科技改變生活 · 科技引領(lǐng)未來
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根管治療需要對根管解剖學及其與每顆牙齒有關(guān)的變化有透徹的了解。根管解剖結(jié)構(gòu)的變化通常伴隨著牙髓組織的復雜情況，這給徹底的機械和化學清創(chuàng)術(shù)帶來了挑戰(zhàn)。如果治療不當，通常會導致牙髓壞死。牙髓壞死的主要原因之一是額外的根管缺失。隨著數(shù)字成像、操作
根管治療需要對根管解剖學及其與每顆牙齒有關(guān)的變化有透徹的了解。
根管解剖結(jié)構(gòu)的變化通常伴隨著牙髓組織的復雜情況，這給徹底的機械和化學清創(chuàng)術(shù)帶來了挑戰(zhàn)。如果治療不當，通常會導致牙髓壞死。
牙髓壞死的主要原因之一是額外的根管缺失。隨著數(shù)字成像、操作儀器和消毒技術(shù)的進步，治療復雜的根管系統(tǒng)變得更加可預(yù)測。
根管系統(tǒng)包括由血管和神經(jīng)組織構(gòu)成的復雜的牙髓組織網(wǎng)絡(luò)。其中，有一種根管解剖結(jié)構(gòu)非常罕見：具有單個根管的上頜犬牙，分成兩個單獨的根管，然后將這兩個根管連接到單個孔的出口。
這種異常的根管解剖結(jié)構(gòu)，可能是由牙齒形成過程中的異常發(fā)育導致的。本文的病例報告提出了一個永久性右上頜犬牙，呈現(xiàn)上述的Vertucci Ⅲ型結(jié)構(gòu)。
01、病例介紹
一名33歲的男性患者從一位私人執(zhí)業(yè)醫(yī)師處，轉(zhuǎn)診至Chennai的Sathyabama牙科學院和醫(yī)院的牙體牙髓科，其主要病情是上前牙左側(cè)區(qū)域的敏感性和偶發(fā)性疼痛。
在臨床檢查中，患者的左上犬牙到右上犬牙有冠狀橋假體。由于冠橋假體的穩(wěn)定性受到損害，因此將其移除并拍攝了與＃12和＃13牙齒區(qū)域相關(guān)的口腔內(nèi)X光片（圖1）。
圖1
X射線照片顯示包括牙釉質(zhì)、牙本質(zhì)和牙髓（13號牙齒）的近端齲齒。牙髓電活力測試顯示有癥狀的不可逆性牙髓炎。
02、治療過程
第一次就診：
醫(yī)生在局部麻醉（Lignox 2％）和橡膠壩的隔離下，從＃13牙齒開始進行根管治療；借助內(nèi)入式探管器，制作了探管腔并找到了單個根管孔；使用頂點定位器，暫定工作長度為26mm；使用根管銼進行手工操作，直到＃50牙齒。
每次更換儀器時都要以大量的鹽水和次氯酸鈉（3％）沖洗，放置氫氧化鈣作為腔內(nèi)藥物。通過Cavit對進入腔進行了臨時調(diào)溫，并計劃進行第二次治療。
第二次就診：
在預(yù)定的第二次就診之前，患者向科室報告了與＃13牙齒有關(guān)的嚴重疼痛。重新進入腔時，發(fā)現(xiàn)有新鮮出血。
因此，在根管內(nèi)拍攝了帶有兩個＃20尺寸K銼的多角度放射線照片，以排除是否存在任何額外的根管。但這些X射線照片無法確定遺漏的根管。
醫(yī)生按照ALARA原則完成了CBCT掃描，在分析多個軸向圖像（圖2）時，可以看到第二個根管（顎管）從根中間三分之一處的主根管（頰管）分支出來。
顎管在頂孔的三分之一處與頰管連接，正好在出口前，顯示為Vertucci Ⅲ型根管構(gòu)型（圖3）。
在牙科手術(shù)顯微鏡10倍放大下，以＃10手動K銼評估顎管。拍攝工作長度的X光片確認了顎管的存在（圖4a）。
在使用＃1 蓋茨鉆頭擴大孔口后，使用K銼進行根管預(yù)備，直到＃20手動K銼，然后使用自動調(diào)節(jié)銼預(yù)備剩余的根管；在根管預(yù)備時，使用VATEA灌溉泵（3.5％的次氯酸鈉）進行化學清創(chuàng)術(shù)。
第三次就診：
在預(yù)定的第三次就診中，患者無癥狀。鑒于根管的復雜性，使用熱塑性牙膠進行兩個根管充填（圖4b）。6個月后復查拍攝X線照片（圖4c），未發(fā)現(xiàn)根尖周變化，且該患者無癥狀。
3、病例討論
在1995年的一項研究中，?ali?kan等人研究了土耳其人口中恒牙的根管數(shù)量、形狀和分支，報告顯示，Vertucci Ⅲ型的占比為4.35％。
在2014年的一項研究中，Nikhita等人在印度人群研究了250個上頜犬齒，發(fā)現(xiàn)Vertucci Ⅲ型的發(fā)生率為11.6％。
改性的牙冠狀況、根管口位置和大小異常、X射線圖像不清晰都是根管解剖學的一些異常現(xiàn)象。根管系統(tǒng)非常復雜，先進的成像技術(shù)、放大倍數(shù)的牙科顯微鏡和先進的根管預(yù)備系統(tǒng)都能幫助我們提供可預(yù)測的治療結(jié)果。
在本病例中，為了探查額外的根管，醫(yī)生使用預(yù)先彎曲的手動K銼（＃10）的尖端對主根管的所有壁進行觸覺檢查。在主根管壁的顎面感覺到抓力，因此懷疑可能存在根管分叉。
借助CBCT軸向圖像，將第二條根管定位于牙科手術(shù)顯微鏡下。在牙髓治療時，不能低估牙科顯微鏡的作用，它幫助在根管中三分之一（主根管的分叉點）處定位和可視化第二個孔口。
這種異常的解剖結(jié)構(gòu)也可能會發(fā)生在對側(cè)上頜犬齒中。如果將來需要治療左上頜犬牙時，這些發(fā)現(xiàn)也可以作為對臨床參考。
與主根管成一直線的頰管通常適合進行適當?shù)臄U大和充填程序，顎管的預(yù)備和充填非常困難。在牙髓顯微鏡下，對根管進行探測和成型直至＃20，然后使用自動調(diào)節(jié)銼對根管系統(tǒng)進行機械化學清創(chuàng)。
自動調(diào)節(jié)銼（SAF）是一種設(shè)計獨特的薄壁空心牙髓銼，可在根管中壓縮。穿過空心銼的消毒液提供化學清創(chuàng)作用，同時擴大了根管。因此，在這種情況下，使用SAF系統(tǒng)制備這種復雜的根管系統(tǒng)是必要的。
Reference: Hrudi Sundar Sahoo, R. Kurinji Amalavathy, and D. Pavani1. A Case Report on Endodontic Management of a Rare Vertucci Type III Maxillary Canine.
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