導(dǎo)讀卒中后認(rèn)知障礙（post-strokecognitiveimpairment，PSCI）是指在卒中事件后出現(xiàn)并持續(xù)到6個(gè)月時(shí)仍存在的以認(rèn)知損害為特征的臨床綜合征。PSCI的明確診斷需要進(jìn)行臨床、影像、神經(jīng)心理三個(gè)方面的評(píng)估，而神經(jīng)心理評(píng)

導(dǎo)讀

卒中后認(rèn)知障礙（post-stroke cognitive impairment，PSCI）是指在卒中事件后出現(xiàn)并持續(xù)到6個(gè)月時(shí)仍存在的以認(rèn)知損害為特征的臨床綜合征。PSCI的明確診斷需要進(jìn)行臨床、影像、神經(jīng)心理三個(gè)方面的評(píng)估，而神經(jīng)心理評(píng)估是識(shí)別和診斷PSCI，也是觀(guān)察認(rèn)知受損嚴(yán)重程度和療效的重要方法和工具。由于PSCI的早期發(fā)生以及疾病演變的異質(zhì)性很大，早期和定期對(duì)卒中患者進(jìn)行神經(jīng)心理評(píng)估尤其必要。

卒中急性期的神經(jīng)心理評(píng)估

卒中急性期階段，認(rèn)知、情緒評(píng)估并不是最緊迫的任務(wù)。但卒中急性期的認(rèn)知評(píng)估可用于預(yù)測(cè)PSCI的發(fā)生，有助于PSCI高危人群的早期識(shí)別和早期干預(yù)。因此，在卒中單元住院期間，評(píng)估卒中前的認(rèn)知狀態(tài)和簡(jiǎn)短的認(rèn)知測(cè)試都是必要的。

老年認(rèn)知功能減退知情者問(wèn)卷（informant questionnaire on cognitive decline in the elderly，IQCODE）適合于卒中單元內(nèi)盡早評(píng)估患者卒中前的認(rèn)知狀態(tài)，1.5～3 min的簡(jiǎn)易認(rèn)知評(píng)估量表（Mini-Cog）可用于卒中急性期認(rèn)知功能篩查。同時(shí)，可用“90秒4問(wèn)題提問(wèn)法”對(duì)患者可能存在的卒中后抑郁進(jìn)行篩查。

一旦患者病情穩(wěn)定，即可進(jìn)行更詳細(xì)地認(rèn)知評(píng)估。此時(shí)，理想的神經(jīng)心理評(píng)估應(yīng)滿(mǎn)足以下幾點(diǎn)：評(píng)估場(chǎng)地適用于急性期住院患者，患者可接受性高，測(cè)驗(yàn)準(zhǔn)確性高，測(cè)驗(yàn)評(píng)估時(shí)間不應(yīng)超過(guò)20min，測(cè)驗(yàn)應(yīng)覆蓋核心認(rèn)知域（注意力、執(zhí)行力、記憶、語(yǔ)言、視空間能力）。匯總的卒中后認(rèn)知障礙常用的篩查量表見(jiàn)表1。

表1 卒中后認(rèn)知障礙常用篩查量表

注：NINDS-CSN：美國(guó)國(guó)立神經(jīng)疾病和卒中研究院-加拿大卒中網(wǎng)；IQCODE：老年認(rèn)知功能減退知情者問(wèn)卷；R-CAMCOG：劍橋老年認(rèn)知檢查鹿特丹版；ACE-R：Addenbrooke改良認(rèn)知評(píng)估量表；OCS：牛津認(rèn)知篩查量表。

卒中恢復(fù)期的神經(jīng)心理評(píng)估

PSCI的認(rèn)知功能改變是一個(gè)動(dòng)態(tài)過(guò)程，卒中后每3個(gè)月進(jìn)行認(rèn)知功能隨訪(fǎng)是較為適當(dāng)?shù)摹Ｄ壳癙SCI研究常采用卒中后3個(gè)月作為確診的認(rèn)知評(píng)估時(shí)間點(diǎn)，因該時(shí)期肢體運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言等神經(jīng)功能缺損癥狀恢復(fù)達(dá)到平臺(tái)期，而認(rèn)知功能障礙開(kāi)始凸顯。此時(shí)，可使用整體認(rèn)知評(píng)估量表（MMSE和MoCA）進(jìn)行認(rèn)知損害的篩查。

若評(píng)估結(jié)果提示整體認(rèn)知功能受損，則說(shuō)明至少有一個(gè)認(rèn)知域存在損害，可考慮PSCI的診斷；若評(píng)估結(jié)果未提示整體認(rèn)知功能受損，則需進(jìn)一步完善包含各個(gè)認(rèn)知域的全套認(rèn)知測(cè)驗(yàn)。

NINDS-CSN關(guān)于血管性認(rèn)知障礙（VCI）標(biāo)準(zhǔn)化神經(jīng)心理測(cè)驗(yàn)的建議（1h版）常被用于全面的認(rèn)知能力評(píng)估，包括動(dòng)物流暢性測(cè)驗(yàn)、受控口語(yǔ)詞語(yǔ)聯(lián)想測(cè)驗(yàn)（音韻流暢性）、數(shù)字符號(hào)轉(zhuǎn)化測(cè)驗(yàn)、簡(jiǎn)單與復(fù)雜反應(yīng)時(shí)測(cè)驗(yàn)、連線(xiàn)測(cè)驗(yàn)、Hopkins聽(tīng)覺(jué)詞語(yǔ)學(xué)習(xí)測(cè)驗(yàn)修訂版（Hopkins verbal learning test-revised，HVLT-R）、Rey-Osterrieth復(fù)雜圖形測(cè)驗(yàn)、波士頓命名測(cè)驗(yàn)（Boston naming test，BNT）、神經(jīng)精神癥狀問(wèn)卷知情者版（neuropsychiatric inventory-questionnaire，NPI-Q）、流調(diào)中心抑郁量表（center for epidemiologic studies depression scale，CES-D）。

其他相關(guān)評(píng)估

PSCI患者常伴有的精神行為癥狀將對(duì)認(rèn)知評(píng)估結(jié)果產(chǎn)生影響，因此對(duì)精神行為癥狀進(jìn)行評(píng)估是完全有必要的。NPI是臨床中常用的評(píng)估患者精神行為障礙的知情者問(wèn)卷。HAMD、漢密爾頓焦慮量表（Hamilton anxiety scale，HAMA）可用于評(píng)定抑郁和焦慮。

此外，日常生活能力量表（activity of daily living scale，ADL）是臨床中應(yīng)用較廣泛的日常生活能力評(píng)估量表，有助于判別患者認(rèn)知障礙的嚴(yán)重程度，鑒別卒中后認(rèn)知障礙非癡呆與卒中后癡呆。

推薦意見(jiàn)：

?評(píng)估測(cè)驗(yàn)工具的選擇應(yīng)根據(jù)疾病階段、患者臨床特征、評(píng)估目的以及資源做個(gè)體化選擇（Ⅰ級(jí)推薦）。

?卒中事件后，在病史和體檢過(guò)程中需關(guān)注認(rèn)知相關(guān)主訴，及時(shí)識(shí)別PSCI高危人群（Ⅰ級(jí)推薦）。

?卒中急性期患者在意識(shí)和條件許可情況下均應(yīng)篩查認(rèn)知狀態(tài)（Ⅰ級(jí)推薦）。

?卒中恢復(fù)期推薦卒中后每3個(gè)月進(jìn)行認(rèn)知評(píng)估隨訪(fǎng)，明確PSCI的發(fā)生及演變，必要時(shí)進(jìn)行更詳細(xì)地認(rèn)知評(píng)估測(cè)驗(yàn)（Ⅰ級(jí)推薦）。

PSCI的治療

PSCI治療的主要目的是延緩認(rèn)知障礙的進(jìn)一步下降、提高認(rèn)知水平、改善精神行為癥狀和提高日常生活能力。PSCI的干預(yù)應(yīng)該考慮到卒中發(fā)生的時(shí)間、認(rèn)知障礙的嚴(yán)重程度、是否存在合并癥及患者和照顧者的需求等。

藥物治療推薦意見(jiàn)：

?膽堿酯酶抑制劑多奈哌齊、卡巴拉汀可用于PSCI的治療，改善患者的認(rèn)知功能和日常生活能力（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。

?膽堿酯酶抑制劑加蘭他敏對(duì)PSCI可能有效，但安全性和耐受性較差（Ⅱa級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。

?美金剛的安全性和耐受性較好，對(duì)卒中后失語(yǔ)可能有效（Ⅱa級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。

?甘露特鈉可改善輕中度AD的認(rèn)知功能，但在PSCI中的作用仍需大樣本臨床試驗(yàn)進(jìn)行研究（Ⅱb級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。

?丁苯酞、銀杏葉提取物、尼麥角林、尼莫地平、胞磷膽堿和己酮可可堿可能改善VCI的認(rèn)知功能，但在PSCI中的作用仍需大樣本臨床試驗(yàn)進(jìn)行研究（Ⅱb級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。

?小牛血去蛋白提取物和奧拉西坦對(duì)改善PSCI的認(rèn)知功能可能有效，仍需大樣本臨床試驗(yàn)進(jìn)行證實(shí)（Ⅱb級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。

?養(yǎng)血清腦顆粒、消栓腸溶膠囊、腦心通等中藥可能改善VCI的認(rèn)知功能，治療PSCI的作用尚需進(jìn)一步臨床試驗(yàn)證實(shí)（Ⅱb級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。

精神行為癥狀治療推薦意見(jiàn)：

?治療輕微精神行為癥狀應(yīng)首選非藥物治療方式（Ⅱb級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。

?抑郁治療推薦選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（Ⅱb級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。

?抗精神病藥物首選小劑量非典型抗精神病藥物，需充分考慮患者的臨床獲益和潛在風(fēng)險(xiǎn)（Ⅱb級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。

康復(fù)治療推薦意見(jiàn)：

?認(rèn)知訓(xùn)練干預(yù)研究對(duì)改善PSCI可能有效（Ⅱa級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。

?康復(fù)治療應(yīng)該個(gè)體化，并需要一個(gè)長(zhǎng)期的目標(biāo)，以盡可能地使患者能夠恢復(fù)一些生活能力，如自我照料、家庭和經(jīng)濟(jì)管理、心理平衡以及重歸工作崗位等（Ⅱa級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。

醫(yī)脈通整理自：汪凱,董強(qiáng),郁金泰,胡盼盼.卒中后認(rèn)知障礙管理專(zhuān)家共識(shí)2021[J].中國(guó)卒中雜志,2021,16(04):376-389.