慢阻肺老李反復加重，醫(yī)生給他開了阿奇霉素長期口服慢性阻塞性肺病是一種常見的由吸煙引起的炎癥性肺病，其特征是持續(xù)的氣流受限，以及反復地呼吸道癥狀急性惡化，稱為「急性加重」。2019年，就有323萬人死于慢阻肺，全球各地的發(fā)病率和死亡率均以慢阻

慢阻肺老李反復加重，醫(yī)生給他開了阿奇霉素長期口服

慢性阻塞性肺病是一種常見的由吸煙引起的炎癥性肺病，其特征是持續(xù)的氣流受限，以及反復地呼吸道癥狀急性惡化，稱為「急性加重」。2019年，就有323萬人死于慢阻肺，全球各地的發(fā)病率和死亡率均以慢阻肺病為主。慢阻肺的急性加重是入院的主要原因。

李四今年65歲了，是一個老慢阻肺患者，55歲的時候，他因為長期吸煙導致的咳嗽和活動后呼吸困難到醫(yī)院看病，醫(yī)生給他診斷慢阻肺，并且給他查了肺功能，發(fā)現(xiàn)他的肺功能還剩下45%，已經損失了55%，于是建議他停止吸煙，并且使用支氣管擴張劑吸入治療。李四聽從了醫(yī)生的建議，戒了煙，開始使用吸入劑治療，但是用藥并不是很規(guī)律，夏天好的時候就沒有用，冬天有時候一天一次，有時候還忘記了。

剛開始的那幾年，吸入劑的效果還不錯，但是隨著年齡的增大，藥物使用的時間的延長，李四發(fā)現(xiàn)藥物的效果越來越差，并且，每年經常會感冒，特別是冬季，總要感冒住院打針，3年前，一次住院期間，醫(yī)生給他復查了肺功能，發(fā)現(xiàn)已經下降到了35%，于是就把吸入劑給他改成了最新的3聯(lián)吸入劑，那時候一盒藥的價格是800元左右，但是為了治病，老李也沒辦法，只有硬著頭皮買藥，大部分費用還是老李自己出，有時候子女也會給老人一點，老李不愿意向子女要錢，總是省吃儉用，怕給孩子增加負擔。2021年1月，三聯(lián)吸入劑通過國家醫(yī)保談判，價格降到了239元，老李的病情也每況愈下，他現(xiàn)在已經不奢望能治好了，他唯一的要求就是不要總是感冒，不要已到了冬天就加重住院，希望冬季能夠平穩(wěn)的度過。

我看了老李的病情后，給他處方了阿奇霉素治療，每天口服0.25/片。吃了半年，今年冬天，老李總算沒有感冒發(fā)病，在家里還算平穩(wěn)。

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長期使用阿奇霉素有1個好處和4個副作用，一類人可以獲得凈收益

長期口服阿奇霉素，到底有什么好處，有哪些副作用？是獲益＞副作用，還是副作用＞獲益？這是老李最想知道的問題。

• 阿奇霉素的好處-增強肺部免疫力，預防反復加重

預防急性加重是慢性阻塞性肺疾病管理的主要目標。藥物治療是這種預防的核心組成部分。一項涉及1142名受試者的大型隨機對照試驗(rct)顯示，每天使用小劑量阿奇霉素治療(一種可以提高肺部免疫力，免疫調節(jié)特性的廣譜抗菌素) ，可以減少27% 的惡化率。基于這些結果，目前建議那些已經使用最大劑量吸入劑治療，每年仍然反復加重的患者使用維持性阿奇霉素。然而，阿奇霉素的日常使用與副作用有關，包括抗生素抗藥性、聽力受損、心臟的副作用、胃腸道癥狀，長期而言，這些副作用的風險是否超過阿奇霉素的益處一直受到關注。

• 長期使用阿奇霉素的四個副作用

1、阿奇霉素耐藥：在抗菌素耐藥性方面，國外絕大多數研究比較了阿奇霉素使用者和對照組的大環(huán)內酯類耐藥細菌的耐藥率。cochrane 系統(tǒng)綜述報告說，由于方法的不同，作者無法匯集有關耐藥率的數據，并指出沒有足夠的證據預測耐藥率如何影響社區(qū)的耐藥模式。迄今為止時間最長的研究表明，阿奇霉素的有效期至少為2年，然而，到第3.13年，其有效性下降了34% 。以上研究都是國外的研究，然而對于我國來說，由于早年抗生素的廣泛使用，阿奇霉素早已耐藥嚴重，普通的肺炎球菌，阿奇霉素耐藥超過90%。國內一項入選了179名社區(qū)獲得性肺炎的患兒的前瞻性研究顯示：在肺炎支原體培養(yǎng)陽性的45例患兒中，對大環(huán)內酯的耐藥率高達98%，所以，其實國內來說，阿奇霉素早就嚴重耐藥了，我們根本就不需要考慮耐藥的問題了。所以，我自己的患者，如果想抗感染治療，我從來不讓他們用阿奇霉素，因為大部分都沒效果。

2、心臟毒性：關于阿奇霉素心臟毒性的主要擔憂是心電圖QT間期延長及其相關的猝死。一項大型美國研究表明，風險主要發(fā)生在在接觸阿奇霉素的頭5天。相反，另一項大型研究沒有發(fā)現(xiàn)阿奇霉素和心臟死亡之間的聯(lián)系。所以，心臟的副作用目前還存在爭議，需要密切觀察，定期復查。

3、聽力損失：阿奇霉素可以導致聽力損失的額外風險，部分患者服用過程中出現(xiàn)聽力降低。

4、胃腸道反應：在使用阿奇霉素的病人中，嘔吐、腹痛、腹瀉和食欲下降是最常見的胃腸道癥狀。胃腸道癥狀在所有不良反應中，發(fā)生率是相對高的，但是帶來的后果是最輕微的。

一類人可以從長期口服阿奇霉素中獲得凈收益：收益＞風險

研究證明，對于那些使用最大吸入量治療仍有陽性加重史的肺功能分級為≥II級的慢阻肺患者，在基線心電圖上顯示一個正常的QT間期，并且沒有哮喘或耳聾，加入阿奇霉素是有益的。

阿奇霉素對這類患者產生凈效益的概率超過90% 。分組分析顯示，這些好處主要集中在那些目前不吸煙，并且在過去12個月中有陽性病史的患者。

1、使用最大劑量的吸入劑治療仍有每年≥1次的加重

2、心電圖上顯示一個正常的QT間期，并且沒有哮喘或耳聾

3、既往曾經吸煙，但是目前已經完全戒煙

這里的凈收益引入了一個經濟學指標：質量調整壽命年(QALYs, Quality-adjusted life years) 一種調整的期望壽命，用于評價和比較健康干預。

阿奇霉素的預期增益QALYs：0.179

三聯(lián)吸入劑療法的預期增益QALYs：0.137

雙聯(lián)療法的預期增益QALYs：0.131

最后，研究表明，阿奇霉素對于有陽性加重病史的慢性阻塞性肺疾病患者是非常有益的，風險獲益比是合理的。

參考文獻：Benefit–harm analysis of azithromycin for the prevention of acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease

Safa Ahmadian, Don D Sin, Larry Lynd, Mark Harrison, Mohsen Sadatsafavi

doi: 10.1136/thoraxjnl-2021-217962

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