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呆病（阿爾茨海默病）中醫診療方案一、診斷（一）疾病診斷1.中醫診斷標準參照《實用中醫內科學》（第2版）（王永炎、嚴世蕓主編，上?？茖W技術出版社，2009年）。（1）記憶障礙，包括短期記憶障礙（如間隔5分鐘后不能復述3個詞或3件物品名稱）和長
呆?。ò柎暮Ｄ。┲嗅t診療方案
一、診斷
（一）疾病診斷
1.中醫診斷標準
參照《實用中醫內科學》（第 2 版）（王永炎、嚴世蕓主編，上?？茖W技術出版社，2009 年）。
（1）記憶障礙，包括短期記憶障礙（如間隔 5 分鐘后不能復述 3 個詞或 3 件物品名稱）和長期記憶障礙（如不能回憶本人的經歷或一些常識）；
（2）認知損害，包括失語（如找詞困難和命名困難）、失用（如觀念運動性失用及運動性失用）、失認（如視覺和觸覺性失認）、執行功能（如抽象思維、推理、判斷損害）等一項或一項以上損害；
（3）上述兩類認知功能障礙明顯影響了職業和社交活動，或與個人以往相比明顯減退。
（4）起病隱匿，發展緩慢，漸進加重，病程一般較長。但也有少數病例為突然起病，或波動樣、階梯樣進展，常有中風、眩暈、腦外傷等病史。
神經心理學檢查、日常生活能力量表、MRI 或腦脊液檢查等有助于癡呆臨床診斷。
2.西醫診斷標準
參照中國癡呆臨床實踐指南工作組《中國癡呆診療指南》的中文版阿爾茨海默病臨床診斷標準（田金洲主編，人民衛生出版社，2012 年）：
（1）記憶或認知功能損害逐漸出現 6 個月以上，且進行性惡化。
（2）神經心理學測試證實存在顯著的情節記憶損害。
（3）精神狀態檢查或神經心理學測評提供認知功能損害的客觀證據。
（4）工作或日常生活能力受損。
（5）神經影像學證據：海馬體積縮小或內側顳葉萎縮。
（6）除外其他病因：1）認知損害發生或加重在明確的卒中后 3 個月內，或存在多發梗塞或嚴重白質高信號等血管性癡呆的典型特征；2）或具有波動性認知損害、形象生動的視幻覺及自發的帕金森綜合征等路易體癡呆的核心特征；3）或具有行為變異和額葉和/或前顳葉明顯萎縮等額顳葉癡呆的突出特征；4）或其他可逆原因如激素或代謝異常如甲狀腺功能減退或葉酸/維生素 B12 缺乏；5）或譫妄或其他精神及情感疾病，如精神分裂癥、抑郁癥。
（二）程度判斷
根據患者的日常生活能力的受損程度，結合簡易精神狀態檢查（MMSE）進行病情程度評價。MMSE 得分=21～26 分為輕度，MMSE 得分=10～20 為中度，MMSE 得分＜10 為重度。本方案選擇輕度阿爾茨海默病。
（三）證候診斷
1.脾腎兩虛證：記憶減退，食少納呆，氣短懶言，口涎外溢或四肢不溫，腹痛喜按，黎明泄瀉，或二便失禁。舌質淡或有齒痕，苔白，脈沉細弱、兩尺尤甚者。
2.髓海不足證：遇事善忘，重者言談中不知首尾，陡然忘之，盡力思索不來，步行艱難，或行動遲緩，耳鳴耳聾，耳輪萎枯，發脫齒搖。舌紅瘦苔白，脈細弱。
3.痰濁蒙竅證：神情呆滯或反應遲鈍，吐痰或痰多而黏，鼾睡痰鳴，口中黏涎穢濁，頭昏且重，面色穢濁如蒙污垢。舌體胖大有齒痕，舌苔膩而潤或膩濁如痰，脈滑。
4.瘀阻腦絡證：善忘，寡言少語，或亡思離奇，或頭痛難愈，夜寐多夢，或徹夜難寐，面色晦暗。舌質暗紫，有瘀點或瘀斑，舌苔薄白，脈細弦、沉遲，或見澀脈。
二、治療方法
（一）辨證選擇口服中藥湯劑、中成藥或中藥注射劑
1.脾腎兩虛證
治法：補腎健脾。
推薦方藥：還少丹加減。熟地、枸杞、山萸、肉蓯蓉、淫羊藿、遠志、巴戟天、小茴香、杜仲、懷牛膝、人參、茯苓、山藥、大棗、五味子、石菖蒲等。
注意：該方是中醫藥管理局推薦方藥，因無具體劑量，如有相關病情，切勿盲從，請在醫師指導下服用。
中成藥：還少丸、右歸丸、人參健脾丸、八味地黃丸等。
2.髓海不足證
治法：填精補髓。
推薦方藥：扶老丸加減。熟地、山茱萸、玄參、麥冬、柏子仁、酸棗仁、人參、黃芪、白術、茯苓、當歸、龍齒、石菖蒲、遠志、龜版、鹿角膠等。
注意：該方是中醫藥管理局推薦方藥，因無具體劑量，如有相關病情，切勿盲從，請在醫師指導下服用。
中成藥：可合用龜鹿二仙膏，也可酌情選用左歸丸或右歸丸等。
3.痰濁蒙竅證
治法：化痰開竅。
推薦方藥：洗心湯加減。人參、甘草、半夏、陳皮、茯神、石菖蒲、遠志、郁金、荷葉、酸棗仁、神曲等。
注意：該方是中醫藥管理局推薦方藥，因無具體劑量，如有相關病情，切勿盲從，請在醫師指導下服用。
中成藥：加味溫膽丸等。
4.瘀阻腦絡證
治法：活血通絡。
推薦方藥：通竅活血湯加減。桃仁、紅花、赤芍、川芎、三七、蔥白、菖蒲、郁金、生姜等。
注意：該方是中醫藥管理局推薦方藥，因無具體劑量，如有相關病情，切勿盲從，請在醫師指導下服用。
中成藥或中藥注射液：三七類制劑、銀杏葉制劑、丹參類制劑。
（二）特色療法
1.記憶療法：采取交流記憶、實物記憶、幻想記憶等全方位記憶訓練模式，對包括瞬時記憶、短時記憶和長時記憶三方面內容進行訓練，每周 1 次，可根據患者的文化程度，教他們記一些數字，由簡單到復雜反復進行訓練。推薦每天完成作業：用聲音閱讀一段文章，觀看一小時電視節目，書寫 100 字以上生活日記。
2.環境療法：提供一個安全、平靜的環境，如給他們提供一個專門的空間，使用一些標志協助他們識別環境，安排豐富多彩的日間活動，活動的安排可以參照患者以往的經歷和愛好。
3.行為療法：這一方法采用獎勵的方法控制相關行為癥狀。對不遵守餐桌禮儀的患者應該在進食時盡量保持環境安靜，減少患者分心。對有睡眠顛倒的患者提供內容豐富的日間活動，白天最好不讓患者睡覺，建議采用光照療法改善患者睡眠質量。如患者出現易激惹行為時，可通過談論他們感興趣的事分散患者注意力，建議采用芳香療法改善患者激越癥狀。
4.刺激療法：通過讓患者參與各種小組活動、娛樂活動，如手工制作、游戲以及音樂療法等來激發患者。
5.情感療法：可以借助老照片、音樂及錄影帶等幫助，讓患者談論自己過去的經歷或歷史事件，從而增強其對生活的體驗。盡量鼓勵患者去做他們能夠完成的事情，不要指責、不要糾正，多鼓勵、多欣賞。
（三）內科基礎治療
針對高同型半胱氨酸血癥、維生素 B12 或葉酸缺乏、高膽固醇血癥、高血壓等，可參照中國癡呆臨床實踐指南工作組《中國癡呆診療指南》中的相應治療。
（四）健康指導
1.飲食調理：推薦地中海飲食（橄欖油、各種蔬菜水果、各種谷類、豆類以及海鮮），每天 2 餐；每天喝 3 杯綠茶約 250ml?？蛇m量增加黑木耳、魚類、核桃、芝麻、蓮子、黃花菜、花生等食物攝入。
2.身體鍛煉：可選擇太極拳、保健操、氣功等，或者每天快走 1 小時或 5000 米。
3.情志調攝：保持心情舒暢，培養良好的興趣愛好，如養花、書法、繪畫、垂釣、旅游、棋牌等。
三、療效評價
（一）評價標準
參照《阿爾茨海默病及其他癡呆癥的治療藥物臨床評價指導原則》（European Medicines Agency，2008）和《中藥新藥治療癡呆臨床試驗指導原則》（國家重大專項課題組，2012）擬定。
1.疾病療效標準：
顯效：總體印象變化量表（CIBIC-plus）=1 分；
有效：總體印象變化量表（CIBIC-plus）≤3 分；
惡化：總體印象變化量表（CIBIC-plus）≥5 分。
2.證候療效標準：
臨床痊愈：阿爾茨海默病證候要素量表（ AD-PES-11 ）積分減少≥95%以上；
顯效：阿爾茨海默病證候要素量表（ AD-PES-11 ）積分減少≥75%以上；
有效：阿爾茨海默病證候要素量表（ AD-PES-11 ）積分減少≥30%；
無效：阿爾茨海默病證候要素量表（ AD-PES-11 ）積分增加＜30%。
3.癥狀療效標準：
有效：簡易精神狀態檢查（MMSE）積分增加≥ 30%；
無效：簡易精神狀態檢查（MMSE）積分增加＜30%；
惡化：簡易精神狀態檢查（MMSE）積分減少≥30%。
（二）評價方法
1.疾病有效率：采用總體印象變化量表（CIBIC-plus）進行總體印象評價，根據上述療效判斷標準，分別統計顯效病例數、有效病例數、惡化病例數，并與基線水平比較，計算出顯效率、有效率和惡化率。通常情況下，認知結局是以一年或半年為單元計算。
2.證候有效率：采用阿爾茨海默病證候要素量表（ AD-PES-11 ）進行證候評價，并根據公式計算，療效指數=[（治療后積分－治療前積分）÷治療前積分]×100% ，與基線水平比較，計算出 AD-PES-11 積分及減少百分率（%），從而判斷其有效性。證候結局一般以療程結束時作為計算單元。
3.癥狀有效率：采用簡易精神狀態檢查量表（MMSE）進行認知評價，并根據計算公式，療效指數= [（治療后積分-治療前積分）÷治療前積分]×100%，與基線水平比較，計算出 MMSE 積分及增加百分率（%），從而判斷其有效性。通常情況下，認知結局是以一年或半年為單元計算。
附件 1：DSM-IV-TR 癡呆診斷標準（APA， 2000）
A 發生多個認知領域功能障礙，包括以下兩方面：
1.記憶功能障礙，也是主要的早期表現（學習新信息或回憶以往已獲得信息的能力障礙）
2.至少同時具有以下認知功能損害之一：
a.失語 語言障礙，可以表現為叫不出人名或物名；
b.失用 運功和感覺正常，能夠理解指令，但不能按指令完成相應的動作；
c.失認 感覺功能正常卻不能認知或識別物體；
d.執行功能障礙
包括抽象思維，計劃、啟動、程序化、監督和終止復雜行為的能力；
B 上述認知功能障礙（A1 和A2）必須嚴重到足以干擾社會或職業功能，且與以往相比明顯下降；
C 認知功能障礙不只是發生在譫妄過程中。
附件 2. 簡易精神狀態檢查（MMSE）（Folstein， et al.，1975）
聲明：內容來源于國家中醫藥管理局。
編輯：竹葉
審核：蟲哥
王原一