導讀卒中后認知障礙（post-strokecognitiveimpairment，PSCI）是指在卒中事件后出現(xiàn)并持續(xù)到6個月時仍存在的以認知損害為特征的臨床綜合征。PSCI的明確診斷需要進行臨床、影像、神經(jīng)心理三個方面的評估，而神經(jīng)心理評

導讀

卒中后認知障礙（post-stroke cognitive impairment，PSCI）是指在卒中事件后出現(xiàn)并持續(xù)到6個月時仍存在的以認知損害為特征的臨床綜合征。PSCI的明確診斷需要進行臨床、影像、神經(jīng)心理三個方面的評估，而神經(jīng)心理評估是識別和診斷PSCI，也是觀察認知受損嚴重程度和療效的重要方法和工具。由于PSCI的早期發(fā)生以及疾病演變的異質(zhì)性很大，早期和定期對卒中患者進行神經(jīng)心理評估尤其必要。

卒中急性期的神經(jīng)心理評估

卒中急性期階段，認知、情緒評估并不是最緊迫的任務(wù)。但卒中急性期的認知評估可用于預測PSCI的發(fā)生，有助于PSCI高危人群的早期識別和早期干預。因此，在卒中單元住院期間，評估卒中前的認知狀態(tài)和簡短的認知測試都是必要的。

老年認知功能減退知情者問卷（informant questionnaire on cognitive decline in the elderly，IQCODE）適合于卒中單元內(nèi)盡早評估患者卒中前的認知狀態(tài)，1.5～3 min的簡易認知評估量表（Mini-Cog）可用于卒中急性期認知功能篩查。同時，可用“90秒4問題提問法”對患者可能存在的卒中后抑郁進行篩查。

一旦患者病情穩(wěn)定，即可進行更詳細地認知評估。此時，理想的神經(jīng)心理評估應滿足以下幾點：評估場地適用于急性期住院患者，患者可接受性高，測驗準確性高，測驗評估時間不應超過20min，測驗應覆蓋核心認知域（注意力、執(zhí)行力、記憶、語言、視空間能力）。匯總的卒中后認知障礙常用的篩查量表見表1。

表1 卒中后認知障礙常用篩查量表

注：NINDS-CSN：美國國立神經(jīng)疾病和卒中研究院-加拿大卒中網(wǎng)；IQCODE：老年認知功能減退知情者問卷；R-CAMCOG：劍橋老年認知檢查鹿特丹版；ACE-R：Addenbrooke改良認知評估量表；OCS：牛津認知篩查量表。

卒中恢復期的神經(jīng)心理評估

PSCI的認知功能改變是一個動態(tài)過程，卒中后每3個月進行認知功能隨訪是較為適當?shù)摹Ｄ壳癙SCI研究常采用卒中后3個月作為確診的認知評估時間點，因該時期肢體運動、語言等神經(jīng)功能缺損癥狀恢復達到平臺期，而認知功能障礙開始凸顯。此時，可使用整體認知評估量表（MMSE和MoCA）進行認知損害的篩查。

若評估結(jié)果提示整體認知功能受損，則說明至少有一個認知域存在損害，可考慮PSCI的診斷；若評估結(jié)果未提示整體認知功能受損，則需進一步完善包含各個認知域的全套認知測驗。

NINDS-CSN關(guān)于血管性認知障礙（VCI）標準化神經(jīng)心理測驗的建議（1h版）常被用于全面的認知能力評估，包括動物流暢性測驗、受控口語詞語聯(lián)想測驗（音韻流暢性）、數(shù)字符號轉(zhuǎn)化測驗、簡單與復雜反應時測驗、連線測驗、Hopkins聽覺詞語學習測驗修訂版（Hopkins verbal learning test-revised，HVLT-R）、Rey-Osterrieth復雜圖形測驗、波士頓命名測驗（Boston naming test，BNT）、神經(jīng)精神癥狀問卷知情者版（neuropsychiatric inventory-questionnaire，NPI-Q）、流調(diào)中心抑郁量表（center for epidemiologic studies depression scale，CES-D）。

其他相關(guān)評估

PSCI患者常伴有的精神行為癥狀將對認知評估結(jié)果產(chǎn)生影響，因此對精神行為癥狀進行評估是完全有必要的。NPI是臨床中常用的評估患者精神行為障礙的知情者問卷。HAMD、漢密爾頓焦慮量表（Hamilton anxiety scale，HAMA）可用于評定抑郁和焦慮。

此外，日常生活能力量表（activity of daily living scale，ADL）是臨床中應用較廣泛的日常生活能力評估量表，有助于判別患者認知障礙的嚴重程度，鑒別卒中后認知障礙非癡呆與卒中后癡呆。

推薦意見：

?評估測驗工具的選擇應根據(jù)疾病階段、患者臨床特征、評估目的以及資源做個體化選擇（Ⅰ級推薦）。

?卒中事件后，在病史和體檢過程中需關(guān)注認知相關(guān)主訴，及時識別PSCI高危人群（Ⅰ級推薦）。

?卒中急性期患者在意識和條件許可情況下均應篩查認知狀態(tài)（Ⅰ級推薦）。

?卒中恢復期推薦卒中后每3個月進行認知評估隨訪，明確PSCI的發(fā)生及演變，必要時進行更詳細地認知評估測驗（Ⅰ級推薦）。

PSCI的治療

PSCI治療的主要目的是延緩認知障礙的進一步下降、提高認知水平、改善精神行為癥狀和提高日常生活能力。PSCI的干預應該考慮到卒中發(fā)生的時間、認知障礙的嚴重程度、是否存在合并癥及患者和照顧者的需求等。

藥物治療推薦意見：

?膽堿酯酶抑制劑多奈哌齊、卡巴拉汀可用于PSCI的治療，改善患者的認知功能和日常生活能力（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。

?膽堿酯酶抑制劑加蘭他敏對PSCI可能有效，但安全性和耐受性較差（Ⅱa級推薦，A級證據(jù)）。

?美金剛的安全性和耐受性較好，對卒中后失語可能有效（Ⅱa級推薦，B級證據(jù)）。

?甘露特鈉可改善輕中度AD的認知功能，但在PSCI中的作用仍需大樣本臨床試驗進行研究（Ⅱb級推薦，B級證據(jù)）。

?丁苯酞、銀杏葉提取物、尼麥角林、尼莫地平、胞磷膽堿和己酮可可堿可能改善VCI的認知功能，但在PSCI中的作用仍需大樣本臨床試驗進行研究（Ⅱb級推薦，B級證據(jù)）。

?小牛血去蛋白提取物和奧拉西坦對改善PSCI的認知功能可能有效，仍需大樣本臨床試驗進行證實（Ⅱb級推薦，B級證據(jù)）。

?養(yǎng)血清腦顆粒、消栓腸溶膠囊、腦心通等中藥可能改善VCI的認知功能，治療PSCI的作用尚需進一步臨床試驗證實（Ⅱb級推薦，B級證據(jù)）。

精神行為癥狀治療推薦意見：

?治療輕微精神行為癥狀應首選非藥物治療方式（Ⅱb級推薦，B級證據(jù)）。

?抑郁治療推薦選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（Ⅱb級推薦，C級證據(jù)）。

?抗精神病藥物首選小劑量非典型抗精神病藥物，需充分考慮患者的臨床獲益和潛在風險（Ⅱb級推薦，C級證據(jù)）。

康復治療推薦意見：

?認知訓練干預研究對改善PSCI可能有效（Ⅱa級推薦，B級證據(jù)）。

?康復治療應該個體化，并需要一個長期的目標，以盡可能地使患者能夠恢復一些生活能力，如自我照料、家庭和經(jīng)濟管理、心理平衡以及重歸工作崗位等（Ⅱa級推薦，C級證據(jù)）。

醫(yī)脈通整理自：汪凱,董強,郁金泰,胡盼盼.卒中后認知障礙管理專家共識2021[J].中國卒中雜志,2021,16(04):376-389.