相對于一般外科手術而言，婦產科手術經常與子宮相關。因此，除了常用的外科止血手段外，婦產科醫生還經常會在術中使用子宮收縮藥物來控制術中出血。考慮婦產科醫生的個人偏好不同，術中所用子宮收縮藥物的種類和劑量也不盡相同。對于麻醉醫生而言，我們在關心

相對于一般外科手術而言，婦產科手術經常與子宮相關。因此，除了常用的外科止血手段外，婦產科醫生還經常會在術中使用子宮收縮藥物來控制術中出血。

考慮婦產科醫生的個人偏好不同，術中所用子宮收縮藥物的種類和劑量也不盡相同。

對于麻醉醫生而言，我們在關心這些藥物止血效果的同時，往往會發現它們對患者呼吸循環的影響也各有輕重。

本文將主要參考《施耐德產科麻醉學第5版》和國內外文獻，重新復習一下這些婦產科專用的“止血藥”。

1. 垂體后葉素

垂體后葉素并不是單一成分的藥物，它里面包含縮宮素（催產素）和抗利尿激素（加壓素）。

從藥理作用上看，縮宮素可使子宮肌層強烈收縮，壓迫其中血管從而減少出血，而抗利尿激素則可以直接收縮小動脈和毛細血管，有利于血管破裂處血栓形成，進一步協同控制子宮出血。

因此，垂體后葉素對于控制子宮出血的效果應該是更為理想的，而在子宮肌瘤剔除術中，垂體后葉素也似乎較縮宮素更受婦科醫生青睞。

查閱相關文獻，不同研究中垂體后葉素的使用劑量并不相同，最低報道的劑量為2 U，而最大的劑量達12 U。

但可以確定的是，不同劑量的垂體后葉素均可引起嚴重的心血管不良反應，其中最嚴重的是心臟驟停，而這一反應主要出現在單次注射劑量大于6 U的情況中（圖1）。

根據近期有關小劑量垂體后葉素臨床療效的研究，術中視情況采用垂體后葉素2~3 U間隔注射同樣可獲得滿意的子宮收縮和止血效果。

遺憾的是，臨床中不少婦科醫生認為低于6 U的垂體后葉素不能達到良好的子宮收縮效果。

因此，當術中需要用較大劑量的垂體后葉素時，我們最好建議婦科醫生稀釋藥物后間隔注射，并警惕用藥后的心血管不良反應。

2. 縮宮素

縮宮素作為剖宮產中控制產后出血的一線藥物，在臨床中十分常用。

在上文中也提及，縮宮素主要通過增強子宮平滑肌收縮，從而達到控制子宮出血的目的。

然而，對于血管平滑肌而言，縮宮素的作用并不是收縮，而是舒張。因此，在靜注縮宮素之后，我們最常觀察到的是血壓的下降，并伴隨心率的顯著上升。

參考Rosseland等的研究（圖2），靜注5 U縮宮素后，藥物約在1.5 min后達到藥效高峰，此時，產婦的平均動脈壓約下降20 mmHg，心率增幅可達20 bpm。該作用約在5 min后減弱，對血壓的影響時間可持續1 h。

考慮縮宮素的使用劑量往往大于5 U，產婦在接受縮宮素后的循環改變可能更大，因而部分產婦可能會有心肌缺血的情況發生，這提示我們對于合并心臟病的產婦在應用縮宮素時需要特別注意。

此外，一次性大劑量的縮宮素靜注會引起高血壓，而且縮宮素對于氣管平滑肌有收縮作用，使用縮宮素后可引起支氣管痙攣（圖3）。

根據相關的藥理研究（圖4），剖宮產中靜注縮宮素0.35 U可使90%產婦子宮完全收縮（ED90）。即便對于接受長時間（10個小時）縮宮素催產的產婦，剖宮產術中的縮宮素負荷量也僅約為3 U（ED90）。

但參考國內的文獻，縮宮素的常用劑量范圍在5~20 U，即臨床中所應用的縮宮素往往大于實際所需。

在我國《產后出血預防與處理指南（2014）》中，專家對縮宮素的建議使用方法如下。

肌內注射或子宮肌層或子宮頸注射10 U縮宮素后，將10~20 U縮宮素加入晶體液中靜脈滴注，給藥速度根據患者的反應調整，常規速度為250 ml/h。

需要注意的是，該共識中縮宮素負荷量并不是靜注給予，局部應用縮宮素或能減輕藥物的不良反應。

考慮術中縮宮素使用的決定權并不在麻醉醫生手中，我們更需根據患者實際情況與術者多溝通，并在應用縮宮素后留意靜滴縮宮素的速度，避免速度過快導致上述不良事件的發生。

3. 前列腺素

臨床上，前列腺素類藥物（PGs）一般作為促進子宮收縮的二線藥物，但這絲毫沒有減少它們在婦產科手術中的出場率。

PGs可調節胞內鈣離子濃度，使子宮平滑肌細胞興奮性升高，并且可以增強縮宮素的作用，促進子宮收縮。

由于PGs受體在體內臟器分布十分廣泛，因此PGs可以通過與對應受體的結合，在體內產生多種生物學效應。

婦產科中最為常用的PGs主要作用于PGE受體和PGF2α受體（圖5）。

這兩類藥物均可舒張血管，但在臨床上的降壓作用似乎并不明顯。相反，大劑量使用PGF2α類藥物卻可引起高血壓。

除此之外，它們均可引起胃腸道平滑肌收縮，因而惡心、嘔吐等不良反應在此類藥物的應用中極為常見。

最值得我們注意的是，它們對支氣管平滑肌的作用是截然不同的。

PGE類藥物（米索前列醇等）可以松弛支氣管平滑肌，是治療肺動脈高壓可選的藥物之一，前列地爾就是屬于此類藥物。因此，PGE類藥物一般不會引起明顯的呼吸系統并發癥。

相反地，PGF2α類藥物則會引起支氣管平滑肌的收縮。治療宮縮乏力性產后出血的卡前列素氨丁三醇（欣母沛）則屬于此類藥物。因此，咳嗽是欣母沛較常見的不良反應，而呼吸困難、喘鳴、甚至哮喘等情況也時有發生（圖6）。

綜上看來，欣母沛和縮宮素在藥效上是相似的。因此，當術中欣母沛和縮宮素聯合使用時，藥物不良反應可能更為頻繁且明顯。產婦極有可能會出現明顯的惡心嘔吐、胸悶等癥狀，部分產婦會出現血壓升高，甚至出現氧飽和度的明顯下降。因此，我們需要密切關注生命體征的改變，給予及時的對癥處理。

4. 結語

上述藥物對患者術中呼吸循環影響不容忽視。可惜的是，藥物使用的時機和方式往往并不由我們所決定。因此，我們更應該熟悉它們的藥理機制和常用的劑量及方式，才能對術中醫囑可能引起的不良反應做到心中有數，并作出從容不破的處理。

主要參考文獻：

1. 《藥物說明書（垂體后葉素、縮宮素和卡前列素氨丁三醇）》

2. 《施耐德產科麻醉學第5版》

（個人觀點，不構成臨床建議）

來源：說麻醉

圍術期醫學論壇（zhwsyxlt）