△ 柳州市中醫醫院老院區的綜合骨科病區，很多老年患者并不適合手術治療，同時需要輔以中醫康復治療。 （朱雪琦/攝）

2018年初，柳州的DRG支付已經囊括了所有病種，在中醫如何入組問題上，相關疾病的病例首頁需要填寫雙診斷結果，以骨折為例，中醫診斷為骨折病和氣滯血淤癥，西醫則診斷為具體的掌骨骨折或橈遠骨骨折等，最后疾病的支付則按照西醫的診斷編碼入組。

DRG是一種起源于西方，基于西醫的疾病診斷庫進行分組付費的工具，一個重要的分組規則是基于治療的成本：分為手術組和非手術組。一般情況下，手術組的費用都比非手術組的要高，也就是說，同一種疾病，如果最終的治療結果是一樣的，那么手術組的成本會高于非手術組，醫保支付的總額，手術組也大于非手術組。

柳州市中醫醫院認為，和西醫院相比，在DRG點數法付費上，醫院吃虧了。“我用中醫的復位手法治好了骨折的病人，出院填寫病案首頁，我們的治療方法只能進入內科的ICD組，而內科組的點數基本上只有手術組的1/10?！绷菔兄嗅t醫院醫保處處長殷小蘭提出了質疑，“一樣可以把骨折治好，憑什么我們只能拿西醫療法的1/10呢？”

事實上，在實施DRG點數法付費之前，這種現象同樣存在，只是采取DRG點數法后，中醫院院在心理上覺得更加不公。

如果不做改變，那么在骨折病人的治療上，不管是西醫為主的醫院還是中醫院，都傾向于手術的方式。

這意味著，如果陳如君這樣的骨折病人在2018年進了中醫院，她面臨的治療很可能和西醫傾向的方式一致：手術、打鋼板，在打鋼板一年左右，又要進行第二次手術，取掉鋼板。

兩種方式的費用差距是10倍！骨折手術的DRG包干費用是3萬元左右，如果用中醫的復位、夾板非手術方法治療骨折病人，只能入組內科，包干費用只有手術組的十分之一——即醫保只支付3000元左右。

只要醫院骨折手術的成本少于3萬元，差價就是醫院“賺取”的，一般而言，骨折手術醫院能賺1萬元左右；而骨科的保守治療，醫院的利潤下降到幾百元甚至是虧本的——在收入差距數倍的情況下，醫院顯然傾向選擇收入高的那一種。

而陳如君這樣的病人，如果做骨折手術，自付金額上漲到6000元，比僅復位手術貴了5000元，而且她這樣的86歲老人，還要經受兩次手術的痛苦，并面對不可預測的并發癥。

已看到這種苗頭的藍志成非常擔心：“我們不能因為做了DRG之后，造成一種導向，醫院都去做手術，中醫的優勢項目就會慢慢消失。”

此時，感到不公平的柳州市中醫院，并沒有就此放棄骨科的優勢項目，他們給醫保部門提交了意見和建議。這一建議與醫保部門的考慮不謀而合。于是有了中醫療效價值付費的方案。在柳州DRG實行三年多以來，醫院和醫保的談判機制，已經成為DRG固有的一個環節。一位柳州三甲醫院院長談到，“柳州醫保部門是講道理的，雖然醫保要監管醫院，但只要醫院給出說得過去的理由，醫保部門一般會在考察后采納?！?/p>

作為醫保支付方，柳州市醫保局希望減輕參保群眾個人負擔和醫?；鸬闹С鰤毫?，也希望通過醫保支付支持中醫的一些特色?？啤?/p>

討論會上的分歧：有西醫院院長強烈反對

但當柳州市中醫療效價值付費方案，放到討論桌上時，卻遭到了部分西醫醫院的反對，一位西醫院的院長對該方案更是持強烈反對的態度。

殷小蘭記得，柳州市醫保局召集了所有三級醫院的代表，討論中醫院納入付費的病種、病種的準入標準、病種的考核標準和支付的方法，幾乎每一輪討論，中醫和西醫都存在不小的分歧。

首先在病種的選擇上，雙方就有不同意見。

中醫院選出本院的中醫優勢學科，把治療的臨床路徑、成本費用、療效評估等一一算好。醫保部門組織該?？频闹形麽t專家對相關數據和方案進行分析論證，最后由醫院代表對方案進行表決，表決通過即確定為療效價值付費病種。

在柳州市中醫院最初提交的方案中，共有80多個病種，但是經過幾輪篩選之后，最后表決通過的只有10個——近90%的病種被否決。

最后保留下來的10個病種，有一個共同點：“內科和手術的治療方法差別非常大，但是我們能夠保證中醫的治療方法，一樣可以達到手術的效果。”殷小蘭向八點健聞解釋。

這10個病組，骨科病種有7個，占據了大頭——包括橈骨遠端骨折、鎖骨骨折等不同部位的骨折類疾病6個，加上腰椎間盤突出癥；肛腸科病種2個，分別為為血栓性外痔和混合痔；婦科病種1個，為異位妊娠。

“對這10個病種，能制定清晰明確的療效評估的方法，像骨折類疾病，對位對線功能恢復通過影像檢查，很直觀能夠看到。”

以陳如君的橈骨遠端骨折為例，在最后落地執行的方案中，中醫采取手法復位，外固定治療及調整、外敷中藥膏劑以及中藥離子導入治療4種基本治療方法。

△ 陳如君的手臂已經纏上白色的紗布，紗布下是固定用的沙樹皮。 （朱雪琦/攝）

出院的療效判斷則有3個評判標準：骨折局部腫脹減輕、疼痛緩解；外固定有效固定骨折；連續三次規律復查X線檢查，骨折對位對線穩定，達到功能復位標準。

病種確定后，另一個爭議是病種準入標準，即什么樣的病人能入組。

醫保部門擔心的是輕病病人住院。“最大的問題就是低指征入院。像腰間盤突出這樣的疾病，發病的人群很大，如果醫院為了增加收入，將門診病人收入院治療，那么會浪費大量的醫保基金?！彼{志成說。

對西醫院來說，相當于從他們口中分羹：在全市一個病種總費用固定的情況下，一個病組入組多了，點值就變小，醫院在醫保端的收入會下降。

最后的解決方法是，能入組“療效價值付費”的所有病例都要達到入院手術的指征。以腰椎間盤突出癥為例，收入住院的指證共有5項，包括視覺模擬疼痛指數≥4；影像學檢查和西醫手術指征同樣的標準；以及在醫保定點醫療機構門診或住院規范治療1周以上無效等。

同時醫保部門還將對申報的每一份中醫療效價值付費病歷做到專崗審核，專人管理。

此外，入組的中醫療效價值付費，醫院還需要接受療效“保質期”：如果中醫療效價值付費的病例，出院3月內，病人出現重新住院治療的，醫保報銷的費用全部退還；24個月不出現重新住院的，醫保才支付100%。

如果病人在3月至24個月內出現重新住院，醫保支付按固定時間段只報銷25%、50%和75%。

為了預防小醫院小病大治，醫保部門只有能開展相應病種手術治療的醫院，才能開展中醫療效價值付費。

當準入標準變得嚴格近乎嚴苛后，這才取得與會醫院和專家的通過。

付費標準的艱難制定：相同療效，中醫療法按西醫80%撥付

在醫保的具體支付標準上，討論會上仍然很難達成一致。

在柳州市醫保局最初的設計思路里，“不管用什么方式，治好這個病，醫保就給多少錢?！彼{志成解釋。

再以陳如君的橈遠骨骨折治療為例，如果西醫通過手術治療，醫保支付20000元，那么中醫的手法復位治療，醫保同樣支付20000元。

“當時西醫的專家大多數反對，中醫的專家都同意。”藍志成回憶。

兩種態度背后是成本的迥異。這2萬元對于中醫院和西醫院來說，成本大相徑庭。中醫手法復位治療的成本除了醫師的人力成本、住院成本外，只要用一些活血化瘀的藥物。按照DRG，醫院將在醫保上結余留用很多錢。

殷小蘭算了一筆賬，骨折手術最便宜的鋼釘都要七八千元，一次的手術費加上住院費將近2萬，過了一年左右，取鋼釘又要七八千，加起來總費用將近3萬元。

△ 柳州市中醫醫院，通過手術治療的骨折患者，需要打上鋼釘。（朱雪琦/攝）

但是中醫的手法復位治療，按照≥12天的住院總天數的限制，住院總費用只要五六千元，如果醫保按照100%撥付（兩年內病人不重新住院治療），剩下的都是醫院的利潤——如此高額的利潤，西醫院有意見并不讓人意外。

“因為中西醫達不成共識，我就提出了按照中醫的價值療效付按80%撥付，談判就要有所妥協，大家都各讓一點?！钡窃谂e手表決階段，藍志成的這一提議仍然未獲通過。

和中西醫醫療生態一樣，談判專家組里，西醫也占據了大多數。如果按照以往的議事規則，所有方案都必須舉手表決，大多數專家贊成才能通過，那么中醫院提出的中醫療療效價值付費的方案基本不可能通過表決。

僵持了一段時間后，藍志成作為醫保部門的領導，下決心拍板，決定先試試，如果出現不可控制的局面比如大量的輕病入院等再叫停。他給出的理由也讓西醫難以反駁，“做手術的醫生反對，多少受到一些利益因素的干擾，況且療效價值付費的一個原則就是要講究公平。在同等療效下，做手術其實要消耗更多的醫療資源。如果西醫院有能力，也同樣可以做中醫治療。”

2018年6月1日，經過記不清多少輪的討論后，柳州市醫保局發布48號文，包含10個病種的中醫療效價值付費正式落地。

三贏局面之下，政策還需不斷完善

從2018年6月到2019年6月的一年時間，柳州市中醫院共開展了576例按療效價值付費病例——在嚴格的準入指證和療效保質期的規范下，之前醫保局和西醫院擔心的入組人數暴增的問題并沒有出現，病例數量一直穩定。

醫保、醫院和患者三贏的局面也產生：這576例病例，實際產生醫療總費用為294.71萬元，平均每例治療費用為5000多元，節約醫?；鸾?42萬；2019年患者的個人自付費用平均減少1900元；此外，這576個患者還將給醫院在醫保上帶來了上百萬的醫保結余留用收入，而這些錢，都將作為績效給到相關科室。

這無疑會讓醫院更積極的探索中醫適宜技術的應用。

2019年7月起，又新增7個療效價值付費病種，全部為骨折類疾病，至此，病種數擴展到了17個。

柳州市醫保局的做法也引起了很多地區中醫院的興趣，殷小蘭出去講課，“我講完，大家都對我們這個按療效價值付費的部分很感興趣，總覺得我們很賺錢，但是我把規定講清楚后，他們說天吶，太難了，做不了。”

出院后，為了避免患者復發再就診，醫院被扣除相應的點數，兩年時間內，柳州市中醫院對每一個按照療效價值付費的病人，都安排專人負責，定期打電話隨訪。

醫院要做的患者隨訪和宣教工作，是醫保部門意料之外的收獲：“這無形中達到原來我們醫改另外想要的效果?！彼{志成說。

改革在不斷行進中完善。改革之初為了中醫療效價值付費能夠盡快落地，柳州中醫醫院主動提出了療效“保質期”和標準住院日的限制，減輕醫保部門對“治療不足”的擔心。

病人住院天數根據病種的臨床路徑，從10天到14天不等。但在執行過程中，中醫院卻對自己提出的限定住院天數的意見越來越大。

“如果按床位的周轉率來看，12天做手術我可以周轉三個病人，床位的產出在下降?！币笮√m反映。

“醫院總想利益最大化，那不行。如果取消住院天數的要求，如何保證醫院不為了床位周轉，減少治療呢？很難的。”藍志成反駁了這種要求。

醫保和醫院的博弈，對于從事20多年醫保工作的藍志成來講，已成為一種常態。“即使是在三贏的局面之下，醫保還要繼續做好裁判員的角色?！?/strong>

在DRG付費改革之前，醫院之間為了分配總額預算的指標，吵吵嚷嚷，大家都覺得不公平；改革后，為了分組、點數和點值，醫院之間也要爭個不停，改革需要在行進中不斷完善。

但是，吵歸吵，柳州市醫保付費改革取得的三贏的成效，三方都是很滿意的。就拿醫院來講，改革前大家每年都覺得醫保分配的基金使用反映標不夠，每年都因超標而受到不同程度的拒付。但是改革后，管理好的醫院不擔不會超支，而且還會因結余得到獎勵。經柳州市人民醫院為例，DRG改革前，柳州市人民醫院每年都因為超總額預算，被醫保拒付一千多萬；這三年，光是職工醫保，醫院每年都能賺將近三千萬。雖然醫院總是吵，但所以如果讓醫療機構回到改革前的做法，大家都不愿意。

“好在我們的醫保部門和醫院已經達成一個共識，我們不主張用行政命令的方式直接下文件命令醫療機構怎樣做，我們建立了一個協商溝通的機制，大家來討論，來確定方案。但是規則是大家定的，就需要大家共同遵守。”藍志成告訴八點健聞，這也是柳州療效價值付費在多方壓力之下，仍然能夠推行重要原因。

朱雪琦|撰稿

王晨|責編

本文首發于微信公眾號“八點健聞”（ID：HealthInsight）

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