面對一個有發(fā)熱、嘴角歪斜的患兒，大家會怎么診斷呢？我們來看看這個病例。女嬰發(fā)熱、嘴角歪斜病因卻不好找……病例詳情4個月，女，發(fā)熱、嘴角歪斜3天。患兒于3天前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫為38.9℃，無寒顫及抽搐，口服退熱藥熱退不佳，伴嘴角向

面對一個有發(fā)熱、嘴角歪斜的患兒，大家會怎么診斷呢？我們來看看這個病例。

女嬰發(fā)熱、嘴角歪斜

病因卻不好找……

病例詳情

4 個月，女，發(fā)熱、嘴角歪斜 3 天。患兒于 3 天前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫為 38.9℃，無寒顫及抽搐，口服退熱藥熱退不佳，伴嘴角向左歪斜，無肢體活動受限，為求進一步診治遂就診于我院。門診以「面神經(jīng)麻痹」收入我科。病程中，一般狀態(tài)及精神稍差，進食欠佳，睡眠可，尿便正常。

既往史無特殊。

查體：一般狀態(tài)稍差，臀部可見少許紅色皮疹，嘴角向左側(cè)歪斜，右側(cè)額紋消失，右側(cè)鼻唇溝變淺，右側(cè)眼瞼不能閉合，雙眼球活動自如，眼結(jié)膜稍充血，瞳孔等大等圓，頸部可觸及數(shù)枚腫大淋巴結(jié)，最大為 0.8×1.0 cm，咽無充血，雙肺未聞及干濕性啰音，雙側(cè)巴氏征陰性，腦膜刺激征陰性，余神經(jīng)系統(tǒng)查體未見異常。

輔助檢查：血常規(guī)：白細胞 25x10?/L，中性粒細胞 89%，淋巴細胞百分率 10.2%，血紅蛋白：126 g/L，血小板：683x10?/L。血培養(yǎng)陰性。血生化、肝腎功、心肌酶、電解質(zhì)均正常，尿便常規(guī)無異常。頭核磁未見異常。

診斷思路：

門診初步診斷是：面神經(jīng)麻痹，但該患兒的表現(xiàn)用面神經(jīng)麻痹很難解釋。

面神經(jīng)麻痹的主要病因是病毒感染，但是該患兒的白細胞明顯升高，以中性粒細胞為主，CRP、血小板明顯升高，這又怎么解釋呢？

是否還有別的疾病未被發(fā)現(xiàn)，膿毒癥？化膿性腦膜炎？

膿毒癥：患兒存在發(fā)熱，精神狀態(tài)稍差，是否為周圍性面神經(jīng)麻痹合并膿毒癥，那感染源又在哪兒，血培養(yǎng)還是陰性，這就需要進行一個系統(tǒng)一個系統(tǒng)的排查。

化膿性腦膜炎：患兒存在發(fā)熱和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，是否為面神經(jīng)麻痹后繼發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)的細菌感染，導(dǎo)致化膿性腦膜炎，而雙側(cè)巴氏征、腦膜刺激征陰性，頭核磁未見異常，是否為化膿性腦膜炎還需行腰椎穿刺術(shù)檢查進一步評估。

罪魁禍?zhǔn)拙故谴ㄆ椴?/strong>

我們在討論下一步診療方案的時候，主任發(fā)話了：患兒現(xiàn)發(fā)熱幾天了，怎么治療的？還有發(fā)熱嗎？

答：入院第 3 天，發(fā)熱 5 天了，靜點甲強龍、阿糖腺苷、頭孢吡肟、肌注鼠神經(jīng)生長因子、口服五維賴氨酸 3 天，現(xiàn)仍有發(fā)熱，且口服退熱藥熱退不佳。

這時 ，主任問了一句：你們?yōu)槭裁床豢紤]川崎病？

對呀！患兒現(xiàn)發(fā)熱已有 5 天，入院時臀部有皮疹，雙眼結(jié)膜稍充血，頸部淋巴結(jié)腫大，白細胞明顯升高，以中性粒細胞為主，CRP、血小板明顯升高，應(yīng)用抗生素后退熱效果不佳。

發(fā)熱 ≥ 5 天，楊梅舌、口唇紅，皮疹，頸部淋巴結(jié)腫大，雙眼結(jié)膜稍充血，似乎是符合川崎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

川崎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)

發(fā)熱 ≥ 5 天，且出現(xiàn)以下 5 條標(biāo)準(zhǔn)中的 4 條即可確診：

雙側(cè)結(jié)膜充血（無滲出）

唇、舌、口腔黏膜的改變（充血、干燥、皸裂、楊梅舌）

周圍四肢末梢的改變（水腫、紅斑、脫皮）

軀干皮膚的多形性紅斑

頸部淋巴結(jié)腫大（至少一個淋巴結(jié)直徑 ≥ 1.5 cm）

為了明確診斷，我們給患兒安排了心臟超聲、心電圖、血沉檢查。并調(diào)整治療方案：停用抗生素，靜脈應(yīng)用丙種球蛋白，口服大劑量阿司匹林。

在病程第 9 天的時候，心臟超聲提示：左側(cè)冠狀動脈內(nèi)徑 2.2 mm，進一步證實了川崎病的診斷。經(jīng)積極治療后，患兒無發(fā)熱，全身黏膜炎癥反應(yīng)較前明顯減輕，血象、炎癥指標(biāo)逐漸下降，阿司匹林已減量口服。

注意：

患兒 4 個月，腦膜刺激征可能存在假陰性，尚不能完全排除化膿性腦膜炎。需要在積極治療川崎病、周圍神經(jīng)麻痹的過程中觀察，視情況而定。

川崎病的相關(guān)要點：

1、發(fā)熱：所有的患兒都發(fā)熱，且溫度高，呈稽留熱或弛張熱；抗生素治療無效；用解熱鎮(zhèn)痛藥退熱效果差；發(fā)熱時間長。

2、雙眼結(jié)膜充血：強調(diào)雙眼（而非單眼），無分泌物，無畏光、疼痛、流淚等表現(xiàn)。

3、口唇：是鮮艷的紅色，可有干裂、出血、血痂；口腔黏膜彌漫性發(fā)紅，但無分泌物和潰瘍；可見楊梅舌。

4、淋巴結(jié)腫大：頸部多見，單側(cè)多見，無痛性非化膿性炎癥，常在早期出現(xiàn)，3～5 天就消失了，所以有的就診較晚的孩子無淋巴結(jié)腫大。也有淋巴結(jié)腫脹而至脖子活動受限，患兒不敢隨意扭頭。

5、皮疹：早期出現(xiàn)，表現(xiàn)多形性，可表現(xiàn)為猩紅熱樣，蕁麻疹樣等，其特點是無水泡、膿痂形成。有的患兒出現(xiàn)卡巴紅腫，有的很大，像地圖一樣。

川崎病不能僅注意心臟并發(fā)癥

川崎病以全身中小動脈炎性病變?yōu)橹饕卣鳎匀淼闹行用}都可能發(fā)生病變。

除了心臟并發(fā)癥（冠脈擴張、心肌炎、心包炎、心內(nèi)膜炎、心肌梗塞、心源性休克、心力衰竭、高血壓等）外，還會有神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥（無菌性腦膜炎、腦炎、腦梗塞、中樞、周圍神經(jīng)麻痹、精神、神經(jīng)異常）、消化系統(tǒng)并發(fā)癥（嘔吐、腹痛、腹瀉、消化道出血、肝大、黃疸、肝臟損傷等），泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥（尿道炎、膿尿）。

因此，在確診川崎病之后，還需觀察患兒這些系統(tǒng)是否受累，尤其是川崎病休克綜合征，以免延誤病情。

經(jīng)驗教訓(xùn)：臨床診斷切忌先入為主

細細思考下來，開始之所以陷入困局，主要原因是大家的思路被門診的初步診斷局限住了。

1. 患兒以發(fā)熱、嘴角歪斜入院，初步診斷為周圍性面神經(jīng)麻痹，對于那樣的血象，就局限的想到是其他神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病。

2. 患兒有皮疹，當(dāng)時想著周圍性面神經(jīng)炎多由病毒感染引起，皮疹的出現(xiàn)可能由某些特殊病毒感染所致，也沒在意。

3.對于雙眼結(jié)膜充血，當(dāng)時查體時患兒哭鬧，便認為是哭鬧所致，現(xiàn)在想想川崎病患兒易激惹，查體時就是易哭鬧、不配合，疏忽了。

4. 患兒頸部淋巴結(jié)腫大，考慮是因為面神經(jīng)麻痹，病毒感染所致，便沒再細究。

作為臨床醫(yī)生，問診、查體應(yīng)詳細、認真，盡量不要漏掉任何一個有助于診斷或是排除診斷的信息；在進行病情分析的時候應(yīng)全面，可以分類歸納總結(jié)。

來源：兒科時間