科技改變生活 · 科技引領未來
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在門診接診了一個病人，56歲，絕經3年，體檢彩超檢查子宮內膜厚度為7mm，吃了地屈孕酮片早晚一片，吃十天，現(xiàn)在停藥已經12天，再次復查陰道彩超子宮內膜厚度達到8.9mm。我建議她住院做宮腔鏡檢查以明確診斷和治療。我最近接診過好幾例絕經后子宮內膜增厚的女性，做過診刮，均刮不出內膜，術后仍提示內膜厚。收入住院做宮腔鏡檢查，有一例是子宮內膜息肉，還有一例是子宮內膜息肉和子宮黏膜下肌瘤，好在都是良性的。因此，對于絕經后彩超提示子宮內膜增厚的患者做宮腔鏡檢查非常有必要。
絕經后的子宮內膜厚度正常不超過4-5mm，如果子宮內膜厚度超過5mm伴有陰道出血建議分段診刮，有條件者做宮腔鏡檢查；子宮內膜絕經后的第一年內可能是增厚的，這反映了一些殘留雌激素的作用，可以用孕激素治療10天，讓內膜剝脫，來一次月經后再復查子宮內膜，如果變薄了，繼續(xù)觀察；否則建議做分段診刮或者宮腔鏡檢查。
絕經后出血的婦女子宮內膜息肉的發(fā)病率為13%-50%，而無癥狀的絕經后婦女發(fā)病率更高，0.5%-4.8%的息肉是發(fā)生惡變。大多數是良性的，一部分可能是癌前病變（有不典型細胞的單純或復雜增生）或惡性病變。所以發(fā)現(xiàn)了就要積極治療。
子宮內膜分為功能層和基底層。子宮內膜功能層受卵巢激素變化的調節(jié)，產生周期性增殖、分泌和脫落性變化；基底層無變化。月經期剛過子宮內膜剛剝脫完，厚度才3mm，隨著雌激素分泌增加，內膜厚度也逐漸增厚，到黃體期有的可達到10-15mm。所以，子宮內膜增厚不一定是子宮內膜增生，但是子宮內膜增生肯定會有子宮內膜增厚。
子宮內膜厚度的測量是通過陰道超聲來獲得的子宮中線矢狀切面的最大厚度，是一個聯(lián)合子宮內膜前層和后層的寬度所得的雙層測量值。
陰道超聲除了可測量子宮內膜增厚，還可以檢查子宮結構異常如子宮縱膈（完全性或者不完全性），子宮粘膜下肌瘤、子宮內膜息肉，這在育齡期女性通常準確率高。而對于絕經后的女性可能是因為子宮內膜萎縮，宮腔小，很難判斷是增厚、還是是息肉或者肌瘤。
陰道超聲除了測量子宮內膜增厚外，如果發(fā)現(xiàn)血管形成增加，子宮內膜不均勻，宮腔積液，子宮內膜厚度超過11mm，提醒臨床醫(yī)師應該進行進一步的檢查，如盆腔磁共振增強檢查。
有子宮內膜癌高危因素的女性，如肥胖、高血壓、糖尿病、晚絕經等的無癥狀子宮內膜增厚，也要進一步檢查。
對于乳腺癌術后服用他莫昔芬的女性發(fā)生子宮內膜癌的風險升高至2.3/1000，如果內膜增厚。即使無癥狀婦女，也需要進一步檢查。
子宮內膜增生的主要原因是長期無拮抗的雌激素的刺激，臨床上常見于肥胖、初潮過早、不育、絕經延遲者、分泌雌激素的卵巢腫瘤、有家族腫瘤病史的、長期月經失調、多囊卵巢綜合征患者、乳腺癌術后長期口服他莫昔芬患者，是子宮內膜增生和子宮內膜癌的高危因素。
按照2014年WHO的分類方法，根據是否存在細胞不典型性將子宮內膜增生分為兩類：1、不伴有不典型的子宮內膜增生（endometrial hyperplasia without atypia，EH）；2、子宮內膜不典型增生（atypical hyperplasia，AH）或子宮內膜上皮內瘤變 (endometrial intraepithelial neoplasia，EIN)。
這兩種被認為是 I 型子宮內膜癌的癌前病變，實際上，有高達 60% 的 EIN 患者同時存在或將會進展為子宮內膜癌，而不伴有不典型的子宮內膜增生僅 1%-3% 會進展為子宮內膜癌。
對于有異常子宮出血藥物治療無效；絕經后陰道出血可做分段診刮術，術后出血癥狀仍未改善者可行宮腔鏡下內膜組織病理檢查。
首選藥物治療，通過孕激素治療將增生內膜轉化為正常內膜。①孕激素后半周期序貫治療3-6個周期；②孕激素全周期治療3-6個周期；③放置含有左炔諾孕酮的宮內節(jié)育系統(tǒng)，即曼月樂，植入后持續(xù)作用5年。
如果在隨訪過程中進展為子宮內膜不典型增生或癌；治療12個月子宮內膜內膜無逆轉；完成孕激素規(guī)范治療后復發(fā)；持續(xù)的異常子宮出血；藥物治療有禁忌，拒絕進行子宮內膜隨訪或藥物治療；屬于子宮內膜癌的高危人群者建議行全子宮切除。
有高達 60% 的 EIN 患者同時存在或將會進展為子宮內膜癌。子宮內膜內皮瘤樣變患者的治療是根據患者的年齡和生育要求決定，對于無生育要求的患者，首選全子宮切除術。UI與有生育要求或不能耐受手術的患者可先選擇藥物治療，內膜完全逆轉的中位時間是6-9個月，如果治療9-12個月病灶持續(xù)存在或進展，應進行全子宮切除手術治療。
總之，對于異常子宮出血伴有子宮內膜增厚藥物治療無效的女性、絕經后伴有或不伴有陰道出血的子宮內膜增厚患者均建議做分段診刮術，有條件者做宮腔鏡檢查可明確診斷，根據子宮內膜活檢的病理檢查給予相應的處理，以阻止子宮內膜癌的發(fā)生。暖榜健康超能團
張書明