一、診斷（一）疾病診斷1.中醫診斷標準：參照中華人民共和國國家標準《中醫臨床診療術語》及中華中醫藥學會《中醫內科常見病診療指南》擬定。（1）以身目、小便色黃，且短期內迅速加深，重度乏力，納差為特征。（2）黃疸持續不退，色澤鮮亮或晦暗，或有嘔

一、診斷

（一）疾病診斷

1.中醫診斷標準：參照中華人民共和國國家標準《中醫臨床診療術語》及中華中醫藥學會《中醫內科常見病診療指南》擬定。

（1）以身目、小便色黃，且短期內迅速加深，重度乏力，納差為特征。

（2）黃疸持續不退，色澤鮮亮或晦暗，或有嘔惡、腹脹、腹痛、尿少等。

（3）有疫毒感染者。

2.西醫診斷：參照2000年9月中華醫學會傳染病與寄生蟲病學分會、肝病學分會聯合制訂的《病毒性肝炎防治方案》, 及2012年中華醫學會感染病學會、肝病學會聯合制定的《肝衰竭診治指南》擬訂。

有明確的乙肝病毒（HBV）感染證據，如HBV血清檢測表面抗原（HBsAg）陽性、核心抗體（抗HBc）陽性，e抗原（HBeAg）可陽性或陰性；乙肝病毒核酸（HBVDNA）檢測陽性，并符合如下條件者：

（1）極度乏力，并有明顯厭食、嘔吐和腹脹等嚴重消化道癥狀；

（2）黃疸升高，總膽紅素（TBil）≥51μmol/L，但≤171μmol/L，且每日上升≥17μmol/L；

（3）有出血傾向，凝血酶原活動度（PTA）40%~50%，或國際標準化比值（INR）1.5~1.6。

（二）證候診斷

疫毒熾盛證：身、目、小便色黃、迅速加深，腹脹腹痛，口渴，心煩不寧，失眠多夢，大便干結，舌質紅絳苔黃，脈數。

濕熱內蘊證：身、目、小便色黃，腹脹脘痞，倦怠乏力，口苦、心煩喜嘔、默默不欲飲食、大便多干結或黏滯不暢。舌質紅、苔黃膩、脈弦滑數。

二、治療方案

（一）辨證論治

1.疫毒熾盛證

治法：清熱泄火、涼血解毒。

（1）推薦方藥：犀角地黃湯合茵陳蒿湯加減。水牛角、黃連、升麻、炒梔子、茵陳、生大黃、赤芍、蒲公英、金錢草、甘草。或具有同類功效的中成藥（包括中藥注射劑）。

（2）飲食療法：宜食甘涼，忌食辛辣、溫燥動火之食物。宜清熱養陰，潤腸通便之品，如：綠豆、冬瓜、木耳、香蕉、西瓜等。

2.濕熱內蘊證

治則：清熱利濕、通腑解毒。

推薦方藥：大柴胡湯合茵陳蒿湯加減。柴胡、黃芩、赤芍、半夏、枳實、大棗、茵陳、梔子、大黃。或具有同類功效的中成藥（包括中藥注射劑）。

飲食療法：宜食清淡，忌食肥甘厚味、助濕生熱之食物。宜健脾利濕，清熱通腑之品，如：山藥、薏米、百合、銀耳、酸奶等。可食用山藥薏米粥。

（二）其他中醫特色療法

以下中醫治療技術適用于所有證型。

1.結腸灌洗聯合中藥保留灌腸

藥物組成：生大黃（后下）10g、芒硝10g、虎杖15g、厚樸10g、枳實10g、赤芍30g、甘草6g。

適應證：肝衰竭前期合并有腸源性內毒素血癥、肝性腦病患者。

禁忌證：肛門、直腸和結腸等手術后，嚴重痔瘡伴有出血或大便失禁病人不宜此項操作。

操作方法：患者取左側臥位或仰臥位，暴露臀部，下墊橡膠墊、治療巾，抬高臀部臀部10cm。先以結腸透析設備先行全結腸清洗，連接、潤滑肛管前端，排氣、夾管，顯露肛門，肛管插入直腸20～30cm，用36.5～37.5℃溫清水1000mL以上，廢液自探頭經另一管道自行流出后，再以37～40℃之間中藥煎劑200ml行結腸灌注，注入藥液后拔管，輕揉肛門，盡量保留藥液1小時以上。隔日1次，7次為1個療程。

2.中藥直腸滴入

方藥：大黃10g（后下）、赤芍10g、酒黃芩10g、白芍15g、茯苓15g、生薏苡仁15g、白及10g、烏梅30g。通腑解毒，減輕腸源性內毒素血癥。用法：隔日1次。

適應證：肝衰竭前期合并有腸源性內毒素血癥患者。

禁忌證：肛門、直腸和結腸等手術后，嚴重痔瘡伴有出血或大便失禁病人不宜此項操作。

操作方法：灌腸液溫度與腸腔溫度接近，一般在37～40℃之間。灌腸液劑量約120ml。患者取左側臥位或仰臥位，暴露臀部，下墊橡膠墊、治療巾，抬高臀部臀部10cm。將灌腸液置于可調節滴速灌腸器中，排氣、夾管，灌腸器下端連接一次性肛管。顯露肛門，潤滑肛管前端，肛管插入直腸20～30cm。灌腸液液面距離肛門不超過30cm，根據患者的耐受情況，調節灌腸速度為80～100滴/分鐘。灌腸結束后，取左側臥位30min、平臥位30min、右側臥位30min，后可去舒適體位。拔管后輕揉肛門，盡量保留藥液1h以上。每日1次。如同時行結腸灌洗聯合中藥保留灌腸，則與之交替進行。

3.肝區紅外線照射

可選擇應用肝病治療儀等中醫診療設備進行治療。

操作方法：患者平臥于病床，暴露肝區，以紅外探頭照射肝區，并根據患者的感覺調整距離，每天1次，每次30min，15天為1個療程。

注意事項：治療部位必須皮膚保持干燥，以免紅外線、毫米波被水分吸收而不能進入人體。治療時，注意將紅外線及毫米波探頭對準治療部位再調節輸出，以免輻射至眼睛造成損傷。

（三）西醫治療

參考《肝衰竭診治指南（2012年版）》，包括抗病毒、保肝、改善微循環、降低內毒素血癥等內科治療。

（四）護理調攝要點

1.生活起居：主要包括臥床休息，減少體力消耗，減輕肝臟負擔。

2.飲食調理：宜清淡易消化食物，可進食高碳水化合物、低脂、植物蛋白為主的優質蛋白飲食及富含維生素果蔬。

3.情志調攝：提供心理支持，鼓勵患者樹立戰勝疾病的信心，消除恐懼、焦慮和抑郁等不良情緒，保持心情舒暢。

三、療效評價

參照《中藥新藥臨床研究指導原則》（2002）擬定肝衰竭前期臨床療效標準。

（一） 中醫證候療效評價

乙肝相關肝衰竭前期證候評分表見附表，證候療效評定標準：

1.顯效：癥狀、體征明顯改善，證候積分減少≥70％；

2.有效：癥狀、體征均有好轉，證候積分減少≥30％；

3.無效：癥狀、體征均無明顯改善，甚或加重，證候積分減少不足30％。

注：計算公式(尼莫地平法)為：證候積分減少（％）=[(治療前積分﹣治療后積分)／治療前積分]×100％。

（二）疾病療效評價指標和評價標準

參照《肝功能衰竭診療指南（2012年版）》擬定。

1.主要療效指標：生存率(4、12、24和48周生存率)。生存率計算：生存病例數/總病例數×100%。

2.次要療效指標：乏力、納差、腹脹、尿少、出血傾向、肝性腦病、感染、腹水等臨床癥狀和體征的改善；生化指標提示總膽紅素下降、凝血指標恢復、白蛋白水平上升。

顯效：①癥狀、體征明顯改善；②TBiL較原水平下降≥70％，PTA≥50%；

有效：①癥狀、體征均有好轉；②TBiL較原水平下降≤70%，但≥30％，PTA≥40%；

無效：①癥狀、體征均無明顯改善，甚或加重；②TBiL較原水平下降≤30％，PTA≤40％。

參考文獻

[1] 病毒性肝炎防治方案[J].中華傳染病雜志,2001(01):55-61.

[2] 中華醫學會感染病學分會肝衰竭與人工肝學組,中華醫學會肝病學分會重型肝病與人工肝學組.肝衰竭診治指南(2012年版)[J].實用肝臟病雜志,2013,16(03):210-216.

牽頭分會：中華中醫藥學會肝膽病分會

牽 頭 人：宗亞力（江西省南昌市第九醫院）

主要完成人：

宗亞力（江西省南昌市第九醫院）

李秀惠（首都醫科大學附屬北京佑安醫院）

李 麗（首都醫科大學附屬北京佑安醫院）