的作息習慣也給了肺結核以可乘之機。

李亮說，與之相對的是人們對肺結核的認知程度。作為一名感染科醫生，他不止一次被問過，肺結核還存在嗎？事實是，對于中國來說，肺結核仍帶來很大的挑戰。2019年初，世界衛生組織提出了到2035年終結結核病流行的目標。李亮并不抱太大希望。他算了一下，以中國目前63/10萬的發病率來算，按照每年2%的遞減率，中國距離消滅結核病，還需要91年的時間；如果將遞減率換成3%，則至少需要68年的時間。“要在2035年之前終結結核病，必須在現有的政策、應對策略和技術上進行大的變化和改進。”

李亮認為，這首先需要制定法律，從傳染源方面下功夫。“國外的耐藥病人都是要隔離的，不能到醫院外面去，而國內則是患者到處走動，沒有法律層面的規定，根本做不到。”從治療上講，日本的做法受到了推崇。上世紀60年代，日本對結核病采取醫療費用全免的措施，由醫保和政府專項經費分攤。在此舉措下，從1965～1978年，10年間日本肺結核報告下降率都達10%。

2014年痊愈以后，韋超開始參加一些肺結核的公益活動。有一次，他跟一些病友去醫院附近發傳單，宣傳普及肺結核知識。他們遇到一些患者家屬，韋超告訴他們肺結核傳染性很大，家屬照顧患者，也要戴口罩做些防范。沒想到家屬反過來說韋超“制造恐慌”，“她說孩子的父親是結核患者，自己照顧了十幾年都沒有患病，現在兒子得了病，自己照顧起來也沒事，這個病并不可怕”。

（實習生胡藝瑋對本文有貢獻）