科技改變生活 · 科技引領(lǐng)未來(lái)
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在中醫(yī)和西醫(yī)完全不同的領(lǐng)域，如何選擇入組病種？如何比較療效？如何確定中醫(yī)治療的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)？又如何衡量治療的性價(jià)比？柳州醫(yī)保局進(jìn)行了一次醫(yī)保改革實(shí)踐。2020年12月27日，86歲的廣西柳州市民陳如君（化名）在商場(chǎng)上樓梯時(shí)跌倒。她右髖部、右腕部
在中醫(yī)和西醫(yī)完全不同的領(lǐng)域，如何選擇入組病種？如何比較療效？如何確定中醫(yī)治療的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)？又如何衡量治療的性價(jià)比？柳州醫(yī)保局進(jìn)行了一次醫(yī)保改革實(shí)踐。
2020年12月27日，86歲的廣西柳州市民陳如君（化名）在商場(chǎng)上樓梯時(shí)跌倒。她右髖部、右腕部著地，腫脹疼痛持續(xù)了4個(gè)小時(shí)后，她來(lái)到了離家最近的柳州市中醫(yī)醫(yī)院就診。
西醫(yī)和中醫(yī)的雙診斷得出了一致的結(jié)果：橈骨遠(yuǎn)端骨折。
在照過(guò)X片，確定骨折位置后，她經(jīng)過(guò)一名有25年從業(yè)經(jīng)歷的骨外科出身中醫(yī)的手法復(fù)位，用透氣性好的沙樹(shù)皮夾板固定，住院12天。
一直到她出院、在5000元左右的醫(yī)療總費(fèi)用中自付15%（750元左右）后，她和她的家人完全沒(méi)有意識(shí)到，這次的意外事故和隨機(jī)選擇的中醫(yī)院，竟然讓陳君如參與了一次全中國(guó)唯一的醫(yī)保改革實(shí)踐。
她不會(huì)想到，自己這次不需二次住院取鋼板、僅在復(fù)位時(shí)感到幾十秒鐘疼痛的住院治療，將同時(shí)給自己和醫(yī)保基金節(jié)省數(shù)千元。而柳州中醫(yī)院，也獲得了1萬(wàn)多元的“利潤(rùn)”（醫(yī)保基金結(jié)余留用）。
這是廣西柳州市在2017年7月實(shí)行DRG醫(yī)保付費(fèi)以來(lái)，又在2018年開(kāi)始嘗試的“中醫(yī)療效價(jià)值付費(fèi)”。
這種新的醫(yī)保支付方式，是以西醫(yī)為主的DRG醫(yī)保支付的補(bǔ)充。它將一些采取中醫(yī)方式治療，和西醫(yī)取得同樣效果、但成本更低的一些治療方式納入了醫(yī)保支付體系。
“節(jié)省醫(yī)保費(fèi)用和病人花費(fèi)，醫(yī)院賺取更多的結(jié)余留用資金，一些傳統(tǒng)的中醫(yī)治療方式不僅留存，而且發(fā)揚(yáng)光大”，一些來(lái)柳州考察的醫(yī)保專家和官員看到了這場(chǎng)實(shí)踐中最理想的那部分，他們嘖嘖稱奇，一些學(xué)者甚至總結(jié)為“中醫(yī)DRG”。
當(dāng)年力推柳州DRG改革，又進(jìn)行“中醫(yī)療效價(jià)值付費(fèi)”實(shí)踐的柳州市醫(yī)保中心主任藍(lán)志成聽(tīng)到“中醫(yī)DRG”的總結(jié)，連連搖頭，他并不贊同這種“拔高”：“DRG的分組和疾病編碼，是基于西醫(yī)基礎(chǔ)上的，中醫(yī)和西醫(yī)是兩個(gè)系統(tǒng)，中醫(yī)要搞DRG不太可能。”
多年前有過(guò)在中醫(yī)院工作經(jīng)歷的他，對(duì)中醫(yī)在過(guò)去幾千年的經(jīng)驗(yàn)積累下，治療一些疾病的無(wú)創(chuàng)、快速、療效好印象深刻。但在實(shí)行DRG以來(lái)，他擔(dān)心在例如骨折等治療中，可能出現(xiàn)手術(shù)取代了非手術(shù)的導(dǎo)向，而一些有優(yōu)勢(shì)的中醫(yī)治療項(xiàng)目，也慢慢被摒棄不用。
在進(jìn)行2年多的實(shí)踐后，藍(lán)志成坦誠(chéng)這個(gè)探索尚未形成系統(tǒng)，它“實(shí)際、粗獷、嚴(yán)苛”——在中醫(yī)院報(bào)上來(lái)的80多個(gè)中醫(yī)治療病種后，醫(yī)保只確定了17個(gè)可以監(jiān)管的病種。
外界的質(zhì)疑可以想象，這也是柳州在實(shí)踐的時(shí)候醫(yī)保、醫(yī)院和專家三方反復(fù)討論的問(wèn)題：在中醫(yī)和西醫(yī)完全不同的領(lǐng)域，如何選擇入組病種？如何比較療效？如何確定中醫(yī)治療的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)？又如何衡量治療的性價(jià)比？
醫(yī)保局的擔(dān)憂：DRG的手術(shù)導(dǎo)向會(huì)沖擊中醫(yī)技術(shù)
廣西柳州市中醫(yī)醫(yī)院共有兩個(gè)院區(qū)，老院在城中區(qū)的中心地帶，緊鄰柳州的城市地標(biāo)柳侯公園。
這是柳州市唯一的中醫(yī)院，也是柳州十家三甲醫(yī)院中唯一的一家中醫(yī)院，它的患者很多，尤其在醫(yī)院的優(yōu)勢(shì)科室、也是最大科室的骨科：住院樓骨科病區(qū)，走廊里都是加床，原來(lái)30張病床已經(jīng)加到了50張。
多年以來(lái)，骨科住院的骨折病人中有1/3需要?jiǎng)邮中g(shù)，2/3的患者不需要手術(shù)，保守治療（既包括中醫(yī)的手法復(fù)位治療，也包括西醫(yī)的石膏外固定治療）即可以康復(fù)。
外科手術(shù)和中醫(yī)保守治療雙管齊下，一直是中醫(yī)醫(yī)院的優(yōu)勢(shì)：科室醫(yī)生大多持有中醫(yī)執(zhí)證，像中醫(yī)院骨科主任楊學(xué)義既可以做骨折的外科手術(shù)，也可以做中醫(yī)的手法復(fù)位；但是在西醫(yī)院，有同等資質(zhì)的中醫(yī)醫(yī)生很少，即使在西醫(yī)院的中醫(yī)科，醫(yī)生大多也不是骨科專業(yè)，因此，遇到達(dá)到手術(shù)指證的骨折病人，西醫(yī)為主的醫(yī)院大多是手術(shù)治療。
采用中醫(yī)保守治療的骨折病人不需要手術(shù)放鋼板、取鋼板，不僅住院短，病人痛苦少，花費(fèi)也少。
△ 柳州市中醫(yī)醫(yī)院老院區(qū)的綜合骨科病區(qū)，很多老年患者并不適合手術(shù)治療，同時(shí)需要輔以中醫(yī)康復(fù)治療。 （朱雪琦/攝）
2018年初，柳州的DRG支付已經(jīng)囊括了所有病種，在中醫(yī)如何入組問(wèn)題上，相關(guān)疾病的病例首頁(yè)需要填寫雙診斷結(jié)果，以骨折為例，中醫(yī)診斷為骨折病和氣滯血淤癥，西醫(yī)則診斷為具體的掌骨骨折或橈遠(yuǎn)骨骨折等，最后疾病的支付則按照西醫(yī)的診斷編碼入組。
DRG是一種起源于西方，基于西醫(yī)的疾病診斷庫(kù)進(jìn)行分組付費(fèi)的工具，一個(gè)重要的分組規(guī)則是基于治療的成本：分為手術(shù)組和非手術(shù)組。一般情況下，手術(shù)組的費(fèi)用都比非手術(shù)組的要高，也就是說(shuō)，同一種疾病，如果最終的治療結(jié)果是一樣的，那么手術(shù)組的成本會(huì)高于非手術(shù)組，醫(yī)保支付的總額，手術(shù)組也大于非手術(shù)組。
柳州市中醫(yī)醫(yī)院認(rèn)為，和西醫(yī)院相比，在DRG點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)上，醫(yī)院吃虧了。“我用中醫(yī)的復(fù)位手法治好了骨折的病人，出院填寫病案首頁(yè)，我們的治療方法只能進(jìn)入內(nèi)科的ICD組，而內(nèi)科組的點(diǎn)數(shù)基本上只有手術(shù)組的1/10。”柳州市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)保處處長(zhǎng)殷小蘭提出了質(zhì)疑，“一樣可以把骨折治好，憑什么我們只能拿西醫(yī)療法的1/10呢？”
事實(shí)上，在實(shí)施DRG點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)之前，這種現(xiàn)象同樣存在，只是采取DRG點(diǎn)數(shù)法后，中醫(yī)院院在心理上覺(jué)得更加不公。
如果不做改變，那么在骨折病人的治療上，不管是西醫(yī)為主的醫(yī)院還是中醫(yī)院，都傾向于手術(shù)的方式。
這意味著，如果陳如君這樣的骨折病人在2018年進(jìn)了中醫(yī)院，她面臨的治療很可能和西醫(yī)傾向的方式一致：手術(shù)、打鋼板，在打鋼板一年左右，又要進(jìn)行第二次手術(shù)，取掉鋼板。
兩種方式的費(fèi)用差距是10倍！骨折手術(shù)的DRG包干費(fèi)用是3萬(wàn)元左右，如果用中醫(yī)的復(fù)位、夾板非手術(shù)方法治療骨折病人，只能入組內(nèi)科，包干費(fèi)用只有手術(shù)組的十分之一——即醫(yī)保只支付3000元左右。
只要醫(yī)院骨折手術(shù)的成本少于3萬(wàn)元，差價(jià)就是醫(yī)院“賺取”的，一般而言，骨折手術(shù)醫(yī)院能賺1萬(wàn)元左右；而骨科的保守治療，醫(yī)院的利潤(rùn)下降到幾百元甚至是虧本的——在收入差距數(shù)倍的情況下，醫(yī)院顯然傾向選擇收入高的那一種。
而陳如君這樣的病人，如果做骨折手術(shù)，自付金額上漲到6000元，比僅復(fù)位手術(shù)貴了5000元，而且她這樣的86歲老人，還要經(jīng)受兩次手術(shù)的痛苦，并面對(duì)不可預(yù)測(cè)的并發(fā)癥。
已看到這種苗頭的藍(lán)志成非常擔(dān)心：“我們不能因?yàn)樽隽薉RG之后，造成一種導(dǎo)向，醫(yī)院都去做手術(shù)，中醫(yī)的優(yōu)勢(shì)項(xiàng)目就會(huì)慢慢消失。”
此時(shí)，感到不公平的柳州市中醫(yī)院，并沒(méi)有就此放棄骨科的優(yōu)勢(shì)項(xiàng)目，他們給醫(yī)保部門提交了意見(jiàn)和建議。這一建議與醫(yī)保部門的考慮不謀而合。于是有了中醫(yī)療效價(jià)值付費(fèi)的方案。在柳州DRG實(shí)行三年多以來(lái)，醫(yī)院和醫(yī)保的談判機(jī)制，已經(jīng)成為DRG固有的一個(gè)環(huán)節(jié)。一位柳州三甲醫(yī)院院長(zhǎng)談到，“柳州醫(yī)保部門是講道理的，雖然醫(yī)保要監(jiān)管醫(yī)院，但只要醫(yī)院給出說(shuō)得過(guò)去的理由，醫(yī)保部門一般會(huì)在考察后采納。”
作為醫(yī)保支付方，柳州市醫(yī)保局希望減輕參保群眾個(gè)人負(fù)擔(dān)和醫(yī)保基金的支出壓力，也希望通過(guò)醫(yī)保支付支持中醫(yī)的一些特色專科。
討論會(huì)上的分歧：有西醫(yī)院院長(zhǎng)強(qiáng)烈反對(duì)
但當(dāng)柳州市中醫(yī)療效價(jià)值付費(fèi)方案，放到討論桌上時(shí)，卻遭到了部分西醫(yī)醫(yī)院的反對(duì)，一位西醫(yī)院的院長(zhǎng)對(duì)該方案更是持強(qiáng)烈反對(duì)的態(tài)度。
殷小蘭記得，柳州市醫(yī)保局召集了所有三級(jí)醫(yī)院的代表，討論中醫(yī)院納入付費(fèi)的病種、病種的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、病種的考核標(biāo)準(zhǔn)和支付的方法，幾乎每一輪討論，中醫(yī)和西醫(yī)都存在不小的分歧。
首先在病種的選擇上，雙方就有不同意見(jiàn)。
中醫(yī)院選出本院的中醫(yī)優(yōu)勢(shì)學(xué)科，把治療的臨床路徑、成本費(fèi)用、療效評(píng)估等一一算好。醫(yī)保部門組織該專科的中西醫(yī)專家對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)和方案進(jìn)行分析論證，最后由醫(yī)院代表對(duì)方案進(jìn)行表決，表決通過(guò)即確定為療效價(jià)值付費(fèi)病種。
在柳州市中醫(yī)院最初提交的方案中，共有80多個(gè)病種，但是經(jīng)過(guò)幾輪篩選之后，最后表決通過(guò)的只有10個(gè)——近90%的病種被否決。
最后保留下來(lái)的10個(gè)病種，有一個(gè)共同點(diǎn)：“內(nèi)科和手術(shù)的治療方法差別非常大，但是我們能夠保證中醫(yī)的治療方法，一樣可以達(dá)到手術(shù)的效果。”殷小蘭向八點(diǎn)健聞解釋。
這10個(gè)病組，骨科病種有7個(gè)，占據(jù)了大頭——包括橈骨遠(yuǎn)端骨折、鎖骨骨折等不同部位的骨折類疾病6個(gè)，加上腰椎間盤突出癥；肛腸科病種2個(gè)，分別為為血栓性外痔和混合痔；婦科病種1個(gè)，為異位妊娠。
“對(duì)這10個(gè)病種，能制定清晰明確的療效評(píng)估的方法，像骨折類疾病，對(duì)位對(duì)線功能恢復(fù)通過(guò)影像檢查，很直觀能夠看到。”
以陳如君的橈骨遠(yuǎn)端骨折為例，在最后落地執(zhí)行的方案中，中醫(yī)采取手法復(fù)位，外固定治療及調(diào)整、外敷中藥膏劑以及中藥離子導(dǎo)入治療4種基本治療方法。
△ 陳如君的手臂已經(jīng)纏上白色的紗布，紗布下是固定用的沙樹(shù)皮。 （朱雪琦/攝）
出院的療效判斷則有3個(gè)評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)：骨折局部腫脹減輕、疼痛緩解；外固定有效固定骨折；連續(xù)三次規(guī)律復(fù)查X線檢查，骨折對(duì)位對(duì)線穩(wěn)定，達(dá)到功能復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)。
病種確定后，另一個(gè)爭(zhēng)議是病種準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，即什么樣的病人能入組。
醫(yī)保部門擔(dān)心的是輕病病人住院。“最大的問(wèn)題就是低指征入院。像腰間盤突出這樣的疾病，發(fā)病的人群很大，如果醫(yī)院為了增加收入，將門診病人收入院治療，那么會(huì)浪費(fèi)大量的醫(yī)保基金。”藍(lán)志成說(shuō)。
對(duì)西醫(yī)院來(lái)說(shuō)，相當(dāng)于從他們口中分羹：在全市一個(gè)病種總費(fèi)用固定的情況下，一個(gè)病組入組多了，點(diǎn)值就變小，醫(yī)院在醫(yī)保端的收入會(huì)下降。
最后的解決方法是，能入組“療效價(jià)值付費(fèi)”的所有病例都要達(dá)到入院手術(shù)的指征。以腰椎間盤突出癥為例，收入住院的指證共有5項(xiàng)，包括視覺(jué)模擬疼痛指數(shù)≥4；影像學(xué)檢查和西醫(yī)手術(shù)指征同樣的標(biāo)準(zhǔn)；以及在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診或住院規(guī)范治療1周以上無(wú)效等。
同時(shí)醫(yī)保部門還將對(duì)申報(bào)的每一份中醫(yī)療效價(jià)值付費(fèi)病歷做到專崗審核，專人管理。
此外，入組的中醫(yī)療效價(jià)值付費(fèi)，醫(yī)院還需要接受療效“保質(zhì)期”：如果中醫(yī)療效價(jià)值付費(fèi)的病例，出院3月內(nèi)，病人出現(xiàn)重新住院治療的，醫(yī)保報(bào)銷的費(fèi)用全部退還；24個(gè)月不出現(xiàn)重新住院的，醫(yī)保才支付100%。
如果病人在3月至24個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)重新住院，醫(yī)保支付按固定時(shí)間段只報(bào)銷25%、50%和75%。
為了預(yù)防小醫(yī)院小病大治，醫(yī)保部門只有能開(kāi)展相應(yīng)病種手術(shù)治療的醫(yī)院，才能開(kāi)展中醫(yī)療效價(jià)值付費(fèi)。
當(dāng)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)變得嚴(yán)格近乎嚴(yán)苛后，這才取得與會(huì)醫(yī)院和專家的通過(guò)。
付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的艱難制定：相同療效，中醫(yī)療法按西醫(yī)80%撥付
在醫(yī)保的具體支付標(biāo)準(zhǔn)上，討論會(huì)上仍然很難達(dá)成一致。
在柳州市醫(yī)保局最初的設(shè)計(jì)思路里，“不管用什么方式，治好這個(gè)病，醫(yī)保就給多少錢。”藍(lán)志成解釋。
再以陳如君的橈遠(yuǎn)骨骨折治療為例，如果西醫(yī)通過(guò)手術(shù)治療，醫(yī)保支付20000元，那么中醫(yī)的手法復(fù)位治療，醫(yī)保同樣支付20000元。
“當(dāng)時(shí)西醫(yī)的專家大多數(shù)反對(duì)，中醫(yī)的專家都同意。”藍(lán)志成回憶。
兩種態(tài)度背后是成本的迥異。這2萬(wàn)元對(duì)于中醫(yī)院和西醫(yī)院來(lái)說(shuō)，成本大相徑庭。中醫(yī)手法復(fù)位治療的成本除了醫(yī)師的人力成本、住院成本外，只要用一些活血化瘀的藥物。按照DRG，醫(yī)院將在醫(yī)保上結(jié)余留用很多錢。
殷小蘭算了一筆賬，骨折手術(shù)最便宜的鋼釘都要七八千元，一次的手術(shù)費(fèi)加上住院費(fèi)將近2萬(wàn)，過(guò)了一年左右，取鋼釘又要七八千，加起來(lái)總費(fèi)用將近3萬(wàn)元。
△ 柳州市中醫(yī)醫(yī)院，通過(guò)手術(shù)治療的骨折患者，需要打上鋼釘。（朱雪琦/攝）
但是中醫(yī)的手法復(fù)位治療，按照≥12天的住院總天數(shù)的限制，住院總費(fèi)用只要五六千元，如果醫(yī)保按照100%撥付（兩年內(nèi)病人不重新住院治療），剩下的都是醫(yī)院的利潤(rùn)——如此高額的利潤(rùn)，西醫(yī)院有意見(jiàn)并不讓人意外。
“因?yàn)橹形麽t(yī)達(dá)不成共識(shí)，我就提出了按照中醫(yī)的價(jià)值療效付按80%撥付，談判就要有所妥協(xié)，大家都各讓一點(diǎn)。”但是在舉手表決階段，藍(lán)志成的這一提議仍然未獲通過(guò)。
和中西醫(yī)醫(yī)療生態(tài)一樣，談判專家組里，西醫(yī)也占據(jù)了大多數(shù)。如果按照以往的議事規(guī)則，所有方案都必須舉手表決，大多數(shù)專家贊成才能通過(guò)，那么中醫(yī)院提出的中醫(yī)療療效價(jià)值付費(fèi)的方案基本不可能通過(guò)表決。
僵持了一段時(shí)間后，藍(lán)志成作為醫(yī)保部門的領(lǐng)導(dǎo)，下決心拍板，決定先試試，如果出現(xiàn)不可控制的局面比如大量的輕病入院等再叫停。他給出的理由也讓西醫(yī)難以反駁，“做手術(shù)的醫(yī)生反對(duì)，多少受到一些利益因素的干擾，況且療效價(jià)值付費(fèi)的一個(gè)原則就是要講究公平。在同等療效下，做手術(shù)其實(shí)要消耗更多的醫(yī)療資源。如果西醫(yī)院有能力，也同樣可以做中醫(yī)治療。”
2018年6月1日，經(jīng)過(guò)記不清多少輪的討論后，柳州市醫(yī)保局發(fā)布48號(hào)文，包含10個(gè)病種的中醫(yī)療效價(jià)值付費(fèi)正式落地。
三贏局面之下，政策還需不斷完善
從2018年6月到2019年6月的一年時(shí)間，柳州市中醫(yī)院共開(kāi)展了576例按療效價(jià)值付費(fèi)病例——在嚴(yán)格的準(zhǔn)入指證和療效保質(zhì)期的規(guī)范下，之前醫(yī)保局和西醫(yī)院擔(dān)心的入組人數(shù)暴增的問(wèn)題并沒(méi)有出現(xiàn)，病例數(shù)量一直穩(wěn)定。
醫(yī)保、醫(yī)院和患者三贏的局面也產(chǎn)生：這576例病例，實(shí)際產(chǎn)生醫(yī)療總費(fèi)用為294.71萬(wàn)元，平均每例治療費(fèi)用為5000多元，節(jié)約醫(yī)保基金近142萬(wàn)；2019年患者的個(gè)人自付費(fèi)用平均減少1900元；此外，這576個(gè)患者還將給醫(yī)院在醫(yī)保上帶來(lái)了上百萬(wàn)的醫(yī)保結(jié)余留用收入，而這些錢，都將作為績(jī)效給到相關(guān)科室。
這無(wú)疑會(huì)讓醫(yī)院更積極的探索中醫(yī)適宜技術(shù)的應(yīng)用。
2019年7月起，又新增7個(gè)療效價(jià)值付費(fèi)病種，全部為骨折類疾病，至此，病種數(shù)擴(kuò)展到了17個(gè)。
柳州市醫(yī)保局的做法也引起了很多地區(qū)中醫(yī)院的興趣，殷小蘭出去講課，“我講完，大家都對(duì)我們這個(gè)按療效價(jià)值付費(fèi)的部分很感興趣，總覺(jué)得我們很賺錢，但是我把規(guī)定講清楚后，他們說(shuō)天吶，太難了，做不了。”
出院后，為了避免患者復(fù)發(fā)再就診，醫(yī)院被扣除相應(yīng)的點(diǎn)數(shù)，兩年時(shí)間內(nèi)，柳州市中醫(yī)院對(duì)每一個(gè)按照療效價(jià)值付費(fèi)的病人，都安排專人負(fù)責(zé)，定期打電話隨訪。
醫(yī)院要做的患者隨訪和宣教工作，是醫(yī)保部門意料之外的收獲：“這無(wú)形中達(dá)到原來(lái)我們醫(yī)改另外想要的效果。”藍(lán)志成說(shuō)。
改革在不斷行進(jìn)中完善。改革之初為了中醫(yī)療效價(jià)值付費(fèi)能夠盡快落地，柳州中醫(yī)醫(yī)院主動(dòng)提出了療效“保質(zhì)期”和標(biāo)準(zhǔn)住院日的限制，減輕醫(yī)保部門對(duì)“治療不足”的擔(dān)心。
病人住院天數(shù)根據(jù)病種的臨床路徑，從10天到14天不等。但在執(zhí)行過(guò)程中，中醫(yī)院卻對(duì)自己提出的限定住院天數(shù)的意見(jiàn)越來(lái)越大。
“如果按床位的周轉(zhuǎn)率來(lái)看，12天做手術(shù)我可以周轉(zhuǎn)三個(gè)病人，床位的產(chǎn)出在下降。”殷小蘭反映。
“醫(yī)院總想利益最大化，那不行。如果取消住院天數(shù)的要求，如何保證醫(yī)院不為了床位周轉(zhuǎn)，減少治療呢？很難的。”藍(lán)志成反駁了這種要求。
醫(yī)保和醫(yī)院的博弈，對(duì)于從事20多年醫(yī)保工作的藍(lán)志成來(lái)講，已成為一種常態(tài)。“即使是在三贏的局面之下，醫(yī)保還要繼續(xù)做好裁判員的角色。”
在DRG付費(fèi)改革之前，醫(yī)院之間為了分配總額預(yù)算的指標(biāo)，吵吵嚷嚷，大家都覺(jué)得不公平；改革后，為了分組、點(diǎn)數(shù)和點(diǎn)值，醫(yī)院之間也要爭(zhēng)個(gè)不停，改革需要在行進(jìn)中不斷完善。
但是，吵歸吵，柳州市醫(yī)保付費(fèi)改革取得的三贏的成效，三方都是很滿意的。就拿醫(yī)院來(lái)講，改革前大家每年都覺(jué)得醫(yī)保分配的基金使用反映標(biāo)不夠，每年都因超標(biāo)而受到不同程度的拒付。但是改革后，管理好的醫(yī)院不擔(dān)不會(huì)超支，而且還會(huì)因結(jié)余得到獎(jiǎng)勵(lì)。經(jīng)柳州市人民醫(yī)院為例，DRG改革前，柳州市人民醫(yī)院每年都因?yàn)槌傤~預(yù)算，被醫(yī)保拒付一千多萬(wàn)；這三年，光是職工醫(yī)保，醫(yī)院每年都能賺將近三千萬(wàn)。雖然醫(yī)院總是吵，但所以如果讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)回到改革前的做法，大家都不愿意。
“好在我們的醫(yī)保部門和醫(yī)院已經(jīng)達(dá)成一個(gè)共識(shí)，我們不主張用行政命令的方式直接下文件命令醫(yī)療機(jī)構(gòu)怎樣做，我們建立了一個(gè)協(xié)商溝通的機(jī)制，大家來(lái)討論，來(lái)確定方案。但是規(guī)則是大家定的，就需要大家共同遵守。”藍(lán)志成告訴八點(diǎn)健聞，這也是柳州療效價(jià)值付費(fèi)在多方壓力之下，仍然能夠推行重要原因。
朱雪琦|撰稿
王晨|責(zé)編
本文首發(fā)于微信公眾號(hào)“八點(diǎn)健聞”（ID：HealthInsight）
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