科技改變生活 · 科技引領未來
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麻醉學科在“提升人民群眾獲得感、幸福感、安全感中所承擔的角色”、“助力提高全院日間手術手術比例”、“開展加速康復外科（ERAS）”等方面有哪些重要經(jīng)驗？中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心麻醉科主任米衛(wèi)東教授、上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院麻醉
麻醉學科在“提升人民群眾獲得感、幸福感、安全感中所承擔的角色”、“助力提高全院日間手術手術比例”、“開展加速康復外科（ERAS）”等方面有哪些重要經(jīng)驗？中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心麻醉科主任米衛(wèi)東教授、上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院麻醉科主任俞衛(wèi)鋒教授，就麻醉學科的發(fā)展作出了重點講解。
米衛(wèi)東教授
問：去年6月份國務院辦公廳發(fā)布了關于推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見，今年的政府工作報告中提出醫(yī)療服務要提升人民群眾的獲得感和幸福感。您覺得麻醉學科在其中承擔什么樣的角色？
米衛(wèi)東教授：麻醉學科是兼具平臺作用、樞紐作用以及支撐作用的學科，從支撐、樞紐、平臺這三個詞中就可以看出，麻醉學科在整個醫(yī)療行業(yè)中的發(fā)展和運行過程中，是具有非常重要作用的一個科室。這就好比一場參與戰(zhàn)斗的航空母艦，出去消滅敵人的是一架一架的戰(zhàn)斗機，這些戰(zhàn)斗機就相當于一家醫(yī)院里面的各外科專業(yè)科室或部分內(nèi)科科室，他們?nèi)ハ麥缒[瘤、消滅病灶。
雖然這些戰(zhàn)斗機起著非常重要的作用，但是，保障戰(zhàn)斗機作戰(zhàn)質(zhì)量、安全和效率的，是航空母艦的平臺，而麻醉學科在醫(yī)院中的作用就是航空母艦的這個平臺,也是鐵道的樞紐或大樹上發(fā)揮支撐作用的樹干，平臺的容量決定了工作的效率，平臺的安全性決定了整個臨床科室運行的安全性。基于這一點，為了讓醫(yī)療行業(yè)能夠很好地發(fā)展，必須大力重視麻醉學科的發(fā)展。麻醉學科的安全、質(zhì)量、效率得到了保障，那么整個醫(yī)療機構，特別是外科的安全、質(zhì)量和效率也就都有了保障，民眾就醫(yī)的體驗、效率與獲得感都能夠得以改善。
中國醫(yī)師協(xié)會前會長張雁靈會長非常重視麻醉學科的發(fā)展，張會長在一次大會致辭中講到：”看一個國家臨床醫(yī)療的發(fā)展狀況，就去了解這個國家麻醉學科的發(fā)展狀況；想了解一家醫(yī)療機構運營的狀況、一家醫(yī)院臨床醫(yī)療發(fā)展的狀況，就去看看它麻醉科的發(fā)展。麻醉科是整個醫(yī)療行業(yè)的縮影，麻醉科也是整個臨床醫(yī)療發(fā)展狀況的縮影”。麻醉學科發(fā)展好了可以保障整個醫(yī)療過程的無痛、舒適和安全，從而改善患者術后的預后和轉(zhuǎn)歸，減少并發(fā)癥、提高生活質(zhì)量，這也是麻醉學科非常重要的工作內(nèi)涵。所以說，麻醉學科發(fā)展的好，真正獲益的是我們的患者，是我們的民眾！
俞衛(wèi)鋒教授：從麻醉學科所起的作用來說，麻醉學科在醫(yī)院中起著平臺、樞紐和節(jié)拍器的作用。所謂節(jié)拍器，若以生物醫(yī)學為例，麻醉學科所起到的就如限速酶的作用，決定了整個酶的反應。麻醉科決定了醫(yī)院的工作節(jié)奏、工作效率，且麻醉學科的醫(yī)療水平會影響全醫(yī)院各學科的醫(yī)療水平。
從麻醉學科的規(guī)模來說，麻醉科是仁濟醫(yī)院最大的學科，仁濟醫(yī)院一共有56個臨床科室、1200多位的醫(yī)生，而麻醉學科占了醫(yī)院的1/10-1/9的醫(yī)生，若包括進修生、研究生、規(guī)培生和實習生，麻醉學科就有300多位醫(yī)生，麻醉醫(yī)生在醫(yī)院里面是一個非常重要的群體。
從麻醉學科服務的面來說，以前外科是紅花，麻醉學科是綠葉，麻醉醫(yī)生配合外科醫(yī)生工作，但是現(xiàn)在，麻醉醫(yī)生工作的范疇已經(jīng)遠遠超過外科的范圍，只要有麻醉需求，有舒適化醫(yī)療需求都需要麻醉科。仁濟醫(yī)院內(nèi)科每天會進行300多臺無痛的消化內(nèi)鏡的麻醉，還有無痛支氣管鏡，無痛人流，及心內(nèi)科、神經(jīng)外科介入手術等，如今的麻醉學科的工作已經(jīng)覆蓋了醫(yī)院所有科室。麻醉學科在醫(yī)院中的作用、規(guī)模、工作量及服務的面，都是和老百姓的切身利益和生命健康息息相關的，因此，麻醉學科承擔著非常重要的角色。
國家發(fā)布了多項重要文件要加快要改善麻醉學科的建設，改善麻醉學科的服務，就是希望能夠由點（麻醉學科）來帶動整個面（整個醫(yī)院/醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)）。把麻醉學科建好了，國家衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展就會達到很高的水平，服務的效率、水平及能力將會大大提高，真正獲益的就是我們服務的終端——病人群體，讓老百姓真正從中獲益！
問：針對國家對三甲醫(yī)院醫(yī)療服務的考核指標中，有關提高日間手術比例，您是如何理解的？麻醉學科在其中承擔了哪些？
米衛(wèi)東教授：在歐美發(fā)達國家醫(yī)院中大部分手術是以日間手術的形式來完成的，占比可高達50%~70%。國家衛(wèi)健委非常重視我國日間手術的發(fā)展，而且隨著外科微創(chuàng)技術的飛速進步，可實施日間手術疾病種類越來越多，這些都預示著，我國日間手術將迎來快速發(fā)展的時代。中國具有巨大的人口基數(shù)，使得就醫(yī)的患者很多，但現(xiàn)在醫(yī)院、病床的數(shù)量在快速地滿足民眾就醫(yī)的需求上仍存在供需的矛盾，而日間手術是一個很好的解決方案。病人當天來，手術結(jié)束后可以很快恢復，24小時后出院，可充分利用并節(jié)省了大量醫(yī)療資源，日間手術應該是我們中國醫(yī)療行業(yè)里面，未來發(fā)展的一個重要方向。麻醉學科在日間手術的各個階段均發(fā)揮著重要作用：
術前階段：疾病的診斷、手術類型的判斷以及術前針對病人重要臟器功能、整體狀況的評估都非常重要，日間手術的病人要在24小時出院，而病人的生命安全能否得到保障，需要麻醉科醫(yī)生把好這個關口；
術中階段：既然要在24或48小時內(nèi)出院，就需要麻醉醫(yī)生在術中要采取短、平、快、作用充分、恢復良好的麻醉方案。此外，麻醉方案的管理、麻醉藥物的使用等均是非常重要的內(nèi)容；
術后階段：病人到了日間手術病房后，建議由麻醉科來負責日間手術病房的管理。適合日間手術的都是創(chuàng)傷相對比較小的手術，決定了病人術后能否在24或48小時內(nèi)達到出院標準最多的因素包括：病人的循環(huán)狀況、呼吸狀況是否良好，麻醉藥物作用是否充分消除以及疼痛控制情況等，麻醉科醫(yī)生在這些方面有很強的診斷、識別、鑒別診斷、處理的能力，把這些問題都處理得好，病人就可以順利、安全地出院。
由此可以看出，麻醉科醫(yī)生在日間手術的整個過程中都發(fā)揮了很重要的作用，日間手術病房由麻醉科管理，安全性、診療效率都可以得到很好的保障。因此，在三甲醫(yī)院的一些考核治療里面包括提高日間手術比例具有重要意義，并且和麻醉學科的關系非常密切。麻醉科團隊數(shù)量增加、質(zhì)量的提高，對整個醫(yī)院的運行均會起到很好的支撐作用，其中，三線并軌的發(fā)展模式更夠讓麻醉學科更好地起到支撐的作用，對醫(yī)院的發(fā)展來說非常重要。所謂三線并軌，即：
第一條線是住院手術的病人從麻醉門診、住院手術室到麻醉重癥監(jiān)護室（AICU）這條脈絡。麻醉醫(yī)生在術前對住院手術的病人，包括四級手術或者重大手術的病人做好評估準備，在術中保證病人生命安全、充分麻醉，術后AICU又能讓病人在這極其重要的時間階段內(nèi)得到更充分保障，維持生命安全，并很好地恢復。
第二條線是日間手術的病人從麻醉門診、日間手術室到日間手術病房這條脈絡。若讓麻醉醫(yī)生很好地管理，病人生命安全和效率可以得到很好的保障。
第三條線是無痛診療這條脈絡。眾多周知，民眾對于無痛胃腸鏡、支氣管鏡及其他介入檢查等的需求量非常大，因此，這條脈絡很好地運行也是十分重要的。
住院手術、日間手術、無痛診療這三條線路其實是一家醫(yī)療機構、醫(yī)院發(fā)展非常重要的三個領域，同時也是醫(yī)院經(jīng)濟效益體現(xiàn)非常重要的三個區(qū)域，若麻醉科在這三條線路都能很好地管理和運行，達到國家對三甲醫(yī)院醫(yī)療服務的考核指標，那么麻醉學科的支撐作用也可以得到充分體現(xiàn)。院長若充分重視麻醉科、很好地發(fā)展麻醉科，把該麻醉科工作、執(zhí)行的任務內(nèi)容交給麻醉科，那么醫(yī)院就會更好地運行、發(fā)展，特別是綜合的三甲醫(yī)院，做到這些點，對醫(yī)院的運行良好的發(fā)展，也是至關重要的。
俞衛(wèi)鋒教授：仁濟醫(yī)院最近幾年做得比較好，日間手術的比例超過了48%，且日間手術中三級手術難度超過了56%，手術覆蓋了15個科室，315個術種，仁濟醫(yī)院在日間手術方面，已經(jīng)遠遠走在了全國的前面！日間手術貫徹的根本理念就是ERAS，希望做到讓患者24小時之內(nèi)就可以出院，但若沒有ERAS的經(jīng)驗是不可能實現(xiàn)24小時出院的，所以也說明了仁濟醫(yī)院在醫(yī)、麻、護、患之間的配合是比較好的。此外，仁濟醫(yī)院的麻醉外科做到了三專：
第一，人員專。我們有專業(yè)掌握ERAS理念的主管日間手術的麻醉醫(yī)生固定做日間手術麻醉，并且有專業(yè)組長進行專業(yè)研究。
第二，手術室專。在仁濟醫(yī)院，我們有專門的日間手術室，占一個獨立的區(qū)域，共有12個手術房間，并且還有專門的病房。
第三，流程專。流程是指仁濟醫(yī)院有專門的日間評估和結(jié)算中心，病人從入院到出院總共只需要經(jīng)過13站就可以出院了。
因為這三專，有專業(yè)的人做專業(yè)的事，才能達到專業(yè)的水平，這也是ERAS工作能在仁濟醫(yī)院開展好比較好的重要經(jīng)驗和理念。
問：ERAS是近年來外科界里的熱搜詞，可否分享仁濟醫(yī)院在開展ERAS方面的經(jīng)驗？您認為真正要促使ERAS落地，關鍵在什么地方？
俞衛(wèi)鋒教授：ERAS工作是希望病人可以很快從麻醉當中清醒過來，更快速地、更良好地恢復，意味著一系列的過程的優(yōu)化，同時也意味著為了讓病人快速康復這一共同的目標需要醫(yī)、麻、護、患四者的分工協(xié)作：
醫(yī)就是外科醫(yī)生，要把手術做得微創(chuàng)，如果把手術做成巨創(chuàng)，把本來很小的手術做成巨創(chuàng)的手術，病人不可能快速康復。外科醫(yī)生還需要決定不必要的引流管、導尿管、鼻飼管這些是否能夠快速拔除。
麻是麻醉，很多任務都是靠麻醉來完成，因此，麻醉是主角。麻醉醫(yī)生需要選擇一個ERAS的麻醉方案，選擇一種短、平、快、少的麻醉藥物，即作用時效短、起藥快、生命體征平穩(wěn)、并發(fā)癥較少的麻醉藥物，比如說，臨床常用的阿片類藥物，雖然鎮(zhèn)痛效果很好，但是惡心、嘔吐、瘙癢、成癮、呼吸抑制等并發(fā)癥，就不是符合短、平、快、少的麻醉藥物。另外，麻醉在體溫管理、體液管理、血液動力學管理等方面都要精準，術后還要做好良好的鎮(zhèn)痛、預防惡心嘔吐等工作，若方方面面工作都做到位了，就是在ERAS工作當中做出了重要貢獻。
護包括了術后患者早期下床、早期鍛煉、早期進食等護理工作。
患則需要患者和患者家屬的共同配合。
總而言之，ERAS是涉及到醫(yī)、麻、護患四個方面系統(tǒng)的工作。
總結(jié)：通過米衛(wèi)東教授、俞衛(wèi)鋒教授的精彩講解，我們可以看出麻醉學科可通過發(fā)揮自身平臺、樞紐以及支撐作用，改善自身工作節(jié)奏、提升工作效率來支持全院醫(yī)療效率持續(xù)提升，提高日間手術比例，為病人營造安全、高質(zhì)、高效的就醫(yī)環(huán)境，改善病人就醫(yī)的體驗、效率與獲得，并在ERAS工作中做出了重要貢獻，讓更多患者群體實現(xiàn)更大的獲益！值得廣大同仁借鑒！
金夕