系帶延長手術多少錢（小兒手術室外麻醉）

來源：中華麻醉在線小兒手術室外麻醉/鎮靜專家共識（2017版）上官王寧，尹寧，左云霞，葉茂，馮春，劉金柱，李超（共同執筆人），楊狄，連慶泉，鄒小華，宋興榮（負責人/共同執筆人），張馬忠，張建敏，周期，姜麗華，康榮田，藍雨雁隨著門診手術、各種

來源：中華麻醉在線

小兒手術室外麻醉/鎮靜專家共識（2017版）

上官王寧，尹寧，左云霞，葉茂，馮春，劉金柱，李超（共同執筆人），楊狄，連慶泉，鄒小華，宋興榮（負責人/共同執筆人），張馬忠，張建敏，周期，姜麗華，康榮田，藍雨雁

隨著門診手術、各種有創或無創檢查和治療的發展，越來越多的患者需要在手術室外接受麻醉/鎮靜。這些需要接受手術室外麻醉的領域包括無痛胃腸鏡檢查、纖維支氣管鏡檢查、介入診斷/治療、超聲影像檢查等。兒童是特殊的醫療群體，即使在進行一些成人能配合的無創無痛檢查（如心臟彩超、磁共振檢查和神經電生理檢查等）時，也會因為害怕、哭鬧而無法配合完成檢查。因此，小兒手術室外麻醉/鎮靜所涉及的范圍更為廣泛。我國目前開展小兒手術室外麻醉/鎮靜的醫療單位日漸增多，迫切需要新的指南或專家共識。因此，在廣泛查詢國內外最新文獻和征求小兒麻醉醫護人員意見和建議的基礎上形成2017版小兒手術室外麻醉/鎮靜專家共識，以便規范其實施條件、操作流程以及相關并發癥的防治等，利于我國小兒手術室外麻醉/鎮靜的安全開展和推廣。

一、小兒手術室外麻醉/鎮靜的種類和特點

手術室外麻醉/鎮靜主要指在手術室以外的場所，為接受手術、診斷性檢查或治療性操作的患者所實施的麻醉/鎮靜。小兒手術室外麻醉/鎮靜主要包括以下幾類：

1.影像學檢查 心臟彩超、磁共振（MRI）檢查、CT檢查、特殊B超檢查（眼部、髖關節、血管等）等。

2.功能檢查 聽力檢查、眼科檢查、神經電生理檢查（誘發電位、腦電圖檢查）、肺功能檢查等。

3.穿刺性檢查 蛛網膜下隙穿刺、骨髓穿刺等。

4.內鏡檢查：胃腸鏡檢查術、纖維支氣管鏡檢查術、膀胱鏡檢查術等。

5.介入檢查和治療 心導管檢查及治療、呼吸病介入治療、血管造影、局部硬化治療和經動脈血管栓塞治療等。

6.小兒門診手術 外科手術（如包皮環切、疝囊高位結扎術、小清創縫合、體表小腫物切除、組織活檢、馬蹄足石膏外固定）、口腔手術（舌系帶松解、補牙、拔牙）、眼科手術（霰粒腫切除術、外眼拆線術）、耳鼻喉科手術（鼻腔異物取出術、耳道異物取出術、腺樣體消融術、扁桃體消融術）等。

在手術室外實施小兒麻醉/鎮靜，與常規手術室內麻醉存在諸多不同。首先，此類檢查場所通常遠離手術室，與麻醉科醫師配合的醫護人員通常很少接觸麻醉工作，發生緊急情況或麻醉儀器發生故障時難以得到有效的支援和幫助；其次，許多檢查在場所設計時沒有考慮到麻醉的需要，空間有限，不方便麻醉科醫師的操作；有些檢查和操作，麻醉科醫師不能一直停留在患者身邊直接觀察患者情況，需要通過觀察窗和顯示儀來觀察和監護患者，存在對突發事件反應滯后的可能；此外，接受手術室外麻醉/鎮靜的患兒大部分為門診患者，接受麻醉當天就會離開醫院，要求麻醉效果迅速平穩、恢復快、術后并發癥少。因此，在手術室外實施麻醉/鎮靜的難度更大，風險更高，對麻醉科醫師的要求也更高。

二、小兒手術室外麻醉/鎮靜的人員和設備配置條件

（一）人員配置

1.至少1名主治醫師資格以上且有>1年小兒麻醉經驗的麻醉科醫師負責。

2.一個操作單位配備1名以上經過麻醉/鎮靜培訓、小兒高級生命支持培訓的醫護人員配合麻醉科醫師工作。

（二）設備配置

小兒手術室外麻醉的設備配置應不低于常規手術室內的設備，具體要求如下：

1.可靠的供氧和吸氧裝置，包括氧源、鼻導管/吸氧面罩、手控呼吸氣囊、簡易呼吸囊等。

2.監測儀（可監測脈搏血氧飽和度、心電圖、血壓、呼氣末二氧化碳，有條件者應監測呼氣末麻醉氣體濃度及麻醉深度）以及便攜式監測儀（可監測脈搏血氧飽和度和脈率）。

3.單獨的負壓吸引裝置。

4.配備除顫儀、包含急救藥物及心肺復蘇搶救設備的急救車。

5.足夠的空間和充分的照明設備。

6.復蘇/轉運手推車。

7.有麻醉/鎮靜恢復室，恢復室內應配備氧源和吸氧裝置、負壓吸引裝置、監護儀和搶救設備。

8.有與手術室人員快捷聯絡的通訊設備。

9.門診手術室及需要進行氣管插管全身麻醉的場所還應配備麻醉機/呼吸機。

三、小兒手術室外麻醉/鎮靜前準備

（一）麻醉/鎮靜前評估

麻醉/鎮靜前評估的要求和內容與普通擇期手術的麻醉前評估一致，從病史采集、體格檢查和輔助檢查三個方面來進行，重點關注患兒以下方面的問題

1.病史采集

(1) 患兒的年齡。

(2) 患兒現病史，以及目前疾病對呼吸系統、循環系統、肝腎功能的影響。

(3) 既往麻醉/鎮靜史和手術史、用藥史、過敏史和家族史。

(4) 近2周內是否有上感史，是否存在打鼾、呼吸暫停、呼吸困難癥狀。

(5) 系統回顧關注：①是否存在先天性心臟疾病②是否存在癲癇、顱腦等神經系統疾病③是否存在營養不良、水電解質紊亂等情況。

2.體格檢查

(1) 身高、體重。

(2) 基本生命體征：心率、呼吸頻率、脈搏血氧飽和度、血壓、體溫。

(3) 呼吸系統：是否存在困難氣道、呼吸道梗阻癥狀、呼吸音異常等，學齡期兒童注意檢查牙齒松動情況。

(4) 循環系統：是否存在心律失常、心臟雜音等。

3.輔助檢查

(1) 因影像學及功能檢查而行中深度鎮靜治療的患兒，若無特殊病史可以不要求輔助檢查。

(2) 行全身麻醉下各種檢查可根據所在醫院實際情況有所簡化，但全身麻醉下行手術性操作的患兒，輔助檢查的評估應與手術室內擇期手術相同，包括基本的血常規、出凝血常規、肝腎功能、心電圖、胸片。有特殊疾病或合并癥的患兒根據病情需要行其他特殊輔助檢查的評估。

4.其他

(1) 患兒是否存在反流誤吸的風險。

(2) 胃腸鏡檢查的患兒要特別注意是否存在消化道出血及消化道梗阻的情況。

(3) 對于行介入操作的患兒要特別關注是否存在造影劑過敏史或相關藥物不良反應史。

(4) 手術室外麻醉的患兒較多為門診患兒，最好能設置麻醉門診來完成相關評估。

（二）患者知情告知

1.告知患兒/家屬麻醉/鎮靜的方式、麻醉/鎮靜的目的及可能存在的風險，簽署麻醉/鎮靜同意書，并告知麻醉/鎮靜前后的注意事項。

2.麻醉/鎮靜前禁食

對于實施全身麻醉的患兒，術前禁食應按照“2-4-6-8”的原則，見表1 。

表1 麻醉前禁食時間

（三）儀器藥物的準備

患兒在麻醉中所用到的藥物和儀器都要備好：

1.儀器準備

(1) 麻醉實施中所需要用到的設備，比如全身麻醉所需的氣管導管、喉鏡、喉罩，區域麻醉所需的神經刺激儀、穿刺包、B超儀（無相應設備的單位不推薦使用區域麻醉）等。

(2) 急救所需的設備，包括不同型號的面罩、口/鼻咽通氣道、吸痰管、輔助呼吸裝置，行非氣管插管的患兒還應常規準備一套氣管插管所需的設備或喉罩。

2.藥物準備

(1) 實施麻醉所需的藥物。

(2) 急救藥物：包括腎上腺素、阿托品等，如實施非氣管插管全身麻醉的患兒，還應常規準備一套進行快速氣管插管所需的藥物。

四、麻醉與鎮靜的實施

（一）鎮靜/麻醉程度分級

根據不同檢查操作的需要，鎮靜/麻醉程度可分為以下幾個等級：

表2 麻醉/鎮靜程度分級

（二）麻醉/鎮靜的藥物和方法

1. 水合氯醛是兒童中深度鎮靜最常用的藥物。用法為口服10%水合氯醛50mg/kg，起效時間為15-30min，達峰時間約30 min，維持時間約為60-120 min，鎮靜成功率為70%-90%。治療劑量的水合氯醛藥效溫和，藥物不良反應小。大劑量使用水合氯醛（>75mg/kg）可能造成呼吸抑制和心肌抑制，最大劑量不能超過1g/d。針對月齡小于1個月的早產兒、新生兒、重癥先天性心臟病患兒，起始劑量需要酌情減至20-40mg/kg，以免出現呼吸抑制，心血管意外等。

2. 苯巴比妥也是兒童鎮靜較常用的藥物，常用靜脈注射和肌內注射兩種給藥方式。靜脈注射劑量為1-2mg/kg，給藥后3-5min起效，作用維持時間15-45min，但可能引起呼吸抑制和低血壓。肌內注射劑量為2-6mg/kg，給藥后10-15min起效，作用維持時間60-120min。

咪達唑侖是最常用于麻醉/鎮靜的苯二氮卓類藥物，可采用靜脈注射、鼻腔給藥、口服三種方式。靜脈給藥劑量0.05-0.1mg/kg，起效時間為2-3min，維持時間為45-60min。鼻腔給藥劑量為0.5 mg/kg ，起效時間為5min。口服安全有效劑量為0.50-0.75 mg/kg，口服用藥由于首過消除效應血藥濃度并不穩定，不推薦首選使用。咪達唑侖可以單獨作為小兒鎮靜的藥物，也可以作為靜脈全身麻醉的輔助用藥。靜脈注射咪達唑侖具有“順行性遺忘”的優點，但與其他麻醉鎮靜類藥物合用時可能出現蘇醒時間過長、呼吸抑制等藥物不良反應。咪達唑侖靜脈給藥的用量，最新文獻對2歲以內因腦外傷需接受腦部CT檢查的患兒進行研究結果顯示，靜脈注射推薦劑量為0.1-0.3mg/kg。

3. 右美托咪定是近年來較常用的鎮靜藥物，其優點是不會引起呼吸抑制。用于兒童中深度鎮靜最常用的方式是鼻內給藥。單純鼻內給予原液0.01%右美托咪定1.5-3.0μg/kg能達到85%以上的鎮靜成功率。患兒鼻腔內給予右美托咪定1 μg/kg后起效時間為25 min，鎮靜持續時間為85 min。氯胺酮（1-2mg/kg）與右美托咪定(2-3.0 μg/kg)聯合鼻內給藥，可縮短鎮靜起效時間（起效時間短，11.5 ±5.7min），減少因中途轉醒所導致的鎮靜失敗，提高鎮靜成功率（可達95%以上），同時右美托咪定也減少氯胺酮導致的高血壓、心動過速、煩躁等并發癥。鼻內給藥時可以使用特定的鼻腔給藥裝置噴鼻也可以用注射器滴鼻，鎮靜成功率均能達到80%以上。

4. 丙泊酚是最常用的靜脈鎮麻醉/鎮靜藥之一，具有起效快、作用時間短、蘇醒快、術后煩躁發生率低等特點，非常適用于小兒全身麻醉。對鎮痛要求不高的操作可以單純使用丙泊酚靜脈麻醉即可，對于鎮痛要求較高的操作可以采用丙泊酚復合阿片類藥物麻醉。小兒中深度鎮靜的使用劑量為1mg/kg，追加劑量0.5 mg/kg。靜脈麻醉劑量2-3mg/kg，維持劑量為2-3mg/（kg?h）。在使用過程中需注意可能出現短暫的呼吸抑制。丙泊酚與右美托咪定復合應用可以降低單獨使用丙泊酚引起呼吸抑制的發生率。

5. 氯胺酮具有很強的鎮痛和鎮靜作用，可用于有明顯疼痛刺激操作的麻醉/鎮靜。小劑量靜脈注射（0.5-1mg/kg）即可達到較好的鎮靜效果。1-2mg/kg靜脈注射可以達到全身麻醉的效果，沒有明顯的呼吸抑制作用。靜脈注射后起效時間為1min，完全蘇醒時間為50-110min。其主要不良反應為氣道分泌物增多，通常需要與阿托品、長托寧等抗膽堿類藥物合用。

6. 阿片類藥物通常在有疼痛刺激情況下，作為麻醉/鎮靜的輔助用藥使用。芬太尼、舒芬太尼是長效阿片類鎮痛藥，作用持續時間為30-60min。瑞芬太尼是超短效的阿片類鎮痛藥，起效快，清除半衰期為10min，停藥后能迅速蘇醒，可用于短小門診手術的麻醉。阿片類藥物在使用劑量較大、推注速度過快時可能出現呼吸抑制和胸壁僵硬等并發癥。

7. 吸入麻醉藥

(1) 七氟烷是小兒吸入麻醉的首選藥物。其血/氣分配系數低，故利于麻醉誘導，麻醉深度和清醒速度更易于調控，肝腎副作用小，血流動力學穩定，鎮痛效果好，具有一定的肌松作用，可單獨用于有疼痛刺激操作的麻醉/鎮靜，但容易出現術后躁動。

(2) 氧化亞氮常用于口腔科門診治療的鎮靜。其麻醉誘導與蘇醒迅速，麻醉作用較弱，鎮痛作用較強，對循環功能影響小。吸入濃度30%以上可達到滿意的鎮靜效果。在使用過程中需注意出現彌散性缺氧的風險。有腸梗阻或阻塞性肺疾病的患兒禁用。

8. 區域阻滯麻醉

區域麻醉包括局部浸潤、骶管麻醉、髂腹股溝神經阻滯、腹橫肌平面阻滯、臂叢神經阻滯、腕管阻滯等。區域組織麻醉對呼吸循環的影響較小，通常與全身麻醉復合使用，既減少術中全麻藥物特別是阿片類藥物的使用，縮短術后蘇醒時間，同時也可以提供良好的術后鎮痛。推薦在超聲或神經刺激儀引導下實施神經阻滯，可減少局麻藥物的使用劑量，避免局麻藥物中毒和減少神經損傷。區域阻滯可選擇的麻醉藥物包括利多卡因、羅哌卡因、布比卡因和左旋布比卡因，使用劑量見表3。對于門診患兒，推薦使用作用時間較短的利多卡因或盡量低濃度的羅哌卡因和左旋布比卡因，避免長時間的運動阻滯。

表3 局麻藥物的推薦濃度和容量

在超聲引導精確定位下行髂腹下/髂腹股溝神經阻滯，局麻藥物的容量可低至0.075ml/kg

9. 氣管插管全身麻醉

氣管插管全身麻醉常用于操作時間長（>2h），對呼吸循環干擾大的檢查治療。該方法對于長時間或特殊體位的手術和操作可以確保有效通氣，對于頭面部及口腔內手術操作，可以確保無分泌物或血液流到咽腔引起氣道痙攣或窒息。但該麻醉方法可能引起氣道損傷，出現聲音嘶啞、延遲的喉頭水腫等，建議常規拔管后行霧化。

對于沒有靜脈通路的患兒可采用6%七氟烷+6L/min O2吸入誘導；對于已有靜脈通路的患兒可直接靜脈注射丙泊酚2-3mg/kg誘導，待患兒入睡后追加阿片類藥物和神經肌肉阻滯藥（如舒芬太尼0.3μg/kg和順式阿曲庫銨0.2mg/kg），待達到插管條件后根據手術方式選擇經鼻或經口置入氣管導管。術中采用2%-3%七氟烷吸入和/或丙泊酚50-200μg/(kg?min)靜脈輸注維持。術后拔管后常規霧化吸入布地奈德+腎上腺素預防喉頭水腫。

10. 使用喉罩的全身麻醉

使用喉罩的全身麻醉適用于短時間（<2h）手術/操作的麻醉。以6%七氟烷+6L/min O2吸入或丙泊酚2-3mg/kg靜注誘導，待患兒入睡、下頜松弛后置入喉罩。術中以2%-3%七氟烷+2-3L/min O2吸入維持和/或丙泊酚50-200μg/(kg?min)靜脈泵注維持。該麻醉方法能保持氣道通暢，可進行輔助呼吸，可不使用肌松藥物，患兒蘇醒快。放置不準確偶有術后咽喉痛和軟組織損傷。使用過程中需注意喉罩漏氣可能造成胃脹氣而誘發嘔吐。

（三）麻醉中監護

在實施麻醉/鎮靜的過程中，需要對患兒進行持續的觀察和監測。要全程觀察患兒的皮膚顏色/唇色、呼吸情況，監測患兒生命體征。

1. 麻醉/鎮靜中監測常規應包括監測心律、血壓、脈搏血氧飽和度。

2. 實施全身麻醉的患兒以及存在心臟功能異常的患兒應常規檢查心電圖。

3. 實施氣管插管全身麻醉的患兒還應常規監測呼氣末二氧化碳。由于脈搏氧飽和度的監測存在滯后性，對于在麻醉科醫師需要遠離患兒的檢查/操作，建議常規監測呼氣末二氧化碳，以便及時發現呼吸異常情況。

4. 有條件的情況下可行麻醉深度監測、呼氣末麻醉氣體濃度監測。

5. 對于心導管檢查及其他持續時間較長、對血流動力學影響較大的檢查或手術，需要進行有創動脈壓監測和血氣分析。

6. 小兒體溫調節功能不全，體溫易隨環境溫度而改變，如檢查或手術時間長，應保持適當的環境溫度，監測體溫，采取電熱毯或暖風機等保溫措施，一旦體溫下降，應予復溫。

（四）麻醉/鎮靜方式的選擇

在選擇手術室外麻醉/鎮靜方式時需要考慮到患兒的一般情況、手術或檢查所需要的時間、操作檢查對患兒的刺激，操作者的熟練程度等，針對不同的檢查選擇不同的麻醉/鎮靜方式，基本原則如下:

1. 無創無痛性檢查

包括影像學檢查、功能檢查，要求患兒達到中度至深度鎮靜即可。可采用口服水合氯醛、靜脈或肌內注射苯巴比妥、右美托咪定鼻內給藥等方法。麻醉/鎮靜過程中持續觀察患兒的皮膚顏色/唇色、呼吸情況，間斷監測心律、脈搏血氧飽和度、血壓等生命體征。這一類別的鎮靜可由經過心肺復蘇培訓、氣道管理培訓及相應鎮靜培訓的內科醫師或護士來完成。

2. 輕度疼痛刺激的操作

包括穿刺性檢查、內鏡檢查、口腔科檢查、門診異物取出及門診小手術等，需要患兒在深度鎮靜或在全身麻醉下完成。可采用丙泊酚靜脈全身麻醉、局部麻醉復合靜脈全身麻醉、七氟烷/氧化亞氮吸入麻醉、小劑量氯胺酮麻醉/鎮靜等方法。麻醉/鎮靜過程中持續監測患兒心律、脈搏血氧飽和度、血壓，全身麻醉的患兒應持續監測心電圖，有條件的情況下還應持續監測呼氣末二氧化碳。

3. 有明顯疼痛刺激、持續時間長或對患兒呼吸循環干擾較大的操作

包括介入檢查和治療、心導管檢查、口腔科補牙、部分門診手術等，需要患兒在全身麻醉下才能完成。采用復合阿片類藥物或區域阻滯的全身麻醉，氣管插管（喉罩）全身麻醉等方法。麻醉過程中應持續監測心律、脈搏血氧飽和度、血壓、心電圖和呼氣末二氧化碳。

4. 疑有顱內高壓的小兒慎用深度鎮靜，呼吸抑制所導致的PaCO2增高有可能加重顱內高壓，在麻醉/深度鎮靜時應加強氣道的管理和氧合情況的監測。

五、幾種常見小兒手術室外操作的麻醉/鎮靜

（一）影像學檢查和功能檢查的麻醉/鎮靜

這類檢查包括心臟彩超、磁共振(MRI)檢查、CT檢查、核醫學檢查（如SPECT、PET）、聽力檢查、眼科檢查、神經電生理檢查等。其特點是檢查本身對患兒的生命體征沒有干擾，沒有疼痛刺激，但可能存在聽覺、觸覺和視覺的刺激，因此這類檢查僅需要達到中度至深度鎮靜的程度，即可滿足檢查的需要。通常選用的鎮靜方式為口服水合氯醛。當單純使用水合氯醛鎮靜失敗時可以采用咪達唑侖0.05-0.1mg/kg靜脈注射或右美托咪定鼻內給藥0.5-1μg/kg進行補救。也有兒童醫院首選右美托咪定聯合氯胺酮鼻內給藥的方式予以鎮靜，若鎮靜失敗給予2%-3%七氟烷吸入補救。當使用補救方式后患兒仍不能達到理想的鎮靜狀態而無法完成檢查時，則需要在做好禁食準備以后采用丙泊酚靜脈全身麻醉/鎮靜的方法。具體操作為：緩慢靜脈注射丙泊酚初始負荷劑量1-1.5mg/kg（5%葡萄糖液稀釋丙泊酚為0.33%），待患兒睫毛反射消失、全身肌肉松弛、吸空氣情況下SpO2＞95%即達到鎮靜要求。如果檢查時間過長，可間斷靜脈追加丙泊酚1mg/kg。給藥和檢查期間必須持續監測患兒的生命體征，備好吸氧裝置。

MRI的患者監測：由于磁場作用，普通的監護儀均不能使用，需采用特殊的與磁場兼容的監測儀。如果沒有此類監測儀，可以在不影響檢查圖像效果的情況下使用便攜式無線經皮SpO2監測儀同時監測患者的心率及SpO2，由護士或患者家屬觀察數據，或通過攝像監控系統同步傳輸到MRI室外監測屏上，便于麻醉科醫師監控。另一種監測的方法是進行PETCO2監測，采用延長的旁流式采樣管行PETCO2監測是判斷通氣是否恰當的有效方法，但是取樣管過長使信號的傳導有時間延誤，禁用主流式傳感器。同時需注意所有接觸患兒的監護設備沒有磨損所致金屬線的外露，否則會導致患兒灼傷。有條件者需監測患兒咽溫或肛溫，以免檢查過程中中心體溫升高過多。

（二）胃腸鏡檢查

一般的胃鏡檢查和活檢對鎮痛要求不高，通常采用單純丙泊酚靜脈麻醉的方法即可滿足要求。緩慢注射丙泊酚初始負荷劑量2-3mg/kg，待患兒睫毛反射消失，全身肌肉松弛，呼吸平穩即可開始操作。如操作時間過長或刺激較大時可間斷追加丙泊酚1-2mg/kg，也可采用持續靜脈泵注丙泊酚2-3mg/(kg?h)進行維持。口咽部的表面麻醉可以減輕胃鏡通過口咽部引起的嗆咳。

腸鏡檢查操作時間較長，且腸管注氣和牽拉可引起惡心、疼痛甚至腸痙攣等，其刺激較胃鏡大。在注射丙泊酚的同時負荷小劑量芬太尼（1-2μg/kg）或舒芬太尼（0.1-0.2μg/kg）。也可以負荷小劑量右美托咪定1-1.5μg/kg（靜脈緩慢推注或鼻內給藥）。右美托咪定鼻內給藥復合丙泊酚靜脈注射用于胃腸鏡檢查，比單獨使用丙泊酚和丙泊酚復合芬太尼蘇醒時間更快，丙泊酚使用量更少。

對于存在活動性消化道出血，反流誤吸高風險的患兒以及行食管擴張術的患兒，由于操作過程對呼吸干擾較大，容易出現呼吸道并發癥，建議采用氣管插管全身麻醉的方法實施麻醉/鎮靜。

（三）纖維支氣管鏡檢查

纖維支氣管鏡檢查過程中檢查醫師和麻醉科醫師共用氣道，會增加麻醉科醫師氣道管理的難度，并且增加患兒通氣困難。纖維支氣管鏡的檢查對氣道黏膜刺激較大，麻醉/鎮靜深度不夠可能會造成患兒嗆咳引起氣道痙攣或喉痙攣。最理想的鎮靜狀態是在檢查過程中既要保持足夠的鎮靜深度又不使患兒出現呼吸抑制。因此表面麻醉復合全身麻醉是纖維支氣管鏡檢查最佳的麻醉方式。

靜脈緩慢注射丙泊酚1-2mg/kg，待患兒入睡，睫毛反射消失后，使用利多卡因進行表面麻醉。充分表面麻醉后，置入纖維支氣管鏡進行檢查。在檢查過程中可根據麻醉深度間斷給于丙泊酚1-2mg/kg或靜脈持續泵注丙泊酚2-3mg/(kg?h)進行維持。檢查過程中可以復合小劑量芬太尼或舒芬太尼抑制氣道操作的刺激。

檢查過程中應盡量維持患兒的自主呼吸，呼吸管理可以采用鼻導管吸氧或間斷面罩吸氧，也可通過支氣管鏡進行高頻通氣。如檢查時間較長，操作復雜可采用喉罩通氣。

（四）介入檢查和治療

小兒介入檢查和治療包括局部硬化、血管造影和經動脈血管栓塞治療。

治療體表血管瘤、淋巴管畸形等局部硬化操作時間短，對患者呼吸循環干擾較小，可采用單純靜脈麻醉或單純吸入麻醉的方法。由于在穿刺和注藥的過程中存在疼痛刺激，可復合芬太尼1-2μg/kg或舒芬太尼0.1-0.2μg/kg靜脈注射達到更好的鎮痛效果。也可以采用復合區域阻滯或局部麻醉的方法，以提供較好的鎮痛效果，減少全身麻醉藥物的使用。

對于血管造影，以及針對視網膜母細胞瘤、動靜脈畸形、KT綜合征和KM綜合征的經動脈栓塞治療等由于手術操作時間長，可能對循環存在較大干擾，建議采用氣管插管全身麻醉的方法。

心導管檢查與治療主要用于先天性心臟病患兒的診斷、檢查和治療。在心導管檢查/治療過程中需要維持患兒的呼吸循環在相對穩定的狀態來確保診斷的準確性（避免二氧化碳和SpO2過高或過低造成檢查結果的不準確），同時心導管檢查/治療對患兒的刺激較大，需要保持足夠的麻醉深度避免患兒在檢查過程中蘇醒或出現體動，建議采用喉罩通氣或氣管插管全身麻醉的方法。

在心導管操作以及腦血管造影檢查過程中，建議持續進行有創動脈壓監測，間斷進行血氣分析。

呼吸病介入治療，包括熱消融（電凝、氬氣刀、激光刀）、冷凝治療、球囊擴張及安置氣管支架等，由于手術操作時間長，需在氣道內操作，需采用喉罩通氣全身麻醉的方法。激光刀治療時，需將吸入氧濃度降低至40%以下，以防氣道燒傷。具體可參見《(支)氣管鏡診療鎮靜麻醉的專家共識(2014)》。

（五）口腔門診檢查/治療

口腔門診的檢查和治療常常由于患兒的焦慮、恐懼、哭鬧難以在清醒狀態下完成。口腔操作鄰近呼吸道，且口腔內沖洗液容易進入氣道造成嗆咳、氣道痙攣等并發癥，因此口腔門診操作的麻醉/鎮靜對麻醉科醫師提出了更高的挑戰。在實施兒童鎮靜、鎮痛下口腔門診治療前，根據兒童的身體狀況制定相應的治療方案。

兒童鎮靜、鎮痛下口腔門診治療的常用方法包括口服藥物鎮靜下口腔治療、經鼻氧化亞氮吸入鎮靜下口腔治療、深度鎮靜下口腔治療以及全身麻醉下口腔治療等幾種類型。

舌系帶延長術、唇部腫物切除術、拔牙等手術時間短、對患兒刺激小，采用全憑靜脈深度鎮靜或全憑吸入麻醉聯合完善的局部浸潤麻醉即可達到滿意的麻醉效果。以6%七氟烷+6L/min O2吸入誘導，待患兒入睡后建立靜脈通路（推薦），并對手術部位實施局部浸潤麻醉。使用鼻導管/鼻腔通氣管吸入3%-4%七氟烷+2L/minO2維持麻醉/鎮靜深度，逸氣閥設為30cmH2O。

多發齲齒需要補牙以及復雜多生牙拔除等手術持續時間長、疼痛刺激較大且操作過程中沖洗液較多的口腔治療，建議使用氣管內插管全身麻醉的方法，既能維持足夠的麻醉深度，又有利于術中氣道管理。應選用加強型氣管導管或塑形氣管導管經鼻氣管插管，為口腔醫師提供較好的術野條件。插管前鼻腔充分潤滑及收縮鼻腔黏膜血血管，避免鼻腔出血；拔管前應充分吸盡口腔內及鼻腔內的分泌物和沖洗液；拔管后常規霧化吸入布地奈德+腎上腺素預防喉頭水腫。

六、小兒手術室外麻醉/鎮靜常見問題及處理

小兒手術室外麻醉/鎮靜并發癥的發生率為4.8%-5.9%，且年齡越小的患兒（<1歲）以及ASA分級為Ⅲ級及Ⅲ級以上的患兒發生并發癥尤其是嚴重并發癥的幾率越高。

（一）呼吸道并發癥

呼吸道并發癥是小兒手術室外麻醉最常見的并發癥，約占所有并發癥的50%左右，絕大多數可通過吸氧或面罩加壓給氧得到緩解。其中呼吸抑制和呼吸道梗阻（舌后墜和氣道痙攣）最為常見：

1. 呼吸抑制 大多數小兒手術室外麻醉會保留患兒自主呼吸，當麻醉/鎮靜較深時可能出現呼吸抑制，發現后應及時面罩給氧輔助通氣直到呼吸恢復為止。如不能恢復，應進行氣管插管控制呼吸或喉罩輔助通氣。

2. 舌后墜 肥胖患兒、扁桃體肥大患兒以及麻醉較深的情況下，容易出現舌后墜，當出現舌后墜時可使患兒輕度頭后仰并托起下頜，如仍無改善可采用鼻/口咽通氣道甚至喉罩輔助通氣。

3. 喉痙攣、支氣管痙攣 當麻醉較淺時，檢查操作刺激可能造成患兒出現氣道痙攣，尤其在纖維支氣管鏡檢查中更容易發生。當氣道痙攣發生后應立即停止檢查操作，面罩加壓給氧，加深麻醉，如仍無緩解應及時給予神經肌肉阻滯劑行氣管插管控制呼吸。

（二）循環系統并發癥

1. 心律失常 心律失常是心導管檢查中最常見的并發癥，多因導管或造影劑直接刺激心內膜所致。心律失常以室性早搏、室性或室上性心動過速及傳導阻滯多見，通常不需要藥物治療，將導管前端退離右室壁，暫停操作，常可恢復竇性心律。室性心動過速、多源性室性早搏、Ⅲ度房室傳導阻滯，極易發展成心室顫動、心搏驟停，應立即停止操作，用利多卡因或阿托品、異丙腎上腺素等藥物治療。心動過緩可因導管刺激所致，但低氧血癥、酸中毒、心排出量低也可以引起，出現心動過緩時除了藥物治療外還應查找原因。

2. 低血壓 麻醉期間缺氧、失血、嚴重心律失常、麻醉處理不當等是低血壓的常見原因。心導管檢查時失血、抽血做血氧測定，有時可致低齡嬰兒難以耐受而致低血容量、低血壓。肺動脈瓣狹窄行球囊擴張時，可出現一過性血壓下降，麻醉期間應開放靜脈通路，及時輸液輸血及應用藥物，根據不同原因及時糾正低血壓。

（三）其他

1. 蘇醒期躁動 躁動是小兒麻醉后蘇醒期常見的并發癥，發生率約為8.6%，尤其常見于單純吸入麻醉的患兒。建議術中適當使用右美托咪定，以降低術后躁動的發生率。術后躁動一旦出現，不管有無疼痛，低劑量的芬太尼（2ug/kg鼻內給藥或1-2.5μg/kg靜脈注射）都可減輕躁動的程度和持續時間。術后復蘇觀察期間可使用約束帶，避免患兒因躁動出現墜床的風險。疼痛是小兒手術室外麻醉的常見問題之一，也是術后躁動的原因之一。建議采用聯合局麻藥、NSAIDs及阿片類鎮痛藥的多模式鎮痛來管理術后疼痛。

2. 惡心嘔吐 惡心嘔吐是小兒麻醉可能發生的并發癥。建議術中常規預防性使用抑制嘔吐藥物，推薦藥物為格拉司瓊20μg/kg靜脈推注，如術后出現惡心嘔吐應繼續留院觀察，直到癥狀緩解為止。

3. 介入局部硬化手術 注射無水酒精后1-30min可出現急性肺動脈高壓危象，可用面罩加壓給氧控制呼吸，多巴胺0.1mg/kg單次靜脈推注，效果不理想者給予腎上腺素0.1ug/kg靜脈推注，效果不理想3-5min后可重復給予。

七、小兒手術室外麻醉/鎮靜后管理

小兒手術室外麻醉/鎮靜的患者多數為門診患者，麻醉后直接離院回家，失去了醫護人員的觀察護理和及時救治的條件。因此，充分的麻醉/鎮靜后復蘇、嚴格掌握離院指征以及對患兒家長的詳盡指導至關重要。

（一）麻醉鎮靜后復蘇

所有麻醉/鎮靜后的患兒都需要在復蘇室觀察30min以上，并由專人及時觀察記錄復蘇情況，達到離室標準后方可離開（表4）。未能達到復蘇標準者應留在復蘇室繼續觀察。門診患兒如發生蘇醒延遲，過敏或呼吸循環不穩定、嚴重麻醉并發癥者應收入院繼續觀察治療。

表4 改良Aldrete評分

當改良Aldrete評分≥9分或改良Aldrete評分不低于鎮靜前評分時，患兒可離開復蘇室。

（二）離院標準

麻醉/鎮靜后直接回家的患兒必須確認其呼吸循環穩定，無明顯疼痛及惡心嘔吐，手術區域無明顯出血，且有家長陪同的情況下方可離院。除此以外，根據不同的麻醉方法還要達到以下標準方可離開醫院。

1. 中深度鎮靜患兒的離院標準

單獨使用水合氯醛鎮靜的患兒自最后一次用藥時間起，需在醫院觀察1h以上方可離院。

復合使用其他麻醉/鎮靜藥物鎮靜的患兒需達到改良Aldrete評分≥9分并至少觀察11h以上方可離院。

2. 全身麻醉后離院標準

(1) 非氣管插管全身麻醉的患兒蘇醒后1h以上，經醫師評估改良Aldrete 評分=10分或不低于鎮靜前評分且進食后無惡心嘔吐方可離院。

(2) 氣管插管（包括喉罩）的患兒需在拔管后4h以上，完成霧化，經醫師評估Aldrete 評分=10分或不低于鎮靜前評分且進食后無惡心嘔吐后可離院。

3. 區域阻滯患兒的離院標準

除了以上全身麻醉后標準外，實施區域阻滯的患兒還應達到以下標準方可離院：

(1) 下肢感覺正常，肌力及本體感覺恢復。

(2) 交感神經功能恢復：包括肛周感覺恢復、足底反射正常及拇指本體感覺恢復。

（三）麻醉/鎮靜后注意事項

即使患兒已經達到離院標準，但是藥物的殘留作用可能依然存在，約半數患者在術后1-2d依然存在觀察力、判斷力、肌張力等方面的問題，所以必須向家長說明以下注意事項：

1. 患兒在麻醉后24h內必須有專人看護，下地行走需要預防跌倒。

2. 進食的順序遵從清水-流質食物-固體食物的順序，逐漸加量，以不出現腹脹、惡心嘔吐為原則。

3 . 如有傷口疼痛可遵醫囑服用少許非甾體類抗炎藥。

4. 有任何不適請及時回院就診或于當地醫院就診。

5. 請家長記錄緊急情況下的求助電話，提供醫院24h值班電話。

6. 有條件的醫院可以設立一個專門的崗位提供術后48h的電話隨訪。

參考文獻（略）

編輯：米喳

校對：因愛而生，詹成軍

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