痰培養(yǎng)多少錢(qián)（反復(fù)咳嗽）

引言變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲霉菌病（Allergicbronchopulmonaryaspergillosis，ABPA）目前并不是一種罕見(jiàn)病，但由于臨床醫(yī)生對(duì)該疾病的認(rèn)識(shí)不足，導(dǎo)致該疾病的誤診漏診率較高，延誤了患者的治療，從而導(dǎo)致晚期并發(fā)癥和

引言

變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲霉菌病（Allergic bronchopulmonary aspergillosis，ABPA）目前并不是一種罕見(jiàn)病，但由于臨床醫(yī)生對(duì)該疾病的認(rèn)識(shí)不足，導(dǎo)致該疾病的誤診漏診率較高，延誤了患者的治療，從而導(dǎo)致晚期并發(fā)癥和肺組織的不可逆損害。ABPA是機(jī)體對(duì)寄生于支氣管內(nèi)的曲霉發(fā)生超敏反應(yīng)的一種肺部疾病，主要表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作咳嗽咳痰、氣喘和肺部陰影，可伴有支氣管擴(kuò)張及高密度粘液栓。現(xiàn)有的ABPA診斷標(biāo)準(zhǔn)將支氣管哮喘病史作為ABPA的主要診斷條件之一，但臨床實(shí)踐中我們會(huì)發(fā)現(xiàn)有些ABPA患者并沒(méi)有哮喘病史，而這類(lèi)患者常被誤診。ABPA患者除了氣喘，常伴有反復(fù)咳嗽咳黏液膿痰、發(fā)熱、肺部陰影等其他表現(xiàn)，常被誤診為支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核、肺癌等疾病，導(dǎo)致漏診、誤診以及進(jìn)行性肺損害。針對(duì)這一類(lèi)臨床特點(diǎn)的患者，即使沒(méi)有哮喘病史，也應(yīng)考慮ABPA的可能。我們分享這例因無(wú)哮喘病史而首診被懷疑腫瘤的患者，希望通過(guò)此病例，使臨床醫(yī)生盡量避免此類(lèi)ABPA患者的漏診誤診。

患者無(wú)誘因反復(fù)咳嗽、咳膿痰，首診考慮為肺惡性腫瘤，但肺部陰影多次活檢未見(jiàn)惡性依據(jù)……出院后又因受涼住院，還是慢性炎癥？

本例患者是一位51歲的男性電工，曾從事皮具制造、服裝銷(xiāo)售等行業(yè)，主訴「反復(fù)咳嗽、咳痰3月，加重十余天」于2021年2月4日到我院就診。2021年1月患者無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)反復(fù)咳嗽、咳黃膿痰，略成膠凍狀，無(wú)發(fā)熱、胸痛、氣促、咯血，無(wú)心悸、水腫等不適。就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，查血常規(guī)無(wú)殊，胸部CT示：左肺下葉支氣管閉塞，左肺不張，考慮左肺下葉Ca可能大；縱隔、左肺門(mén)腫大淋巴結(jié)。期間曾口服抗生素治療（具體不詳），效果不佳。2021-02-04患者就診我院胸外科門(mén)診，查WBC：6.18×10^9/L，N:72.5%，EOS：5.0%，NSE↑ 17.3ng/mL，CEA↑ 6.4ng/mL，CA199、CA125、Cyfra211、SCC均正常，CRP 9.4mg/L，PET-CT（圖1）示：左肺下葉MT，最大SUV值6.3，伴肺不張和炎癥、左側(cè)肺門(mén)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移待排，兩肺炎癥，縱隔淋巴結(jié)炎可能。

患者最初就診于我院胸外科，胸外科結(jié)合腫瘤標(biāo)志物升高、影像學(xué)特點(diǎn)等多方面因素，考慮腫瘤可能大，建議我科完善術(shù)前評(píng)估及氣管鏡檢查以明確管腔累及情況。因此，患者2021年2月4日收治我科時(shí)首診考慮為肺惡性腫瘤不能排除，于2021年2月5日行外周超聲支氣管鏡肺活檢（圖2）：鏡下見(jiàn)左下葉前基底段見(jiàn)大量痰液，予以吸凈，外周超聲于左下葉前基底段探及低回聲（病灶中央型）并行TBLB及刷檢。現(xiàn)場(chǎng)快速病理評(píng)價(jià)多次未見(jiàn)惡性證據(jù)，考慮炎癥病變不除外，遂于左下葉內(nèi)基底段行肺泡灌洗并送細(xì)菌、真菌及結(jié)核涂片和培養(yǎng)。病理（圖3）示：（左下前基底段）支氣管肺組織，局灶區(qū)間質(zhì)內(nèi)見(jiàn)少量核大深染細(xì)胞，另見(jiàn)成片退變壞死組織，免疫組化結(jié)果示核大深染細(xì)胞為塌陷的肺泡上皮輕度增生，現(xiàn)有活檢組織腫瘤性證據(jù)不足，考慮炎癥性病變，特殊染色未查見(jiàn)陽(yáng)性菌。培養(yǎng)結(jié)果未見(jiàn)曲霉、結(jié)核等提示。

左下葉前基底段見(jiàn)大量痰液，予以吸凈，外周超聲于左下葉前基底段探及低回聲并行TBLB及刷檢，于左下葉內(nèi)基底段行肺泡灌洗并送細(xì)菌、真菌及結(jié)核涂片和培養(yǎng)。

（左下前基底段）支氣管肺組織，局灶區(qū)間質(zhì)內(nèi)見(jiàn)少量核大深染細(xì)胞，另見(jiàn)成片退變壞死組織，免疫組化結(jié)果示核大深染細(xì)胞為塌陷的肺泡上皮輕度增生。

團(tuán)隊(duì)認(rèn)真審閱了該患者的影像學(xué)資料，見(jiàn)粘液栓樣病變，并結(jié)合氣管鏡過(guò)程中發(fā)現(xiàn)大量膿痰，以及結(jié)合病理結(jié)果后，我們考慮患者為炎癥性病變，與胸外科首診醫(yī)師反饋后叫停手術(shù)安排。

但與此同時(shí)，患者出現(xiàn)CEA升高，PET/CT左下葉前基底段外周病灶代謝明顯升高，氣管鏡檢查可能存在漏診可能，遂于2021年2月7日行經(jīng)皮CT引導(dǎo)下左下肺前基底段高代謝病灶處穿刺活檢。病理回報(bào)（圖4）示：（左肺下葉）肺泡腔內(nèi)多量組織細(xì)胞，胞漿豐富有吞噬，總體印象為炎癥性病變伴炎性滲出壞死。經(jīng)兩次肺組織活檢，診斷考慮肺部感染可能性大，因培養(yǎng)未見(jiàn)特殊提示，炎癥指標(biāo)輕微升高，予左氧氟沙星經(jīng)驗(yàn)性抗感染、氨溴索化痰治療。

（左肺下葉）肺泡腔內(nèi)多量組織細(xì)胞，胞漿豐富有吞噬，總體印象為炎癥性病變伴炎性滲出壞死。

2021年2月18日復(fù)查，炎癥指標(biāo)較前下降，咳嗽、咳痰較前減輕，復(fù)查胸部CT（圖5）：左肺下葉病變較前好轉(zhuǎn)，左肺門(mén)及縱隔淋巴結(jié)腫大，較前相仿。患者未訴不適，予出院。患者出院后繼續(xù)口服左氧氟沙星片抗感染1周。

3月中旬，患者一次受涼后再次發(fā)生咳嗽、偶咳少許黃褐色膠凍樣痰，伴左胸部不適。4月1日復(fù)查CT（圖6）：左下肺后基底段支氣管閉塞伴肺不張，左肺下葉炎癥，左肺門(mén)及縱隔淋巴結(jié)腫大，較前相仿，兩肺小結(jié)節(jié)（部分GGO），兩肺少許慢性炎癥，輕度肺氣腫。為進(jìn)一步治療收住我科。

剛擺脫惡性腫瘤的經(jīng)驗(yàn)性診斷，抗感染治療后癥狀一過(guò)性好轉(zhuǎn)就能判定為炎癥性病變？……進(jìn)一步檢查中發(fā)現(xiàn)的新問(wèn)題提示何在？

追查患者既往史、個(gè)人史、家族史：過(guò)敏性鼻炎病史30年，間斷鼻炎康片口服；吸煙30年，1-2包/天，已戒煙2月；工作中有粉塵接觸史，否認(rèn)毒物、放射性物質(zhì)、發(fā)霉物品接觸史。家族史無(wú)特殊。

體格檢查：T：36.6℃，P：88次/分，R：18次/分，BP：118/72mmHg，SpO2：98%（吸空氣），呼吸平穩(wěn)，口唇無(wú)紫紺，雙肺叩診清音，左下肺可聞及濕羅音，未聞及干啰音、哮鳴音，心律齊，雙下肢無(wú)水腫。

其他輔助檢查：肝腎功能、電解質(zhì)、出凝血、自身抗體、甲功、隱球菌抗原、T-SPOT、G試驗(yàn)、支原體/衣原體抗體、呼吸道病毒九聯(lián)檢均無(wú)異常。心電圖：竇性心律，正常心電圖。

我們總結(jié)該患者的特點(diǎn)：長(zhǎng)期吸煙的中年男性，出現(xiàn)反復(fù)咳嗽、咳痰，腫瘤標(biāo)志物升高。總結(jié)到這里時(shí)，最容易想到的診斷就是肺部惡性腫瘤，但患者兩次肺活檢病理均未找到惡性腫瘤依據(jù)，結(jié)合患者炎癥指標(biāo)偏高、支氣管鏡吸出大量黃膿痰，考慮為肺部感染不能除外，給予抗感染治療后癥狀一過(guò)性好轉(zhuǎn)，以上病史均提示肺部炎癥性病變可能。患者既往雖無(wú)哮喘、COPD病史，但長(zhǎng)期慢性鼻炎病史、血嗜酸性粒細(xì)胞升高，提示可能存在慢性氣道過(guò)敏性炎癥嗎？這也是此階段值得我們思考的問(wèn)題。

首先分析，咳嗽咳痰伴肺部陰影的鑒別診斷可分為感染性疾病和非感染性疾病。對(duì)該案例的感染性疾病可鑒別三種：

結(jié)核：結(jié)核是引起患者長(zhǎng)期咳嗽、咯血的常見(jiàn)病因，該患者無(wú)相關(guān)接觸史，查T(mén)-SPOT陰性，TBLB刷檢抗酸染色陰性，同時(shí)肺泡灌洗液培養(yǎng)無(wú)陽(yáng)性提示，肺部影像非結(jié)核常見(jiàn)的浸潤(rùn)灶、結(jié)核球、厚壁空洞等表現(xiàn)，考慮結(jié)核感染可能性不大。

肺真菌病：宿主常處于免疫抑制狀態(tài)，影像學(xué)可表現(xiàn)為雙肺彌漫磨玻璃影、結(jié)節(jié)、空洞、實(shí)變、小葉間隔增厚，可伴有反暈征。該患者無(wú)相關(guān)宿主因素，但支氣管鏡病理提示肺部感染，必要時(shí)需進(jìn)一步完善病原學(xué)檢查明確。

吸入性肺炎：臨床常發(fā)生于腦血管意外后、吞咽障礙、食管功能不全等患者，容易導(dǎo)致胃內(nèi)反流物反復(fù)誤吸及肺部感染。該患者吞咽功能正常，既往無(wú)嗆咳史，支氣管鏡下未見(jiàn)食物殘?jiān)紤]吸入性肺炎可能性小。

非感染性疾病可鑒別三種：

肺惡性腫瘤：影像上可表現(xiàn)為單發(fā)腫塊、縱膈腫物、粟粒樣彌漫分布結(jié)節(jié)、厚壁空洞等，可伴有惡性征象。該例患者兩次支氣管鏡肺活檢病理未見(jiàn)惡性依據(jù)，考慮肺惡性腫瘤可能性小，需病理明確診斷。

機(jī)化性肺炎：以咳嗽、活動(dòng)后呼吸困難為主，活動(dòng)后低氧血癥是常見(jiàn)特點(diǎn)，影像多表現(xiàn)為雙肺多發(fā)斑片狀陰影或彌漫性間質(zhì)浸潤(rùn)影，但本例患者無(wú)活動(dòng)后氣促及低氧血癥，活檢病理未見(jiàn)明確肉芽腫性病變，機(jī)化性肺炎診斷可能性小。

變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲霉病：常表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)熱、咳嗽、咳痰，影像上可見(jiàn)游走的肺部陰影、支氣管擴(kuò)張以及粘液栓形成，同時(shí)伴有嗜酸性粒細(xì)胞、總IgE、曲霉特異性IgE升高。本例患者病程中有黃色膠凍樣痰，既往過(guò)敏性鼻炎病史，支氣管鏡下可見(jiàn)左下肺大量黃膿痰，吸出痰液后原病灶處可見(jiàn)支氣管擴(kuò)張及粘液栓，回顧患者PET-CT可見(jiàn)指套征，需進(jìn)一步明確ABPA相關(guān)檢查明確診斷。

考慮患者有反復(fù)咳嗽、偶有膠凍樣痰，支氣管鏡吸出大量黃膿痰，F(xiàn)eNO明顯升高，均提示伴有粘液滯留的氣道炎癥性疾病。因此，患者入院后，我們進(jìn)一步完善實(shí)驗(yàn)室檢查：

EOS：0.55X10^9/L，免疫球蛋白E：4988IU/mL。患者嗜酸性粒細(xì)胞、IgE升高，考慮氣道炎癥性疾病、變態(tài)反應(yīng)性疾病可能性很大。進(jìn)一步完善特異性IgE濃度：煙曲霉 15.30KUA/L，鏈格孢 1.34KUA/L，屋塵混合 1.29，霉菌混合3.82，動(dòng)物皮屑混合 0.67；肺功能（圖7）：肺通氣功能基本正常，一氧化碳彌散量基本正常，支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陰性，F(xiàn)eNO 162ppb。患者總IgE、曲霉特異性IgE、FeNO均升高，根據(jù)我國(guó)變應(yīng)性支氣管肺霉菌病專(zhuān)家共識(shí)的ABPA診斷標(biāo)準(zhǔn)，可以診斷為變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲霉病。

提示肺通氣功能基本正常，一氧化碳彌散量基本正常，支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陰性，F(xiàn)eNO明顯升高。

為了進(jìn)一步了解管腔病變及氣管鏡下吸痰，遂于2021-04-06再次行支氣管鏡檢查（圖8）：左主支氣管、左上肺舌葉見(jiàn)較多黃色膿性分泌物，給予吸除,左肺下葉支氣管見(jiàn)大量黃色膿性分泌物堵塞管腔，吸除后見(jiàn)管腔粘膜充血腫脹，未見(jiàn)新生物。氣管鏡吸痰并送痰培養(yǎng)示：黃曲霉:1+、草綠色鏈球菌:1+、奈瑟菌:1+、絲狀真菌:1+。

左主支氣管、左上肺舌葉見(jiàn)較多黃色膿性分泌物，給予吸除,左肺下葉支氣管見(jiàn)大量黃色膿性分泌物堵塞管腔，吸除后見(jiàn)管腔粘膜充血腫脹，未見(jiàn)新生物。

至此，對(duì)該患者進(jìn)行總結(jié)性梳理：反復(fù)咳嗽，病程中咳出黃褐色膠凍樣痰，總IgE、曲霉特異性IgE、EOS均升高，F(xiàn)eNO值明顯升高，同時(shí)結(jié)合影像學(xué)特點(diǎn)（支氣管擴(kuò)張、指套征）以及痰培養(yǎng)結(jié)果（黃曲霉陽(yáng)性），最終明確診斷為變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲霉病。治療上給予醋酸潑尼松片30mg qd抗炎，伊曲康唑0.2g bid抗真菌，抗感染及對(duì)癥治療。2021-04-27患者再次入院復(fù)查：EOS 0.3X10^9/L，免疫球蛋白E：3686IU/ml，CRP正常。胸部HRCT（圖9）：左下肺少許炎性改變，較04-01明顯吸收，左肺小結(jié)節(jié)及小GGO，兩肺少許慢性炎癥，輕度肺氣腫。患者自訴咳嗽、咳痰較前明顯減輕，評(píng)估病情較前好轉(zhuǎn)，予激素減量至25mg qd，繼續(xù)伊曲康唑0.2g bid抗真菌治療，定期復(fù)診。

ABPA患者易漏診六大原因值得思考……激素治療是ABPA治療中的基石，針對(duì)急性期、加重期或糖皮質(zhì)激素依賴(lài)的患者治療如何考慮？

變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲霉菌病（簡(jiǎn)稱(chēng)ABPA）主要發(fā)生于哮喘及肺囊性纖維化患者，以機(jī)體對(duì)寄生于支氣管內(nèi)的煙曲霉發(fā)生變態(tài)反應(yīng)為主要特點(diǎn)，引起反復(fù)發(fā)作的支氣管哮喘和一過(guò)性的肺部陰影，可伴有支氣管擴(kuò)張及高密度粘液栓。大多數(shù)ABPA起病于兒童，但是由于臨床醫(yī)生對(duì)其認(rèn)識(shí)不足，常被漏診誤診，隱襲進(jìn)展到晚期，多數(shù)患者在30-50歲時(shí)才確診。ABPA嚴(yán)重者肺組織破壞明顯，晚期出現(xiàn)呼吸衰竭，如能早期診斷并給予恰當(dāng)治療，可以得到較好控制，避免進(jìn)行性肺損害。

目前通用的Patterson等的ABPA的診斷標(biāo)準(zhǔn)：其主要診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)支氣管哮喘病史；(2)胸部X線檢查顯示肺浸潤(rùn)；(3)煙曲霉變應(yīng)原速發(fā)型皮膚試驗(yàn)陽(yáng)性；(4)外周血嗜酸性粒細(xì)胞增多；(5)血清IgG沉淀抗體陽(yáng)性；(6)血清總IgE水平升高（＞1000IU/ml)；(7)中心性支氣管擴(kuò)張；(8)血清煙曲霉特異性IgE和IgG增高。次要診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）痰培養(yǎng)煙曲霉菌陽(yáng)性；（2）咳棕色黏液痰；（3）煙曲霉菌變應(yīng)原遲發(fā)型皮膚試驗(yàn)陽(yáng)性。符合6—8條主要診斷標(biāo)準(zhǔn)，即可確診。雖然絕大部分ABPA患者合并哮喘，但仍有少部分無(wú)哮喘的ABPA患者。在變應(yīng)性支氣管肺曲霉病診治中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)中，診斷ABPA須具備第1項(xiàng)、第2項(xiàng)和第3項(xiàng)中的至少2條，包括①相關(guān)疾病：（1）哮喘（2）其他：支氣管擴(kuò)張癥、慢阻肺、肺囊性纖維化等；②必需條件：（1）煙曲霉特異性IgE水平升高，或煙曲霉皮試速發(fā)反應(yīng)陽(yáng)性（2）血清總IgE水平升高（>1000U/ml）；③其他條件：（1）血嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)>0.5×10^9個(gè)/L（2）影像學(xué)與ABPA一致的肺部陰影（3）血清煙曲霉特異IgG抗體或沉淀素陽(yáng)性。可見(jiàn)哮喘病史并不是診斷ABPA的必要條件。一項(xiàng)含有在530名受試者的臨床研究比較了是否合并哮喘的ABPA患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)ABPA無(wú)哮喘可能是ABPA的一個(gè)獨(dú)特的亞型，具有更好的肺功能和更少的惡化。

ABPA的治療目的是控制患者的急性發(fā)作、抑制機(jī)體對(duì)曲霉特異性抗原的變態(tài)反應(yīng)，最終保護(hù)氣道及肺組織的正常結(jié)構(gòu)，防止支氣管擴(kuò)張的發(fā)生。激素治療是ABPA治療中的基石，針對(duì)急性期、加重期或糖皮質(zhì)激素依賴(lài)的患者，可以根據(jù)癥狀、炎癥程度給予潑尼松0.5-1mg/kg/d，共6-8周，再根據(jù)癥狀改變、EOS計(jì)數(shù)、IgE水平、肺功能、影像學(xué)變化緩慢調(diào)節(jié)劑量。除了激素以外，抗真菌藥物的應(yīng)用能減少支氣管真菌定植、降低血清IgE水平、提高激素治療的整體療效，通常給予伊曲康唑200mg bid，若出現(xiàn)不能耐受或效果不佳，可更改為泊沙康唑或伏立康唑治療。對(duì)于哮喘癥狀控制不佳的ABPA患者可加用抗IgE靶向生物制劑。在一部分ABPA患者中同時(shí)合并哮喘、支擴(kuò)或慢阻肺等慢性氣道疾病，適當(dāng)加用支氣管擴(kuò)張劑，合理、適時(shí)地應(yīng)用祛痰藥物、體位引流、支氣管鏡下吸痰等方法，能及時(shí)改善氣道痙攣和痰液引流。

對(duì)該案例我們的經(jīng)驗(yàn)和總結(jié)如下：

ABPA目前并不是一種罕見(jiàn)病，但由于臨床醫(yī)生對(duì)該疾病的認(rèn)識(shí)不足，導(dǎo)致該疾病的誤診漏診率較高，延誤了患者的治療，從而導(dǎo)致晚期并發(fā)癥和肺組織的不可逆損害。其漏診的原因主要為：ABPA患者癥狀與體征無(wú)特異性、誘因的多樣性、早期不典型的影像學(xué)改變、篩查指標(biāo)使用的限制及誤區(qū)、腫瘤標(biāo)志物的干擾及混合類(lèi)型的曲霉菌病的存在。

本例患者長(zhǎng)期咳嗽、咳膠凍樣痰，支氣管鏡吸出大量膿痰，病理提示肺部感染，予以吸痰、抗感染治療后癥狀仍反復(fù)，結(jié)合患者既往過(guò)敏性鼻炎病史，應(yīng)考慮到ABPA可能。臨床上我們對(duì)肺部陰影伴腫瘤標(biāo)志物升高的患者，容易將鑒別診斷思路固化、局限化。其次，ABPA患者除了氣喘，常伴有反復(fù)咳嗽咳黏液膿痰、發(fā)熱、肺部陰影等其他表現(xiàn)，常被誤診為支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核、肺癌等疾病，臨床上往往疏忽血清總IgE及過(guò)敏原檢測(cè)，而且該類(lèi)患者大多肺功能正常，從而導(dǎo)致漏診、誤診，以至發(fā)展成進(jìn)行性肺損害，所以針對(duì)這一類(lèi)臨床特點(diǎn)的患者，即使沒(méi)有支氣管哮喘病史，也應(yīng)考慮ABPA的可能。

從目前的診斷標(biāo)準(zhǔn)來(lái)看，ABPA的影像學(xué)對(duì)其診斷也意義重大，其特異性的影像學(xué)改變?yōu)檎骋核ā⒅行男灾夤軘U(kuò)張、指套征、雙軌征、牙膏征和戒指征。而一些非特異性的影像學(xué)改變也需要引起重視，如游走的肺浸潤(rùn)影、肺實(shí)變、肺不張、肺門(mén)旁陰影、結(jié)節(jié)性壞死、粟粒性磨玻璃樣結(jié)節(jié)、肺大泡等。由于擴(kuò)張的支氣管內(nèi)充滿黏液，故CT的表現(xiàn)也多種多樣，臨床上曾發(fā)現(xiàn)數(shù)例中心性支氣管擴(kuò)張?jiān)贑T上表現(xiàn)為肺門(mén)旁陰影，被誤診為中央型肺癌。因此臨床醫(yī)生應(yīng)熟悉掌握ABPA不典型影像學(xué)改變，避免漏診和誤診。

臨床上也有一部分ABPA患者在疾病初期表現(xiàn)為哮喘，當(dāng)哮喘經(jīng)過(guò)正規(guī)治療但療效不佳時(shí)，應(yīng)當(dāng)重新梳理病史特點(diǎn)、分析胸部影像動(dòng)態(tài)改變、查找潛在病因或合并癥。ABPA常常是臨床上哮喘難以控制的因素之一，在難治性哮喘患者中ABPA占比7-14%，反之ABPA急性發(fā)作時(shí)也常出現(xiàn)難以控制的哮喘癥狀。有研究表明，重癥哮喘與真菌感染存在著密切的關(guān)系。另一方面，當(dāng)ABPA患者經(jīng)過(guò)激素及抗真菌治療效果不佳時(shí)，也應(yīng)當(dāng)考慮ABPA患者通常合并肺結(jié)構(gòu)性破壞，可能合并特殊病原菌感染，或者患者未脫離致敏環(huán)境，導(dǎo)致常規(guī)治療效果無(wú)法達(dá)到預(yù)期。

我科雖然診治了大量的ABPA患者，亦曾多次診斷無(wú)哮喘病史的ABPA患者，但該患者首次就診時(shí)并未考慮ABPA，主要原因還是在長(zhǎng)期反復(fù)臨床過(guò)程中形成思維固化，未能及時(shí)打破以PET/CT為主的影像學(xué)診斷和胸外科同行專(zhuān)家的診斷，同時(shí)也未及時(shí)完善FeNO及血清總IgE等檢查。氣管鏡檢查過(guò)程中及檢查后雖然已經(jīng)考慮非腫瘤性病變，但該患者抗感染治療后癥狀及影像學(xué)檢查明顯好轉(zhuǎn)，亦未深入討論具體病因。直到患者第二次就診我院時(shí)才回過(guò)頭來(lái)發(fā)現(xiàn)ABPA診斷的多條線索，整個(gè)診治過(guò)程中給我們年輕醫(yī)生留下了較為深刻的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。

綜上所述，雖然臨床上存在較多ABPA患者因?yàn)榕R床表現(xiàn)、影像學(xué)無(wú)特異性，導(dǎo)致誤診漏診，得不到及時(shí)有效治療，出現(xiàn)肺組織不可逆的損害。但是結(jié)合患者臨床特點(diǎn)，只要完善相關(guān)檢查，例如影像學(xué)檢查、血EOS、總IgE、血清煙曲霉特異性IgE、支氣管鏡檢查等，是不難診斷的。對(duì)于ABPA患者而言，早期診斷、早期治療，預(yù)防發(fā)展為不可逆的肺部結(jié)構(gòu)破壞、中心支擴(kuò)的出現(xiàn)，可以大大改善預(yù)后。

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專(zhuān)家介紹

金美玲

復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，氣道疾病中心主任，肺功能室主任；中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)變態(tài)反應(yīng)分會(huì)副會(huì)長(zhǎng)、中國(guó)罕見(jiàn)病聯(lián)盟呼吸病學(xué)分會(huì)副主委、上海醫(yī)師協(xié)會(huì)變態(tài)反應(yīng)分會(huì)副會(huì)長(zhǎng)、上海醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸分會(huì)哮喘學(xué)組副組長(zhǎng)、上海醫(yī)師協(xié)會(huì)整合醫(yī)學(xué)分會(huì)副會(huì)長(zhǎng)、中國(guó)醫(yī)藥教育協(xié)會(huì)慢性氣道疾病專(zhuān)委會(huì)常委。對(duì)哮喘、慢阻肺、淋巴管肌瘤病等疾病有深入的研究。

劉子龍

復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士。中國(guó)醫(yī)藥教育協(xié)會(huì)呼吸病康復(fù)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)委員兼副秘書(shū)長(zhǎng)。以第一作者發(fā)表SCI論文7篇，主持國(guó)家自然科學(xué)基金1項(xiàng)。

楊麗香

江蘇省丹陽(yáng)市第三人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科主治醫(yī)師，擅長(zhǎng)呼吸內(nèi)科常見(jiàn)疾病的診斷及治療。

宋伊君

復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院呼吸與危重醫(yī)學(xué)科住院醫(yī)師PCCM一年級(jí)學(xué)員。

本文完

采寫(xiě)編輯：冬雪凝

頭條排版：劉旋