科技改變生活 · 科技引領(lǐng)未來
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透析用藥1—蔗糖鐵在透析過程中什么時(shí)候輸注合適？蔗糖鐵在血液透析患者貧血治療中扮演重要地位。其生物利用率、治療效果比口服鐵劑更好。適應(yīng)癥：1、口服鐵劑不能耐受的病人；2、口服鐵劑吸收不好的病人。蔗糖鐵一般在患者4小時(shí)透析過程中輸注，那么問題
透析用藥1—蔗糖鐵在透析過程中什么時(shí)候輸注合適？
蔗糖鐵在血液透析患者貧血治療中扮演重要地位。其生物利用率、治療效果比口服鐵劑更好。
適應(yīng)癥：1、口服鐵劑不能耐受的病人；
2、口服鐵劑吸收不好的病人。
蔗糖鐵一般在患者4小時(shí)透析過程中輸注，那么問題來了，應(yīng)該在哪個(gè)時(shí)間段輸注合適？不少腎友或醫(yī)護(hù)人員擔(dān)心輸注太早會(huì)被透析透出去。
答案是：任何時(shí)間都可以。
因?yàn)檎崽氰F分子量是43000Da，無論是普通血液透析或是血液透析濾過治療，包括使用高通量透析，均無法濾過這么大分子量蔗糖鐵。
有一點(diǎn)例外，血液灌流因其吸附原理，可以清除蔗糖鐵，所以患者做血液灌流時(shí)避免輸注蔗糖鐵。
用法：100mg蔗糖鐵可以配100ml0.9%氯化鈉滴注（不少于15min），或直接原液注射到透析器后靜脈端（不少于15min）。
注意：使用蔗糖鐵后，不能和口服鐵劑一起用，因?yàn)檎崽氰F會(huì)減少口服鐵劑的吸收，應(yīng)在蔗糖鐵輸注完5天之后開始服用。
透析用藥2—低分子肝素鈣與低分子肝素鈉有啥區(qū)別？
要說到這兩者區(qū)別，還是要重溫低分子肝素的抗凝機(jī)制。
一、抗凝機(jī)制
低分子肝素是由肝素裂解而來，通過裂解得到了低分子肝素、依諾肝素、那曲肝素、達(dá)肝素等。肝素抗凝機(jī)制是由肝素首發(fā)結(jié)合抗凝血酶Ⅲ啟動(dòng)抗凝機(jī)制，再抑制活化的凝血因子Ⅹa、凝血因子Ⅱa發(fā)揮抗栓、抗凝效應(yīng)。
由于每種低分子肝素裂解方式有差別，得到了不同分子量的肝素，都統(tǒng)稱低分子肝素，它們的抗Ⅹa與抗Ⅱa的比值不同，導(dǎo)致抗凝的效果不同。分子量越大，越容易與抗Ⅱa結(jié)合，抗凝效果越好。
所以低分子肝素中抗Xa與抗IIa的比值越高（克賽比值最大4:1），出血風(fēng)險(xiǎn)越小，但是會(huì)犧牲抗凝血活性。
二、皮下注射出血風(fēng)險(xiǎn)
之所以開發(fā)低分子量肝素鈣，是因?yàn)榈头肿恿扛嗡剽c在臨床使用過程中發(fā)現(xiàn)皮下注射時(shí)容易引起皮下出血，而進(jìn)行陽離子交換以后將低分子量肝素鈉轉(zhuǎn)化成低分子量肝素鈣則可以避免或減少這一不良反應(yīng)的發(fā)生率。
總結(jié)兩者區(qū)別
1、皮下注射時(shí)，低分子量肝素鈣比低分子量肝素鈉皮下出血風(fēng)險(xiǎn)小，注射疼痛感小；
2、低分子肝素鈣總體分子量較低分子肝素鈉高，抗凝作用更強(qiáng)，抗栓作用弱一些，但不是絕對的（主要取決于分子量）；
3、低分子肝素鈣出血風(fēng)險(xiǎn)較小。
透析用藥3—尿激酶封管處理血透導(dǎo)管流量不佳
日常查房中，經(jīng)常會(huì)碰到患者透析導(dǎo)管流量不佳，甚至完全堵塞的時(shí)候，這時(shí)候，我們應(yīng)該怎么做呢？
1、對于臨時(shí)管而言：
2、對于長期管而言：沒有辦法調(diào)管，調(diào)身法偶爾有用。
言歸正傳，如果通過上述方法透析管流量仍不佳，只能用尿激酶溶栓了。
尿激酶溶栓方法目前主流兩種注入方法：
一、封管法
如果是多次出現(xiàn)透析管流量不佳，說明血栓或蛋白纖維鞘形成較多且陳舊，尿激酶濃度建議20000-50000u/ml，一般按（生理鹽水10ml+尿激酶20萬-50單位）配置，具體操作方法同上。
二、滴注法
PS：現(xiàn)在尿激酶貴且缺貨厲害，且用且珍惜！
透析用藥4—促紅素皮下注射VS靜脈注射哪個(gè)更好？
促紅素糾正腎性貧血是這些年最主流的藥物，幾乎90%以上透析患者需要用到促紅素，那么，促紅素怎么注射至體內(nèi)最合適呢，皮下注射？靜脈注射？
今天我們來總結(jié)下各自的優(yōu)點(diǎn)：
一、皮下注射
1、藥物吸收更平緩，有效藥物濃度維持時(shí)間更長，同等藥物劑量下皮下注射比靜脈注射提高及維持血色素更佳。其比例大概是皮下：靜脈=2:3，即皮下注射2000u相當(dāng)于靜脈注射3000u效果；
2、皮下注射引起的血藥濃度突發(fā)高峰更小，減少藥物副作用；
3、適合剛開始促紅素治療患者，皮下注射減少藥物不良反應(yīng)；
4、適合非透析或腹透的CKD患者，可在家自行注射。
二、靜脈注射
1、誘導(dǎo)促紅素抗體介導(dǎo)的純紅再障較皮下注射發(fā)生率更小；
2、疼痛感明顯減少；
3、患者依從性好，不感覺疼痛自然依從性好；
4、護(hù)士操作方便。
透析用藥5—左卡尼汀一定要用么？
左卡尼汀又稱左旋肉堿，為啥是左旋不是右旋呢？因?yàn)橛倚鈮A有毒性。
對透析患者而言左卡尼汀的使用非常廣泛，那么它有啥用？一定要用么？
一、左卡尼汀是怎么缺乏的？
血液透析透析患者因腎功能大幅減退，左旋肉堿的合成及重吸收明顯減少，加之其分子量很小，為161D，可以被血液透析清除，所以透析患者容易缺乏。
二、左卡尼汀是怎么補(bǔ)充的？
食物中尤其是紅肉和乳制品會(huì)提供大量肉堿。
三、左卡尼汀有啥用？
1、減少透析過程中的肌痙攣、肌無力、低血壓等透析并發(fā)癥；
2、改善患者透析后的頭痛、心悸、乏力等；
3、改善貧血、營養(yǎng)不良；
4、減少缺血性心臟病和改善心肌功能；
5、改善全身微炎癥狀態(tài)；
6、改善脂質(zhì)代謝。
四、左卡尼汀一定要用么？
不是每個(gè)透析患者都要，如果從食物中能夠補(bǔ)充足夠多的左旋肉堿，就不需要通過外源性藥物來補(bǔ)充。大多數(shù)針對老年人使用，納差或者伴上述并發(fā)癥的患者。
五、左卡尼汀怎么用？
一般透析后靜推1g足矣。
透析用藥6—魚精蛋白對低分子肝素有沒有效果？
魚精蛋白是血液透析患者中和肝素用量過多導(dǎo)致出血的核武器！
那么為啥叫魚精蛋白呢？字面意思，因?yàn)槭菑聂~的精子里提取的蛋白呢？
魚精蛋白的作用原理
是一種多聚強(qiáng)堿性陽離子肽，由大約32個(gè)氨基酸組成，富含精氨酸。它通過靜電結(jié)合的方式將其陽離子精氨酸基團(tuán)與陰離子肝素以1:1的比例結(jié)合，從而達(dá)到中和肝素的作用。與此同時(shí)，魚精蛋白與肝素的結(jié)合使抗凝血酶-肝素復(fù)合物解離，恢復(fù)原抗凝血酶的活性。
魚精蛋白是不是對肝素及所有種類的低分子肝素都有用呢？
一、對于普通肝素是幾乎100%中和
二、對于低分子量肝素是部分中和
前文講過低分子肝素有兩個(gè)抗凝相關(guān)因子：IIa和Xa因子。魚精蛋白能中和低分子肝素的抗FIIa因子活性，但只能部分中和抗FXa因子活性。所以能否中和低分子肝素的作用取決于中和抗FXa因子活性。
起效及效益時(shí)間
注射后 0.5-1 分鐘即能發(fā)/揮止血效能。作用持續(xù)約 2 小時(shí)。
透析用藥7—碳酸氫鈉片的小藥大用
腎臟對維持體內(nèi)酸堿代謝平衡有重要作用，對于慢性腎功能不全患者，尤其是終末期腎功能不全患者而言，普遍存在酸中毒的情況。
體內(nèi)潴留的酸可被細(xì)胞外液中的碳酸氫鹽、組織緩沖系統(tǒng)和骨骼緩沖。然而，隨著腎功能惡化，進(jìn)行性代謝性酸中毒難以糾正。
一、CKD患者中的慢性代謝性酸中毒可能引起多種病理生理學(xué)改變：
二、CKD患者中的慢性代謝性酸中毒引起的臨床表現(xiàn)
代謝性酸中毒與死亡率成U型相關(guān)，即維持體內(nèi)HCO3-在23-29mmol/L之間是最合適的，低于23或高于29死亡率均升高。
所以碳酸氫鈉片糾正尿毒癥酸中毒有小藥大用，直接與死亡率相關(guān)！
三、碳酸氫鈉片的使用方法
一般是每次2片（1g），每天3次 口服。
四、碳酸氫鈉片不良反應(yīng)
透析用藥8—鈣片為什么會(huì)引起便秘？
鈣片，不論是醋酸鈣、碳酸鈣、枸櫞酸鈣等，是透析患者最常見用藥之一了，通常用來補(bǔ)鈣、降磷之用。
鈣片如此之好，但其有一個(gè)很大的不良反應(yīng)—便秘，是大多數(shù)透析患者面臨的一個(gè)問題，我們知道透析患者服用鈣片會(huì)引起便秘，那么，鈣片是怎么引起便秘的呢？
原因：
1、不管哪種鈣片，經(jīng)胃腸道吸收率大致在30-40%左右，所以大部分鈣元素是順著腸道排出體外的，這些剩余的鈣元素往往與食物殘?jiān)纬刹灰妆凰芙獾拇箢w粒復(fù)合物，使得大便干結(jié)且含水量少，引起便秘；
2、我們知道低鈣會(huì)抽筋，這是因?yàn)殁}的缺乏會(huì)引起肌肉的興奮性升高，即肌肉強(qiáng)烈收縮；反之，腸道鈣元素增加后引起腸道平滑肌細(xì)胞興奮性下降，腸道蠕動(dòng)減慢，糞便蓄積引起便秘；
3、腸道蠕動(dòng)減慢過程，糞便在腸道滯留時(shí)間變長，水分被腸道重吸收增加，引起大便干結(jié)，引起便秘；
4、透析患者本身飲水量受限，在服用鈣片的情況下更容易引起便秘。
透析用藥9—被忽視的維生素B
維持性血液透析患者會(huì)有各種各樣的并發(fā)癥，貧血、營養(yǎng)不良、電解質(zhì)紊亂、CKD-MBD等這幾大塊內(nèi)容的關(guān)注度比較高，治療也相對積極，針對處理治療方案相對明確。
但是維生素B缺乏，及補(bǔ)充治療相對而言是經(jīng)常被忽視的，我們不會(huì)經(jīng)常去和貧血等指標(biāo)一樣，會(huì)季度抽血定期復(fù)查，也沒有特點(diǎn)評估是否缺乏的標(biāo)準(zhǔn)，所以維生素B的日常補(bǔ)充容易被忽視。
那么，維生素B有什么用呢，我們今天提到維生素B族家庭兩個(gè)重要成員，維生素B9、維生素B12。
維生素B9，另外一個(gè)名字非常熟悉——葉酸，水溶性維生素，分子量441Da；
維生素B12，另外一個(gè)名字非常熟悉——甲鈷胺，水溶性維生素，分子量1355Da。
這兩個(gè)維生素有共同點(diǎn)，水溶性，分子量小，所以會(huì)被血液透析清除，尤其是做高通量血液透析或者血液透析濾過等治療時(shí)，清除量相對明顯。
臨床癥狀
一、葉酸缺乏：
二、維生素B12缺乏：
治療
注意：如果存在葉酸和維生素B12同時(shí)缺乏引起神經(jīng)癥狀，切記不可單獨(dú)補(bǔ)充葉酸，這是因?yàn)檠a(bǔ)充葉酸和維生素B12在體內(nèi)是協(xié)同利用消耗的，單獨(dú)補(bǔ)充葉酸，會(huì)導(dǎo)致維生素B12利用增多，維生素B12缺乏加劇，會(huì)加重神經(jīng)系統(tǒng)損傷可能。
透析患者因血透會(huì)額外丟失大量葉酸和維生素B12，建議有相關(guān)臨床癥狀患者定期復(fù)查血葉酸及維生素B12水平，及時(shí)補(bǔ)充，且一般建議兩者同時(shí)補(bǔ)充。
葉酸補(bǔ)充：口服，每次5mg，每天2-3次。
維生素B12補(bǔ)充：甲鈷胺口服，每次0.5mg，每日3次。
透析用藥10—血液透析補(bǔ)鐵治療
血液透析腎性貧血補(bǔ)鐵治療分口服及靜脈補(bǔ)鐵，通常考慮到補(bǔ)鐵途徑的實(shí)際便利性、有效性、安全性、與其他藥物相互反應(yīng)等。口服補(bǔ)鐵常用于非透析患者，但對于已經(jīng)進(jìn)入透析的患者，靜脈補(bǔ)鐵的獲益更大。
以下是幾種常見血色素及轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度、鐵蛋白水平：
1、低Hb<100g/L、TSAT（轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度）≤30%和鐵蛋白≤500ng/mL — 這類患者應(yīng)接受靜脈鐵劑治療。
2、低Hb<100g/L、和TSAT>30%— 這類患者不使用鐵劑，開始ESA（促紅素）治療。
3、Hb≥100g/L、TSAT≤20%和鐵蛋白≤200ng/mL — 這類患者很可能缺鐵，應(yīng)該接受靜脈鐵劑治療，可能與血紅蛋白生成多，消耗鐵過多有關(guān)，需及時(shí)補(bǔ)充鐵。
4、Hb≥100g/L、TSAT>20%和鐵蛋白>200ng/mL — 這類患者不使用鐵劑。
用法用量
一、負(fù)荷劑量 血液透析時(shí)給予一次100mg蔗糖鐵，每周1-2次，連續(xù)10次(共1000mg)算一個(gè)療程，復(fù)查缺鐵四項(xiàng)，如果鐵蛋白及轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度仍不達(dá)標(biāo)，可再重復(fù)一個(gè)療程。
二、維持劑量 為保證ESA充分發(fā)揮療效，大多數(shù)透析患者都需要持續(xù)補(bǔ)鐵，確保有效的紅細(xì)胞生成。仍推薦靜脈補(bǔ)鐵，血液透析時(shí)給予一次100mg蔗糖鐵，大致2周1次。
不良反應(yīng)：所有靜脈鐵劑都可能導(dǎo)致急性反應(yīng)，包括腹痛、惡心、胸痛、呼吸急促、皮膚潮紅、瘙癢、皮疹、低血壓和全身性過敏樣反應(yīng)。
何俊林