ap26113價(jià)格（復(fù)旦腫瘤科醫(yī)生）

近年來肺癌的靶向治療取得了很大的進(jìn)展，除了常見的EGFR、ALK驅(qū)動(dòng)基因被發(fā)現(xiàn)，可以使用有效的靶向治療藥物。其他驅(qū)動(dòng)基因陸續(xù)被發(fā)現(xiàn)，如MET、Her-2、RET、KRAS、BRAF、NTRK、MEK、TROP2過表達(dá)、FGFR通路異常等。針

近年來肺癌的靶向治療取得了很大的進(jìn)展，除了常見的EGFR、ALK驅(qū)動(dòng)基因被發(fā)現(xiàn)，可以使用有效的靶向治療藥物。 其他驅(qū)動(dòng)基因陸續(xù)被發(fā)現(xiàn)，如 MET、Her-2、RET、KRAS、BRAF、NTRK、MEK、TROP2 過表達(dá)、FGFR 通路異常等。 針對新靶點(diǎn)設(shè)計(jì)的藥物層出不窮。 但是患者在接受靶向治療一段時(shí)間后往往會(huì)不可避免地出現(xiàn)靶向 藥耐藥的問題。

今天邱醫(yī)生對肺癌靶向藥物治療中的靶點(diǎn)和耐藥特點(diǎn)做一介紹。

1、EGFR 突變

EGFR基因的常見突變位點(diǎn)發(fā)生在18、19、20和21號(hào)外顯子上，其中19號(hào)外顯子19缺失突變（19del）約占45%，21號(hào)外顯子的L858R點(diǎn)突變占40%，這兩種突變被稱為常見突變（敏感突變）。其他的突變EGFR（G719X、S768I、L861Q）等被稱為罕見突變。EGFR-TKIs對于EGFR基因敏感突變的NSCLC患者，一線使用EGFR-TKI治療為標(biāo)準(zhǔn)治療。

EGFR-TKIs包括一代吉非替尼、厄洛替尼、埃克替尼，二代達(dá)可替尼、阿法替尼以及三代奧希替尼。通過阻斷癌細(xì)胞內(nèi)EGFR 酪氨酸激酶磷酸化激活信號(hào)及下游 MAPK 和 AKT 信號(hào)通路，遏制增殖、促進(jìn)凋亡、抗腫瘤血管生成等達(dá)到抑制腫瘤生長的作用。對于EGFR（G719X、S768I、L861Q）罕見突變的患者，二代靶向藥阿法替尼療效更優(yōu)。

2、ALK 基因融合

ALK融合陽性NSCLC的發(fā)生率為3%~7%，且不同于EGFR的是， ALK融合陽性在東西方人群中的發(fā)生率沒有顯著差異 。中國人群腺癌ALK融合陽性率為5.1%，而我國EGFR和KRAS均為野生型的腺癌患者中ALK融合基因的陽性率高達(dá)30%~42%。

ALK基因融合在非小細(xì)胞肺癌中發(fā)生率并不太高，但有相關(guān)研究證實(shí)，這一獨(dú)特分子亞型的患者在晚期NSCLC中實(shí)現(xiàn)了最長期的生存，>4年，ALK陽性患者可被稱為肺癌患者中的鉆石患者。

ALK激酶抑制劑分為一、二、三代，主要有以下幾種：

一代：克唑替尼;

二代： ①色瑞替尼（又稱：塞瑞替尼）；②阿來替尼（又稱艾樂替尼、阿雷替尼）； ③布加替尼（AP26113）；

三代：勞拉替尼（PF-3922）

3、MET 基因異常

MET14 外顯子跳躍突變多發(fā)生于 NSCLC，以肺腺癌和肺肉瘤樣癌更多見， 在肺腺癌中的發(fā)生率約為 3%~4%。研 究 發(fā) 現(xiàn) MET14 外 顯 子 突 變 與 EGFR、KRAS、 BRAF、ALK 突變互斥。

MET-TKl 分為Ⅰ型和Ⅱ型。 Ⅰ型 TKI 包括克唑替尼、Capmatinib、 恩沙替尼和沃利替尼，Ⅱ型 TKI 包括卡博替尼 、Foretinib、Merestinib 等 。

2016 年美國臨床 腫瘤學(xué)會(huì) （ASCO） 大會(huì)報(bào)道了克唑替尼和 Capmatinib 在治療 MET 14 跳躍突變肺癌患者的療效，兩 者總體有效率 （overall response rate，ORR） 分別為 44%、31%，疾病控制率（disease control rate，DCR）分別為 100%、81%，顯示良好的靶向治療療效。

陸舜教授在 2019 年美國癌癥研究協(xié)會(huì) （American association for cancer research，AACR） 大會(huì)上報(bào)道了 國產(chǎn) TKI 沃利替尼治療 MET 14 跳躍缺失突變的晚期 NSCLC 初步結(jié)果，ORR 為 54.8%，DCR 達(dá) 93.5%。

然而與 EGFR 通路、ALK 通路一樣， 接受靶向治療的患者都會(huì)不可避免地出現(xiàn)疾病進(jìn)展。 Klempner 等報(bào)道了1例 MET 14 突變的晚期 NSCLC 患者， 在服用Ⅰ型 TKI 克唑替尼后出現(xiàn)進(jìn)展，換用Ⅱ型 TKI 卡博替尼后出現(xiàn)腫瘤縮小，腦轉(zhuǎn)移灶消失。

以上研究提示，對Ⅰ型 TKI 耐藥的 MET 外顯子 14 突變的患者可能對Ⅱ型 TKI 敏感，Ⅱ型 TKI 可克服Ⅰ型 TKI 的耐藥。

4、Her-2 基因突變

Her-2 突變在 NSCLC 中發(fā)生率約 2%~4%，以女性、非吸煙、肺腺癌中多見，Her-2 20 外顯子的插入突變?yōu)橹饕蛔冾愋驮谂R床中，

曲妥珠單抗和阿法替尼治療 Her-2 突 變 NSCLC 療效欠佳，2018 年 NCCN 指南取消了治療推薦。

2019 年 NCCN 指南推薦T-DM1 用于治療 Her-2 突變型 NSCLC。 2019ASCO 報(bào)道吡咯替 尼的 ORR 為 31.7%， 中位持續(xù)緩解時(shí)間為 7 個(gè)月， 中位 PFS 為 6.8 個(gè)月，且不良反應(yīng)可控，初步驗(yàn)證了吡咯替尼作為單藥治療 Her-2 20 外顯子突變 NSCLC 患者的療效與安全性。

一項(xiàng)波奇替尼治療 Her-2 外 2顯子 20 突變 NSCLC 的Ⅱ期臨床研究結(jié)果顯示，12 例患者 8 周時(shí) ORR 和 DCR 分別為 50%和 83%，波奇替尼成為有效靶向 Her-2 的有潛力藥物。

5、RET 基因突變

NSCLC 中，RET 融合突變率約 1%~2%，其中以KIF5B-RET 融合突變最為常見，其他融合突變包括 CCDC6-RET、NCOA4-RET、TRIM33-RET 融合。2019ASCO 大會(huì)報(bào)道了RET抑制劑BLU-667 初步研究結(jié)果。

BLU-667 是一種選擇性 RET 抑制劑， 用于靶向 RET 突變以及最常見的RET 融合。 在可評(píng)估療效的48例患者中 ，ORR 為 58% ，DCR 達(dá)96%，相較于多靶點(diǎn)抑制劑顯示出更好的療效；并且腦轉(zhuǎn)移患者也可以獲益，出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移灶縮小。 同樣， 另一種選擇性 RET抑制劑 LOXO-292 在Ⅰ期臨床研究中也表現(xiàn)出較好的療效。

6、KRAS 突變

在西方人群中 KRAS 突變率達(dá) 20%~25%，在亞 洲人群這一發(fā)生率也達(dá) 10%~15%。 2019ASCO 大 會(huì)公布了AMG510治療KRAS G12C 突變陽性實(shí)體瘤患者的結(jié)果，AMG510 可抑制攜帶 G12C 突變的 KRAS蛋白的活性， 從而特異性、不可逆地抑制其促增殖活性，其中有 10 例 NSCLC 患者，ORR 達(dá) 50%，而 DCR 達(dá) 100%，并且治療相關(guān)不良反應(yīng)大多是 1~2 級(jí)。 這為無藥可用的 KRAS突變 NSCLC患者帶來了福音。

目前在嘗試新的方案以抑制 RAS/RAF/MEK/ ERK 及 PI3K/AKT/mTOR 通路中的下游分子。

7、BRAF 突變

BRAF 基 因 突 變 在 NSCLC 中 發(fā) 生 率 為 2% ~ 4%，其中 V600E 突變最為常見，大約50%。2017 年 6 月 22 日 FDA 批準(zhǔn)了達(dá)拉非尼聯(lián)合 MEK 抑制劑曲美替尼治療 BRAF V600E 突變的晚期 NSCLC 患者。

目前 BRAF V600E 突變的進(jìn)展期 NSCLC 患者可選靶向藥物有維羅非尼、達(dá)拉非尼單藥及達(dá)拉非尼+曲美替尼，其中達(dá)拉非尼+曲美替尼聯(lián)合用藥療效最好，ORR 超過 60%。 BRAF抑制劑可激活下游 MEK-ERK 通 路 ， 因此BRAF抑制劑聯(lián)合MEK抑制劑可雙重抑制MAPK通路，從而改善療效。

BRAF 抑制劑在 NSCLC 中的 耐藥機(jī)制研究較少 。 Rudin 等研究表明 ，1 例 BRAF-V600E 突變的晚期 NSCLC 患者在應(yīng)用達(dá)拉非尼8個(gè)月后出現(xiàn)疾病進(jìn)展， 再次活檢發(fā)現(xiàn)新的KRAS 突變，提示 KRAS 突變可能與BRAF 抑制劑獲得性耐藥相關(guān)。

Lin L 等報(bào)道 BRAF 抑制劑獲得性耐藥的機(jī)制可分為兩 類 ： 一 類是全長BRAF (V600E)的缺失，維持 MAPK 途徑從而發(fā)生耐藥；另一類是通過 BRAF 依賴的c-Jun信號(hào)激活EGFR 信號(hào)，EGFR 活化不僅促進(jìn) MAPK 途徑信號(hào)傳導(dǎo)，還可促進(jìn) AKT 途徑信號(hào)通路的激活，從而發(fā)生耐藥。可見，BRAF 抑制劑聯(lián)合MEK 抑制劑或 EGFR 抑制劑是克服耐藥的途徑之一。

8、NTRK 融合

NTRK 融合突變在 NSCLC 中占 0.1%~3%不等。 拉羅替尼是一種針對 NTRK 融合的廣譜 TRK抑制劑， 對不同年齡和不同種類腫瘤均起到抑制腫瘤生長的作用。

拉羅替尼治療 55 例 NTRK 融合陽性患者的研究結(jié)果， 總體應(yīng)答率可達(dá) 75%。

恩曲替尼在治療 NTRK 融合晚期腫瘤中也取得了較好的療效。AACR 報(bào)道了恩曲替尼治療 10 例 NTRK 融合的晚期非小細(xì)胞肺癌患者的數(shù)據(jù)，總體緩解率為70%，PFS可達(dá)12 個(gè)月，OS 可達(dá)20個(gè)月。

雖然 TRK 抑制劑取得了良好的臨床療效， 但是耐藥成為不可避免的問題。 2019AACR報(bào)道了新一代 TRK 抑制劑LOXO- 195治療拉羅替尼、 恩曲替尼耐藥后實(shí)體瘤患者的療效，總體緩解率為34%(10/29)，提示 LOXO-195 可對抗一代 TRK 抑制劑耐藥。

9、TROP2 過表達(dá)

TROP2 在非小細(xì)胞肺癌等上皮癌中高度表達(dá) ， 且與較短的生存期相 關(guān) 。 因 此針對TROP2 為靶點(diǎn)的研究開始展開。 DS-1062a 是一種抗 體藥物偶聯(lián)物，在治療 TROP2 過表達(dá)的臨床試驗(yàn)中取得了較好的結(jié)果。

2019 ASCO 報(bào)道了 DS-1062a 治療耐藥難治的非小細(xì)胞肺癌的Ⅰ期臨床試驗(yàn)結(jié)果，客觀緩釋率（ORR）為 40%，疾病控制率（DCR）為 80%， 且不良反應(yīng)可耐受。

10、FGFR 通路異常

成 纖 維 細(xì) 胞 生 長 因 子 受 體 (fibroblast growth factor receptor，F(xiàn)GFR） 通 路 異 常 多 見 于 肺 鱗 癌，以FGFR擴(kuò)增多見。 FGFR 抑制劑 Rogaratinib、BGJ398、 AZD4547 等在治療 FGFR 通路異常 NSCLC 中取得 了一定的進(jìn)展。

【邱立新醫(yī)生 專業(yè)擅長】

邱立新，就職于復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院腫瘤內(nèi)科。主要從事胃癌、腸癌等惡性腫瘤的化療、靶向治療、免疫治療和研究。

在International Journal of Cancer、European Journal of Cancer等發(fā)表SCI論文65篇，累計(jì)影響因子約300 分，其中第一或并列第一作者SCI論文40篇，累計(jì)影響 因子約180分。副主編《贏在論文*術(shù)篇》、參編《實(shí)用循證醫(yī)學(xué)方法學(xué)》。負(fù)責(zé)國家自然科學(xué)基金、中國臨床腫瘤學(xué)科學(xué)基金等。獲得教育部科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)、上海市醫(yī)學(xué)科技進(jìn)步獎(jiǎng)三等獎(jiǎng)、上海醫(yī)學(xué)院首屆青年學(xué)者論壇二等獎(jiǎng)等 。

從事胃癌、腸癌、食管癌、肺癌、間皮瘤、膽囊癌、胰腺癌、宮頸癌、卵巢癌、頭頸部腫瘤、乳腺癌、肝癌的精準(zhǔn)治療研究，擅長靶向治療、免疫治療、化療等綜合性治療、規(guī)范化治療和個(gè)體化治療。

點(diǎn)擊「了解更多」，找邱立新醫(yī)生在線看病，獲取醫(yī)生專業(yè)診療建議