科技改變生活 · 科技引領未來
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首先必須明確，手術是肺癌的治愈性手段，對早期肺癌，能手術一定要盡量接受手術治療。不能盲目迷信靶向藥物而拒絕可以進行的手術治療。靶向藥物常見有小分子激酶抑制劑和單抗類。因劑型和使用上的限制，單抗類需在醫院使用。如無特殊說明，本篇所討論的藥物為
首先必須明確，手術是肺癌的治愈性手段，對早期肺癌，能手術一定要盡量接受手術治療。不能盲目迷信靶向藥物而拒絕可以進行的手術治療。
靶向藥物常見有小分子激酶抑制劑和單抗類。因劑型和使用上的限制，單抗類需在醫院使用。
如無特殊說明，本篇所討論的藥物為口服靶向藥物，優先推薦效果好，價格低的印度仿制藥。
印度藥的常規購買渠道有幾個：
1、自己去印度正規醫院或藥店購買。這個最放心，但費用高、難度大。
2、托在印度工作學習或經常往來中國印度的朋友捎帶。這個也比較放心，但很多人無此便利條件。
3、印度代購 找到一個可靠的可信任的代購是很多人買到印度藥的不二途徑。至于如何選擇可靠的可信任的代購，本醫生另立專題講代購和藥物真假辮偽。
所有靶向藥物均針對非小細胞肺癌，小細胞肺癌尚未發現有效靶向藥物。
名詞說明：NSCLC 非小細胞肺癌 SCLC 小細胞肺癌 EGFR 表皮生長因子受體 ALK ROS1 MET等皆為癌癥相關基因
1、肺癌的靶向藥物有哪些？
肺癌的靶向藥物是所有腫瘤領域發展最快，靶向藥物種類最多。
常見的有：
一代：易瑞沙（吉非替尼） 特羅凱（厄洛替尼）
二代：阿法替尼（EGFR HER2）
三代：克唑替尼（ALK1代ROS1 MET） 塔格瑞斯（T790M耐藥） 色瑞替尼、艾樂替尼（ALK2代）
其他：威羅菲尼（BRAF V600E） 卡博替尼(RET)
說明：易瑞沙、特羅凱皆有印度仿制藥，價格很親民；二、三代靶向藥物目前價格較高，對價格較為敏感病友，可以選擇可靠來源的原料藥。
常見原料藥對應代碼：塔格瑞斯 9291阿法替尼2992 卡博替尼184
2、如何選擇靶向藥物？
毫無疑問，選擇靶向藥物的金標準只能是根據腫瘤組織基因突變檢測的結果。如有可能，所有肺癌病人均應行腫瘤組織基因突變檢測。組織的來源有：痰細胞學檢查，針吸活檢，穿刺活檢，手術后切除標本。如無法穿刺或手術，有條件的病友可以行循環腫瘤細胞檢測。
一般選擇原則如下：
初治NSCLC EGFR敏感突變陽性 首選易瑞沙或特羅凱 次選阿法替尼 耐藥后塔格瑞斯
初治NSCLC ALK敏感突變陽性 克唑替尼 耐藥后色瑞替尼或艾樂替尼
初治NSCLC ROS1敏感突變陽性 克唑替尼
晚期肺鱗癌 阿法替尼
新出現的基因變異患者靶向藥物：
基因突變
可用靶向藥物
BRAF V600E 威羅菲尼
MET擴增 克唑替尼
ROS1重排 克唑替尼
HER2突變 阿法替尼
RET重排 卡博替尼
2a、盲吃患者該如何選擇靶向藥物？
肺癌靶向藥物讓人心動的療效和低毒副作用，讓人無法拒絕。特別是晚期患者，無法手術，放化療不耐受，同時因為種種原因無法或者不能獲得基因檢測結果，盲吃靶向藥物，就成了很多人的現實選擇。但面對數量如此之多的靶向藥物，該如何選擇？
原則一、如果有病理證實是肺腺癌，首選易瑞沙。
原則二、如果有病理證實是肺鱗癌，首選阿法替尼。
原則三、如果無病理無基因檢測，首選是易瑞沙。
說明：很多患者被推薦服用特羅凱，但本醫生不推薦。理由有二。一是特羅凱療效和易瑞沙相仿，但副作用更明顯；二是從經濟性上考慮，易瑞沙更有價格優勢，畢竟，長期服用，小差距也會變成大數字。
3、靶向藥物服藥期間有什么需要注意？
大多數靶向藥物的服用方法為一天一次或二次,服藥期間，停止有相互作用的合并用藥，或者轉換為具有較少相互作用的合并用藥。盡量停止不必要的中草藥和中成藥制劑。如確需和其他藥物一起服用，需仔細核對說明書并盡量隔開4小時以上服用。
如服藥期間出現身體其他不適，需及時找醫生處理，并告知醫生正在服用的靶向藥物，以避免不必要的藥物相互作用。
4、靶向藥物的常見副作用有哪些？如何處理？
作為EGFR突變型進展期非小細胞肺癌患者一線標準治療藥物，EGFR-TKIs如吉非替尼、厄洛替尼、阿法替尼通常會導致一系列如皮膚不良事件、甲溝炎、腹瀉、口腔/粘膜炎等不良反應，影響患者生活質量，并影響藥物依從性及增加撤藥風險，進而影響患者臨床結果。但無論如何，和放化療相比，靶向藥物的毒副作用輕微，嚴重毒副作用出現的幾率低，且相對容易處理。
常見不良反應處理如下：
1）、每2周復查肝腎功能，如出現肝損，要及時保肝治療。
2）、皮疹：為最常見的副作用，常與藥物療效相關。一般無須治療，如果皮膚瘙癢嚴重，可外用膚輕松、無極膏等；如伴有膿包，可外用金霉素眼膏或百多邦軟膏（一般藥店均有售）。
3）、腹瀉：少數患者會有腹瀉癥狀。輕度腹瀉可服用思密達，中、重度腹瀉可用腹瀉啶。
4）、避免日光直射（紫外線會誘發皮膚光過敏，使皮疹加重），出門要用防曬霜，夏天最好打傘，以免紫外線損傷皮膚。
5）、如果服用靶向藥物后，臨床癥狀加重或者乏力明顯，靶向藥可酌情減量。
5、如何判斷靶向藥物治療效果？
對根據敏感基因突變選擇藥物患者，初期治療基本都有可預期的療效。對此類患者，服藥過程中的肺部CT檢查主要目的是為了早期發現可能出現的耐藥。初次復查時間可推遲至3個月之后或患者主觀癥狀（咳嗽、疼痛、呼吸困難）加重之時。
對無基因突變檢測盲吃靶向藥物的患者，建議在服藥8周時間行CT檢查以明確靶向藥物是否有效，如腫瘤無變大甚至縮小，則靶向藥物有效，反之則無效。如患者雖然CT檢查提示腫瘤緩慢增大，但患者主觀癥狀（咳嗽、疼痛、呼吸困難等）明星改善，也可視為有效，可繼續使用靶向藥物。
6、如何判斷靶向藥物出現耐藥？
靶向藥物在使用一段時間之后，不可避免會出現耐藥。但具體多久會出現耐藥，則無統一時間表，臨床上只能通過密切觀察，及時復查發現耐藥。
出現如下情況，即考慮靶向藥物出現耐藥：
A、復查CT腫瘤增大
B、出現新的轉移病灶
C、患者主觀感覺、癥狀明顯惡化
7、靶向藥物耐藥后如何處理？
TKI治療原發耐藥與KRAS突變有關。獲得性耐藥與EGFR激酶結構域（如T790M）中第二位點突變、替代激酶（如MET）擴增、NSCLC到SCLC 的組織學轉變以及上皮—間質轉化（EMT）有關。
靶向治療耐藥后如條件允許，建議再次活檢，明確耐藥機制，根據導致耐藥的機制選擇合適藥物為最合理治療選擇。具體藥物選擇參見第2點靶向藥物的選擇。
如無條件，可嘗試從塔格瑞斯（原料藥9291）開始，盲吃靶向藥物。
8、靶向藥物可不可以停藥？
目前的靶向藥物對腫瘤的治療為非治愈性的。只能改善患者的癥狀，提高生活質量，延長生存期。靶向藥物如果有效，需長期維持使用。除非出現不能耐受的毒副作用或出現腫瘤進展。對無癥狀的腫瘤進展的病人，如無法找到針對耐藥基因的新藥物，建議繼續維持原來的靶向藥物并加用其他治療措施。如突然停用靶向藥物，會出現病情迅速惡化的情況。
9、靶向藥物能不能阻止腫瘤組織轉移和擴散？
不能。如果靶向藥物治療過程中出現腫瘤組織轉移和擴散，即為靶向藥物耐藥，腫瘤進展。需根據具體情況決定下一步處理。
10、為什么不得不提免疫治療？
對NSCLC,特別是肺鱗癌，免疫療法的效果顯著。針對各種耐藥情況，免疫治療（opdivo）都能顯著改善患者癥狀，延長生存期。如果經濟情況允許（目前的治療費用是每月7萬元，使用3個月后評估效果或重新進行基因檢測），這是一個很有希望的治療方法。
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王俊一