科技改變生活 · 科技引領(lǐng)未來
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在中醫(yī)和西醫(yī)完全不同的領(lǐng)域，如何選擇入組病種？如何比較療效？如何確定中醫(yī)治療的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)？又如何衡量治療的性價比？柳州醫(yī)保局進(jìn)行了一次醫(yī)保改革實(shí)踐。2020年12月27日，86歲的廣西柳州市民陳如君（化名）在商場上樓梯時跌倒。她右髖部、右腕部
在中醫(yī)和西醫(yī)完全不同的領(lǐng)域，如何選擇入組病種？如何比較療效？如何確定中醫(yī)治療的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)？又如何衡量治療的性價比？柳州醫(yī)保局進(jìn)行了一次醫(yī)保改革實(shí)踐。
2020年12月27日，86歲的廣西柳州市民陳如君（化名）在商場上樓梯時跌倒。她右髖部、右腕部著地，腫脹疼痛持續(xù)了4個小時后，她來到了離家最近的柳州市中醫(yī)醫(yī)院就診。
西醫(yī)和中醫(yī)的雙診斷得出了一致的結(jié)果：橈骨遠(yuǎn)端骨折。
在照過X片，確定骨折位置后，她經(jīng)過一名有25年從業(yè)經(jīng)歷的骨外科出身中醫(yī)的手法復(fù)位，用透氣性好的沙樹皮夾板固定，住院12天。
一直到她出院、在5000元左右的醫(yī)療總費(fèi)用中自付15%（750元左右）后，她和她的家人完全沒有意識到，這次的意外事故和隨機(jī)選擇的中醫(yī)院，竟然讓陳君如參與了一次全中國唯一的醫(yī)保改革實(shí)踐。
她不會想到，自己這次不需二次住院取鋼板、僅在復(fù)位時感到幾十秒鐘疼痛的住院治療，將同時給自己和醫(yī)保基金節(jié)省數(shù)千元。而柳州中醫(yī)院，也獲得了1萬多元的“利潤”（醫(yī)保基金結(jié)余留用）。
這是廣西柳州市在2017年7月實(shí)行DRG醫(yī)保付費(fèi)以來，又在2018年開始嘗試的“中醫(yī)療效價值付費(fèi)”。
這種新的醫(yī)保支付方式，是以西醫(yī)為主的DRG醫(yī)保支付的補(bǔ)充。它將一些采取中醫(yī)方式治療，和西醫(yī)取得同樣效果、但成本更低的一些治療方式納入了醫(yī)保支付體系。
“節(jié)省醫(yī)保費(fèi)用和病人花費(fèi)，醫(yī)院賺取更多的結(jié)余留用資金，一些傳統(tǒng)的中醫(yī)治療方式不僅留存，而且發(fā)揚(yáng)光大”，一些來柳州考察的醫(yī)保專家和官員看到了這場實(shí)踐中最理想的那部分，他們嘖嘖稱奇，一些學(xué)者甚至總結(jié)為“中醫(yī)DRG”。
當(dāng)年力推柳州DRG改革，又進(jìn)行“中醫(yī)療效價值付費(fèi)”實(shí)踐的柳州市醫(yī)保中心主任藍(lán)志成聽到“中醫(yī)DRG”的總結(jié)，連連搖頭，他并不贊同這種“拔高”：“DRG的分組和疾病編碼，是基于西醫(yī)基礎(chǔ)上的，中醫(yī)和西醫(yī)是兩個系統(tǒng)，中醫(yī)要搞DRG不太可能。”
多年前有過在中醫(yī)院工作經(jīng)歷的他，對中醫(yī)在過去幾千年的經(jīng)驗(yàn)積累下，治療一些疾病的無創(chuàng)、快速、療效好印象深刻。但在實(shí)行DRG以來，他擔(dān)心在例如骨折等治療中，可能出現(xiàn)手術(shù)取代了非手術(shù)的導(dǎo)向，而一些有優(yōu)勢的中醫(yī)治療項(xiàng)目，也慢慢被摒棄不用。
在進(jìn)行2年多的實(shí)踐后，藍(lán)志成坦誠這個探索尚未形成系統(tǒng)，它“實(shí)際、粗獷、嚴(yán)苛”——在中醫(yī)院報上來的80多個中醫(yī)治療病種后，醫(yī)保只確定了17個可以監(jiān)管的病種。
外界的質(zhì)疑可以想象，這也是柳州在實(shí)踐的時候醫(yī)保、醫(yī)院和專家三方反復(fù)討論的問題：在中醫(yī)和西醫(yī)完全不同的領(lǐng)域，如何選擇入組病種？如何比較療效？如何確定中醫(yī)治療的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)？又如何衡量治療的性價比？
醫(yī)保局的擔(dān)憂：DRG的手術(shù)導(dǎo)向會沖擊中醫(yī)技術(shù)
廣西柳州市中醫(yī)醫(yī)院共有兩個院區(qū)，老院在城中區(qū)的中心地帶，緊鄰柳州的城市地標(biāo)柳侯公園。
這是柳州市唯一的中醫(yī)院，也是柳州十家三甲醫(yī)院中唯一的一家中醫(yī)院，它的患者很多，尤其在醫(yī)院的優(yōu)勢科室、也是最大科室的骨科：住院樓骨科病區(qū)，走廊里都是加床，原來30張病床已經(jīng)加到了50張。
多年以來，骨科住院的骨折病人中有1/3需要動手術(shù)，2/3的患者不需要手術(shù)，保守治療（既包括中醫(yī)的手法復(fù)位治療，也包括西醫(yī)的石膏外固定治療）即可以康復(fù)。
外科手術(shù)和中醫(yī)保守治療雙管齊下，一直是中醫(yī)醫(yī)院的優(yōu)勢：科室醫(yī)生大多持有中醫(yī)執(zhí)證，像中醫(yī)院骨科主任楊學(xué)義既可以做骨折的外科手術(shù)，也可以做中醫(yī)的手法復(fù)位；但是在西醫(yī)院，有同等資質(zhì)的中醫(yī)醫(yī)生很少，即使在西醫(yī)院的中醫(yī)科，醫(yī)生大多也不是骨科專業(yè)，因此，遇到達(dá)到手術(shù)指證的骨折病人，西醫(yī)為主的醫(yī)院大多是手術(shù)治療。
采用中醫(yī)保守治療的骨折病人不需要手術(shù)放鋼板、取鋼板，不僅住院短，病人痛苦少，花費(fèi)也少。
△ 柳州市中醫(yī)醫(yī)院老院區(qū)的綜合骨科病區(qū)，很多老年患者并不適合手術(shù)治療，同時需要輔以中醫(yī)康復(fù)治療。 （朱雪琦/攝）
2018年初，柳州的DRG支付已經(jīng)囊括了所有病種，在中醫(yī)如何入組問題上，相關(guān)疾病的病例首頁需要填寫雙診斷結(jié)果，以骨折為例，中醫(yī)診斷為骨折病和氣滯血淤癥，西醫(yī)則診斷為具體的掌骨骨折或橈遠(yuǎn)骨骨折等，最后疾病的支付則按照西醫(yī)的診斷編碼入組。
DRG是一種起源于西方，基于西醫(yī)的疾病診斷庫進(jìn)行分組付費(fèi)的工具，一個重要的分組規(guī)則是基于治療的成本：分為手術(shù)組和非手術(shù)組。一般情況下，手術(shù)組的費(fèi)用都比非手術(shù)組的要高，也就是說，同一種疾病，如果最終的治療結(jié)果是一樣的，那么手術(shù)組的成本會高于非手術(shù)組，醫(yī)保支付的總額，手術(shù)組也大于非手術(shù)組。
柳州市中醫(yī)醫(yī)院認(rèn)為，和西醫(yī)院相比，在DRG點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)上，醫(yī)院吃虧了。“我用中醫(yī)的復(fù)位手法治好了骨折的病人，出院填寫病案首頁，我們的治療方法只能進(jìn)入內(nèi)科的ICD組，而內(nèi)科組的點(diǎn)數(shù)基本上只有手術(shù)組的1/10。”柳州市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)保處處長殷小蘭提出了質(zhì)疑，“一樣可以把骨折治好，憑什么我們只能拿西醫(yī)療法的1/10呢？”
事實(shí)上，在實(shí)施DRG點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)之前，這種現(xiàn)象同樣存在，只是采取DRG點(diǎn)數(shù)法后，中醫(yī)院院在心理上覺得更加不公。
如果不做改變，那么在骨折病人的治療上，不管是西醫(yī)為主的醫(yī)院還是中醫(yī)院，都傾向于手術(shù)的方式。
這意味著，如果陳如君這樣的骨折病人在2018年進(jìn)了中醫(yī)院，她面臨的治療很可能和西醫(yī)傾向的方式一致：手術(shù)、打鋼板，在打鋼板一年左右，又要進(jìn)行第二次手術(shù)，取掉鋼板。
兩種方式的費(fèi)用差距是10倍！骨折手術(shù)的DRG包干費(fèi)用是3萬元左右，如果用中醫(yī)的復(fù)位、夾板非手術(shù)方法治療骨折病人，只能入組內(nèi)科，包干費(fèi)用只有手術(shù)組的十分之一——即醫(yī)保只支付3000元左右。
只要醫(yī)院骨折手術(shù)的成本少于3萬元，差價就是醫(yī)院“賺取”的，一般而言，骨折手術(shù)醫(yī)院能賺1萬元左右；而骨科的保守治療，醫(yī)院的利潤下降到幾百元甚至是虧本的——在收入差距數(shù)倍的情況下，醫(yī)院顯然傾向選擇收入高的那一種。
而陳如君這樣的病人，如果做骨折手術(shù)，自付金額上漲到6000元，比僅復(fù)位手術(shù)貴了5000元，而且她這樣的86歲老人，還要經(jīng)受兩次手術(shù)的痛苦，并面對不可預(yù)測的并發(fā)癥。
已看到這種苗頭的藍(lán)志成非常擔(dān)心：“我們不能因?yàn)樽隽薉RG之后，造成一種導(dǎo)向，醫(yī)院都去做手術(shù)，中醫(yī)的優(yōu)勢項(xiàng)目就會慢慢消失。”
此時，感到不公平的柳州市中醫(yī)院，并沒有就此放棄骨科的優(yōu)勢項(xiàng)目，他們給醫(yī)保部門提交了意見和建議。這一建議與醫(yī)保部門的考慮不謀而合。于是有了中醫(yī)療效價值付費(fèi)的方案。在柳州DRG實(shí)行三年多以來，醫(yī)院和醫(yī)保的談判機(jī)制，已經(jīng)成為DRG固有的一個環(huán)節(jié)。一位柳州三甲醫(yī)院院長談到，“柳州醫(yī)保部門是講道理的，雖然醫(yī)保要監(jiān)管醫(yī)院，但只要醫(yī)院給出說得過去的理由，醫(yī)保部門一般會在考察后采納。”
作為醫(yī)保支付方，柳州市醫(yī)保局希望減輕參保群眾個人負(fù)擔(dān)和醫(yī)保基金的支出壓力，也希望通過醫(yī)保支付支持中醫(yī)的一些特色專科。
討論會上的分歧：有西醫(yī)院院長強(qiáng)烈反對
但當(dāng)柳州市中醫(yī)療效價值付費(fèi)方案，放到討論桌上時，卻遭到了部分西醫(yī)醫(yī)院的反對，一位西醫(yī)院的院長對該方案更是持強(qiáng)烈反對的態(tài)度。
殷小蘭記得，柳州市醫(yī)保局召集了所有三級醫(yī)院的代表，討論中醫(yī)院納入付費(fèi)的病種、病種的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、病種的考核標(biāo)準(zhǔn)和支付的方法，幾乎每一輪討論，中醫(yī)和西醫(yī)都存在不小的分歧。
首先在病種的選擇上，雙方就有不同意見。
中醫(yī)院選出本院的中醫(yī)優(yōu)勢學(xué)科，把治療的臨床路徑、成本費(fèi)用、療效評估等一一算好。醫(yī)保部門組織該專科的中西醫(yī)專家對相關(guān)數(shù)據(jù)和方案進(jìn)行分析論證，最后由醫(yī)院代表對方案進(jìn)行表決，表決通過即確定為療效價值付費(fèi)病種。
在柳州市中醫(yī)院最初提交的方案中，共有80多個病種，但是經(jīng)過幾輪篩選之后，最后表決通過的只有10個——近90%的病種被否決。
最后保留下來的10個病種，有一個共同點(diǎn)：“內(nèi)科和手術(shù)的治療方法差別非常大，但是我們能夠保證中醫(yī)的治療方法，一樣可以達(dá)到手術(shù)的效果。”殷小蘭向八點(diǎn)健聞解釋。
這10個病組，骨科病種有7個，占據(jù)了大頭——包括橈骨遠(yuǎn)端骨折、鎖骨骨折等不同部位的骨折類疾病6個，加上腰椎間盤突出癥；肛腸科病種2個，分別為為血栓性外痔和混合痔；婦科病種1個，為異位妊娠。
“對這10個病種，能制定清晰明確的療效評估的方法，像骨折類疾病，對位對線功能恢復(fù)通過影像檢查，很直觀能夠看到。”
以陳如君的橈骨遠(yuǎn)端骨折為例，在最后落地執(zhí)行的方案中，中醫(yī)采取手法復(fù)位，外固定治療及調(diào)整、外敷中藥膏劑以及中藥離子導(dǎo)入治療4種基本治療方法。
△ 陳如君的手臂已經(jīng)纏上白色的紗布，紗布下是固定用的沙樹皮。 （朱雪琦/攝）
出院的療效判斷則有3個評判標(biāo)準(zhǔn)：骨折局部腫脹減輕、疼痛緩解；外固定有效固定骨折；連續(xù)三次規(guī)律復(fù)查X線檢查，骨折對位對線穩(wěn)定，達(dá)到功能復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)。
病種確定后，另一個爭議是病種準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，即什么樣的病人能入組。
醫(yī)保部門擔(dān)心的是輕病病人住院。“最大的問題就是低指征入院。像腰間盤突出這樣的疾病，發(fā)病的人群很大，如果醫(yī)院為了增加收入，將門診病人收入院治療，那么會浪費(fèi)大量的醫(yī)保基金。”藍(lán)志成說。
對西醫(yī)院來說，相當(dāng)于從他們口中分羹：在全市一個病種總費(fèi)用固定的情況下，一個病組入組多了，點(diǎn)值就變小，醫(yī)院在醫(yī)保端的收入會下降。
最后的解決方法是，能入組“療效價值付費(fèi)”的所有病例都要達(dá)到入院手術(shù)的指征。以腰椎間盤突出癥為例，收入住院的指證共有5項(xiàng)，包括視覺模擬疼痛指數(shù)≥4；影像學(xué)檢查和西醫(yī)手術(shù)指征同樣的標(biāo)準(zhǔn)；以及在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診或住院規(guī)范治療1周以上無效等。
同時醫(yī)保部門還將對申報的每一份中醫(yī)療效價值付費(fèi)病歷做到專崗審核，專人管理。
此外，入組的中醫(yī)療效價值付費(fèi)，醫(yī)院還需要接受療效“保質(zhì)期”：如果中醫(yī)療效價值付費(fèi)的病例，出院3月內(nèi)，病人出現(xiàn)重新住院治療的，醫(yī)保報銷的費(fèi)用全部退還；24個月不出現(xiàn)重新住院的，醫(yī)保才支付100%。
如果病人在3月至24個月內(nèi)出現(xiàn)重新住院，醫(yī)保支付按固定時間段只報銷25%、50%和75%。
為了預(yù)防小醫(yī)院小病大治，醫(yī)保部門只有能開展相應(yīng)病種手術(shù)治療的醫(yī)院，才能開展中醫(yī)療效價值付費(fèi)。
當(dāng)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)變得嚴(yán)格近乎嚴(yán)苛后，這才取得與會醫(yī)院和專家的通過。
付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的艱難制定：相同療效，中醫(yī)療法按西醫(yī)80%撥付
在醫(yī)保的具體支付標(biāo)準(zhǔn)上，討論會上仍然很難達(dá)成一致。
在柳州市醫(yī)保局最初的設(shè)計(jì)思路里，“不管用什么方式，治好這個病，醫(yī)保就給多少錢。”藍(lán)志成解釋。
再以陳如君的橈遠(yuǎn)骨骨折治療為例，如果西醫(yī)通過手術(shù)治療，醫(yī)保支付20000元，那么中醫(yī)的手法復(fù)位治療，醫(yī)保同樣支付20000元。
“當(dāng)時西醫(yī)的專家大多數(shù)反對，中醫(yī)的專家都同意。”藍(lán)志成回憶。
兩種態(tài)度背后是成本的迥異。這2萬元對于中醫(yī)院和西醫(yī)院來說，成本大相徑庭。中醫(yī)手法復(fù)位治療的成本除了醫(yī)師的人力成本、住院成本外，只要用一些活血化瘀的藥物。按照DRG，醫(yī)院將在醫(yī)保上結(jié)余留用很多錢。
殷小蘭算了一筆賬，骨折手術(shù)最便宜的鋼釘都要七八千元，一次的手術(shù)費(fèi)加上住院費(fèi)將近2萬，過了一年左右，取鋼釘又要七八千，加起來總費(fèi)用將近3萬元。
△ 柳州市中醫(yī)醫(yī)院，通過手術(shù)治療的骨折患者，需要打上鋼釘。（朱雪琦/攝）
但是中醫(yī)的手法復(fù)位治療，按照≥12天的住院總天數(shù)的限制，住院總費(fèi)用只要五六千元，如果醫(yī)保按照100%撥付（兩年內(nèi)病人不重新住院治療），剩下的都是醫(yī)院的利潤——如此高額的利潤，西醫(yī)院有意見并不讓人意外。
“因?yàn)橹形麽t(yī)達(dá)不成共識，我就提出了按照中醫(yī)的價值療效付按80%撥付，談判就要有所妥協(xié)，大家都各讓一點(diǎn)。”但是在舉手表決階段，藍(lán)志成的這一提議仍然未獲通過。
和中西醫(yī)醫(yī)療生態(tài)一樣，談判專家組里，西醫(yī)也占據(jù)了大多數(shù)。如果按照以往的議事規(guī)則，所有方案都必須舉手表決，大多數(shù)專家贊成才能通過，那么中醫(yī)院提出的中醫(yī)療療效價值付費(fèi)的方案基本不可能通過表決。
僵持了一段時間后，藍(lán)志成作為醫(yī)保部門的領(lǐng)導(dǎo)，下決心拍板，決定先試試，如果出現(xiàn)不可控制的局面比如大量的輕病入院等再叫停。他給出的理由也讓西醫(yī)難以反駁，“做手術(shù)的醫(yī)生反對，多少受到一些利益因素的干擾，況且療效價值付費(fèi)的一個原則就是要講究公平。在同等療效下，做手術(shù)其實(shí)要消耗更多的醫(yī)療資源。如果西醫(yī)院有能力，也同樣可以做中醫(yī)治療。”
2018年6月1日，經(jīng)過記不清多少輪的討論后，柳州市醫(yī)保局發(fā)布48號文，包含10個病種的中醫(yī)療效價值付費(fèi)正式落地。
三贏局面之下，政策還需不斷完善
從2018年6月到2019年6月的一年時間，柳州市中醫(yī)院共開展了576例按療效價值付費(fèi)病例——在嚴(yán)格的準(zhǔn)入指證和療效保質(zhì)期的規(guī)范下，之前醫(yī)保局和西醫(yī)院擔(dān)心的入組人數(shù)暴增的問題并沒有出現(xiàn)，病例數(shù)量一直穩(wěn)定。
醫(yī)保、醫(yī)院和患者三贏的局面也產(chǎn)生：這576例病例，實(shí)際產(chǎn)生醫(yī)療總費(fèi)用為294.71萬元，平均每例治療費(fèi)用為5000多元，節(jié)約醫(yī)保基金近142萬；2019年患者的個人自付費(fèi)用平均減少1900元；此外，這576個患者還將給醫(yī)院在醫(yī)保上帶來了上百萬的醫(yī)保結(jié)余留用收入，而這些錢，都將作為績效給到相關(guān)科室。
這無疑會讓醫(yī)院更積極的探索中醫(yī)適宜技術(shù)的應(yīng)用。
2019年7月起，又新增7個療效價值付費(fèi)病種，全部為骨折類疾病，至此，病種數(shù)擴(kuò)展到了17個。
柳州市醫(yī)保局的做法也引起了很多地區(qū)中醫(yī)院的興趣，殷小蘭出去講課，“我講完，大家都對我們這個按療效價值付費(fèi)的部分很感興趣，總覺得我們很賺錢，但是我把規(guī)定講清楚后，他們說天吶，太難了，做不了。”
出院后，為了避免患者復(fù)發(fā)再就診，醫(yī)院被扣除相應(yīng)的點(diǎn)數(shù)，兩年時間內(nèi)，柳州市中醫(yī)院對每一個按照療效價值付費(fèi)的病人，都安排專人負(fù)責(zé)，定期打電話隨訪。
醫(yī)院要做的患者隨訪和宣教工作，是醫(yī)保部門意料之外的收獲：“這無形中達(dá)到原來我們醫(yī)改另外想要的效果。”藍(lán)志成說。
改革在不斷行進(jìn)中完善。改革之初為了中醫(yī)療效價值付費(fèi)能夠盡快落地，柳州中醫(yī)醫(yī)院主動提出了療效“保質(zhì)期”和標(biāo)準(zhǔn)住院日的限制，減輕醫(yī)保部門對“治療不足”的擔(dān)心。
病人住院天數(shù)根據(jù)病種的臨床路徑，從10天到14天不等。但在執(zhí)行過程中，中醫(yī)院卻對自己提出的限定住院天數(shù)的意見越來越大。
“如果按床位的周轉(zhuǎn)率來看，12天做手術(shù)我可以周轉(zhuǎn)三個病人，床位的產(chǎn)出在下降。”殷小蘭反映。
“醫(yī)院總想利益最大化，那不行。如果取消住院天數(shù)的要求，如何保證醫(yī)院不為了床位周轉(zhuǎn)，減少治療呢？很難的。”藍(lán)志成反駁了這種要求。
醫(yī)保和醫(yī)院的博弈，對于從事20多年醫(yī)保工作的藍(lán)志成來講，已成為一種常態(tài)。“即使是在三贏的局面之下，醫(yī)保還要繼續(xù)做好裁判員的角色。”
在DRG付費(fèi)改革之前，醫(yī)院之間為了分配總額預(yù)算的指標(biāo)，吵吵嚷嚷，大家都覺得不公平；改革后，為了分組、點(diǎn)數(shù)和點(diǎn)值，醫(yī)院之間也要爭個不停，改革需要在行進(jìn)中不斷完善。
但是，吵歸吵，柳州市醫(yī)保付費(fèi)改革取得的三贏的成效，三方都是很滿意的。就拿醫(yī)院來講，改革前大家每年都覺得醫(yī)保分配的基金使用反映標(biāo)不夠，每年都因超標(biāo)而受到不同程度的拒付。但是改革后，管理好的醫(yī)院不擔(dān)不會超支，而且還會因結(jié)余得到獎勵。經(jīng)柳州市人民醫(yī)院為例，DRG改革前，柳州市人民醫(yī)院每年都因?yàn)槌傤~預(yù)算，被醫(yī)保拒付一千多萬；這三年，光是職工醫(yī)保，醫(yī)院每年都能賺將近三千萬。雖然醫(yī)院總是吵，但所以如果讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)回到改革前的做法，大家都不愿意。
“好在我們的醫(yī)保部門和醫(yī)院已經(jīng)達(dá)成一個共識，我們不主張用行政命令的方式直接下文件命令醫(yī)療機(jī)構(gòu)怎樣做，我們建立了一個協(xié)商溝通的機(jī)制，大家來討論，來確定方案。但是規(guī)則是大家定的，就需要大家共同遵守。”藍(lán)志成告訴八點(diǎn)健聞，這也是柳州療效價值付費(fèi)在多方壓力之下，仍然能夠推行重要原因。
朱雪琦|撰稿
王晨|責(zé)編
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