來源：雙鴨山科研小黑屋作者：陳紫桐李佳“啊靚女靚女，……”“（一陣竊喜：難道口罩也掩蓋不住我的美貌？）這位患者，您好！請問有什么可以幫到您？”“醫(yī)生說我的血管“堵”住了，給我開了一個叫低分子肝素的針讓我回家自己在肚皮上打。這究竟是一個藥還是

來源：雙鴨山科研小黑屋

作者：陳紫桐 李佳

“啊靚女靚女，……”

“（一陣竊喜：難道口罩也掩蓋不住我的美貌？）這位患者，您好！請問有什么可以幫到您？”

“醫(yī)生說我的血管“堵”住了，給我開了一個叫低分子肝素的針讓我回家自己在肚皮上打。這究竟是一個藥還是一類藥啊？回家之后我自己該怎么打針啊？自己打得不好會有什么后果啊？你快來教教我吧。”

“阿姨，您別著急。我是抗凝專業(yè)的臨床藥師，現(xiàn)在我來給您逐一解答關(guān)于如何安全使用低分子肝素的相關(guān)問題吧

其實，低分子肝素（Low Molecular Weight Heparin，簡稱LMWH）是由普通肝素解聚制備而成的一類分子量較小的肝素的總稱。所以低分子肝素其實是屬于一類藥物的統(tǒng)稱，包括了我們常說的“依諾肝素鈉（克賽-進(jìn)口）”、“那屈肝素鈣（速碧林-進(jìn)口）”、“達(dá)肝素鈉（法安明-進(jìn)口）”等等。

表1. 肝素類藥物的常見分類及分子量大小

【特別提醒】：不同的低分子肝素藥物因制備工藝、分子量、抗凝血因子Ⅹa/FⅡa效價不同導(dǎo)致其適應(yīng)癥、臨床療效等方面均存在差異，目前指南均不推薦在臨床應(yīng)用中相互替代，以避免增加出血、血栓風(fēng)險。

“哦～我現(xiàn)在知道了原來低分子肝素是指一類藥啊。但是……（此時患者面露難色）我、我還是不懂怎么自己給自己打針啊？萬一打得不好出血了可怎么辦呀？”

“嘿嘿，那我就送你一本“武林秘籍”——《如何在家也能安全使用低分子肝素的“6條小貼士”》吧。”

用過低分子肝素的你們，是否也出現(xiàn)過類似以下圖片觸目驚心的情形？注射部位有小血腫、硬結(jié)、疼痛，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)大片皮膚瘀斑、皮膚壞死等等。

（對面的朋友們，看過來了喂～）抗凝臨床藥師聯(lián)合護(hù)士小姐姐為大家總結(jié)出以下6條安全使用低分子肝素的小貼士哦！

一、低分子肝素皮下注射部位為什么首選腹部？

腹部有較厚的脂肪組織、皮膚松弛、所含神經(jīng)纖維較少、毛細(xì)血管豐富、可供注射的腹壁表面積較大，易輪換注射部位，相比其他部位如上臂三角肌下緣、臀部、大腿等部位既可使藥物更快吸收，又可降低低分子肝素外滲至淺表組織的風(fēng)險，減少皮下出血面積和瘀斑，減輕疼痛，使患者可耐受多次注射，提高用藥依從性。因此，低分子量肝素首選腹部皮下注射。

二、腹部皮下注射部位的選擇？

以臍部為中心，臍周上下5cm、左右10cm范圍內(nèi)劃“十”字，將腹部分為四個象限（如下圖2所示），利用“低分子肝素皮下注射定位卡（改良版）”（如下圖3所示）標(biāo)記每次注射部位并記錄注射時間，按阿拉伯?dāng)?shù)字順序有規(guī)律地輪換注射部位。每個象限注射時間間隔48h，注射點間距應(yīng)大于2cm。輪換注射部位可延長同一部位反復(fù)注射的時間，減輕疼痛、瘀斑和血腫。

三、臍周不易注射的患者，可以更換為哪些部位注射？

臍周不易注射的患者可以更換其他部位進(jìn)行皮下注射，如手臂（上臂三角肌下緣）和大腿（外側(cè)緣）（如下圖4所示）。根據(jù)可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)嚴(yán)重程度進(jìn)行區(qū)分如下：

易致嚴(yán)重血腫的注射部位依次為：大腿>手臂>腹部

易致瘀斑的注射部位依次為：大腿>手臂>腹部

注射部位的疼痛強度依次為：手臂>大腿>腹部

因此，可根據(jù)患者實際需避免的問題選擇適宜的其他方案。

四、注射前需要排除空氣嗎？

因為一支低分子肝素的劑量只有0.2ml～0.6ml，排除空氣后皮下注射時會有小部分（約1/6支）藥液剩余在注射器內(nèi)，不利于計算給藥劑量，同時拔針時殘余藥液可能外滲至淺表組織增加出血風(fēng)險。因此注射前不需排氣，把注射器垂直向下，用手指輕彈注射器，即可將留在針頭三角區(qū)域的少量空氣彈到注射器底部。如不需使用一支劑量的低分子肝素，重復(fù)上述操作，以空氣珠下凹面為藥量刻度界限，垂直推出多余藥液，用酒精棉球擦拭針尖殘余藥液后再進(jìn)行皮下注射。由于空氣珠的壓力，注射時把注射器直接推至底部即可使全部藥液進(jìn)入皮下組織內(nèi)（如下圖5所示）。

（*溫馨提示：少量的空氣并不會對人體造成嚴(yán)重影響，反而可以通過微小空氣栓阻止藥物沿著損傷的皮膚通道反流，從而減少局部皮下出血的風(fēng)險。）

五、低分子肝素皮下注射有哪些技巧？

低分子肝素只能皮下注射、靜脈給藥，不能肌注。通常注射部位為前外側(cè)或后外側(cè)腹部的皮下細(xì)胞組織內(nèi)，左右交替，建議注射時保持半臥位姿勢，腹部盡量放松（如下圖6所示）。注射針應(yīng)垂直、完全插入注射者用拇指和食指捏起的皮膚皺褶內(nèi)，而不是水平插入（如下圖7所示）。建議持續(xù)注射時間為10～30秒，結(jié)束后停留10秒再拔針。在整個注射過程中，應(yīng)維持皮膚皺褶的存在直至注射完畢拔針。

低分子肝素皮下注射后是否該按壓以及最佳按壓時長等問題目前尚未統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。針對此問題，國內(nèi)外有不少學(xué)者通過臨床實踐方法來不斷總結(jié)經(jīng)驗。一項國內(nèi)研究[1]結(jié)果顯示，低分子肝素皮下注射后局部按壓時間>5分鐘才能顯著降低皮下出血發(fā)生率及減少出血面積。

另一項國內(nèi)研究[2]結(jié)果顯示，注射后按壓10分鐘最佳。但也有研究人員認(rèn)為，低分子肝素皮下注射后按壓力度過大會導(dǎo)致局部血管破裂，加之藥物自身的抗凝血作用，可能增加嚴(yán)重的局部出血等不良反應(yīng)的發(fā)生率。

其中一項國內(nèi)的meta分析[3]結(jié)果顯示，低分子肝素皮下注射后不予按壓并不會增加局部中重度皮下出血發(fā)生率，相反具有降低出血發(fā)生率的趨勢。

因此為避免增加皮下出血風(fēng)險，建議拔針后可以不予按壓或者可以三個手指的指腹用無菌棉球或無菌棉簽按壓注射部位（針眼處）5分鐘或10分鐘均可，力度以皮膚凹陷1cm左右為宜，切勿大力按壓、揉搓或立即熱敷注射部位。

【特別提醒】：首先一定要進(jìn)行無菌操作，局部先用碘伏清潔消毒，然后再進(jìn)行注射（消毒手法如下圖8所示）。

六、使用低分子肝素后發(fā)生瘀斑、血腫和硬結(jié)應(yīng)如何處理？

以上觀點，不作為醫(yī)學(xué)診斷依據(jù)。請勿未經(jīng)醫(yī)師評估自行使用低分子肝素！

經(jīng)過醫(yī)師評估后確實需要使用低分子肝素防治血栓性疾病時，一定要謹(jǐn)遵醫(yī)囑哦！

用藥過程中如有不適，建議立即就診，切勿耽誤病情。