科技改變生活 · 科技引領未來
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痛風是由于機體嘌呤代謝紊亂和（或）尿酸排泄減少所致的高尿酸血癥的引起的，屬于代謝性風濕病的范疇。痛風的發病率在1%-3%，而高尿酸血癥的患病率為5.0%-23.4%。高尿酸血癥不僅可以引發痛風，現在普遍認為，高尿酸也會導致動脈粥樣硬化加重，
痛風是由于機體嘌呤代謝紊亂和（或）尿酸排泄減少所致的高尿酸血癥的引起的，屬于代謝性風濕病的范疇。痛風的發病率在1%-3%，而高尿酸血癥的患病率為5.0%-23.4%。高尿酸血癥不僅可以引發痛風，現在普遍認為，高尿酸也會導致動脈粥樣硬化加重，引起心腦血管疾病高發，是第四高（引起心血管病的三高是高血壓、高血糖、高血脂）。所以，治療和預防高尿酸血癥對保護健康至關重要。
痛風的綜合治療已在前文中講述，包括調整飲食和改變生活方式（管住嘴、邁開腿、控體重、多飲水）、藥物治療和手術治療等。下面根據《痛風治療指南》整理了治療中常見的幾個問題進行綜述。
急性期的治療問題
痛風急性發作期推薦及早（一般應在 24 h 內）進行抗炎止痛治療。
1、首選藥物：非甾體消炎藥（NSAIDs）。無禁忌癥者可選用下列藥物其中之一：吲哚美辛、布洛芬、雙氯芬酸、美洛昔康、塞來昔布、依托考昔等。對 NSAIDs 有禁忌的患者，建議單獨使用低劑量秋水仙堿。
2、次選藥物：秋水仙堿。如果服用非甾體消炎藥無效，24h無緩解，可使用小劑量的秋水仙堿。
3、如果上述藥物仍無效，可加用糖皮質激素類藥物。如，強的松、地塞米松等。（ 短期單用糖皮質激素。其療效和安全性與 NSAIDs 類似。）
4、加用堿化尿液藥物。
5、急性發作期不降尿酸治療。但已服用降酸藥物者可以不需停用，以免引起血尿酸波動，導致發作時間延長或再次發作。
急性期用藥應根據個體是否具有禁忌證進行選擇，若使用秋水仙堿，建議小劑量即可（首劑 2 片，1 h 后再服 1 片）。因為大劑量秋水仙堿既不能增加療效，還會顯著增加胃腸道的不良反應。
多飲水的問題
建議：每日飲水量2000-3000ml，增加尿酸排泄。以水、堿性礦泉水、果汁等為好，不宜飲用濃茶、咖啡、碳酸飲料。
堿化尿液問題
1、尿pH維持值6.5左右最為適宜。
堿化尿液可使尿酸結石溶解。尿液pH < 5.5時，尿酸呈過飽和狀態，溶解的尿酸減少；pH >6.5時，大部分尿酸以陰離子尿酸鹽的形式存在，尿酸結石最容易溶解并隨尿液排出體外。因此，將尿pH維持在6.5左右最為適宜。
2、何時啟用堿化尿液治療。
（1）痛風急性發作期。此時血尿酸水平達到高峰期，由于關節的劇烈疼痛刺激，導致腦垂體分泌大量腎上腺素，尿液中的尿酸水平因而隨之升高，因此在痛風急性發作期以及之后的5-10天尿酸濃度較高，患者需要服用。
（2）服用促尿酸排泄藥時。堿化尿液可以減少尿酸鹽結晶沉積，保護腎臟，必須同時服用。
（3）形成腎結石時。碳酸氫鈉可通過堿化尿液提高尿液的酸堿度，不僅可以溶解尿酸石，也可以防止新尿酸石的形成。
（4）尿液pH值降低時：一般認為，當尿液pH值降至5.5以下時，可以應用。
3、堿化尿液藥品。
（1）碳酸氫鈉片：無禁忌癥者推薦使用。用法：首次4.0g，以后每4小時1-2g。對于同時患有心、腎功能不全、高血壓的痛風患者來說，鈉負荷過重會加重病情，因此需慎用。碳酸氫鈉對胃刺激比較大，可間斷性服用，不建議長期連續服用。
（2）枸櫞酸氫鉀鈉（又名檸檬酸氫鉀鈉、友來特、消石素-U）適用于心功能不全、高血壓的痛風患者，堿化尿液的效果較好，且鈉鹽含量較低，但由于含有鉀鹽，不適用于腎功能不全的痛風患者。
用法用量：早、午飯后各服2.5g，晚飯后服5g，溫開水沖服。保持尿酸結石和促尿酸排泄治療時新鮮尿液pH為6.2～6.6；胱氨酸結石新鮮尿液pH為7.0～8.0。口服洋地黃者慎用。
使用降低血尿酸藥物的問題
1、什么情況開始啟用藥物治療
滿足下列條件之一者就應該啟用藥物治療：
（1）高尿酸血癥（血尿酸超過530μmol/L）。
（2）急性痛風關節炎頻繁發作 (>2 次 / 年)。
（3）有痛風石形成。
（4）慢性持續性痛風關節炎。
（5）尿酸性腎石病，腎功能受損。
（6）發作時關節液中MSUM微結晶（尿酸鹽微結晶）。
在降尿酸的起始階段，建議使用低劑量的秋水仙堿（0.5～1 mg/d）預防急性痛風的發作，腎功能不全的患者應調整劑量。不能耐受秋水仙堿的患者，可以考慮替換使用低劑量 NSAIDs 或 COX-2 抑制劑。預防療程通常為 6 個月。
（選擇性COX-2抑制劑是一類新型的非甾體抗炎藥（NSAIDs），國內上市的有，尼美舒利、美洛昔康、塞來昔布、羅非昔布等）
2、什么時間使用藥物治療及注意事項
（1）痛風急性發作期不能降尿酸治療。應先給予消炎鎮痛治療直到緩解，1-2周后可進行降尿酸治療。
（2）降尿酸治療初期，可能因為血尿酸濃度迅速下降誘發痛風急性發作，此時無需停藥，可加用非甾體抗炎藥（吲哚美辛、布洛芬、雙氯芬酸、美洛昔康、塞來昔布等）或小劑量秋水仙堿。一旦接受降尿酸治療，建議不要停止。大部分患者達標治療就可獲益，難治性痛風患者在能耐受的前提下，盡可能降低血尿酸。
（3）謹慎用藥，注意觀察。發現異常及時停藥，積極治療，避免發生藥物不良反應。
血尿酸控制的目標是多少
血尿酸應控制在血清飽和濃度（420μmol/L）之下。血尿酸 >400μmol/L僅僅減慢了進展而不能逆轉病情。
有效的降血尿酸治療可以縮小痛風石。痛風石下降速率與血尿酸水平密切相關，血尿酸越低，痛風石縮小速度越快。
1、尿酸理想目標值1：血尿酸 <360μmol/L 能有效防止痛風的發生及復發；
2、尿酸理想目標值2：血尿酸 <300μmol/L 可以減少和消失痛風石，可預防關節破壞及腎損害。
推薦使用的降血尿酸藥物有哪些
1、抑制尿酸生成藥
推薦使用別嘌醇或非布司他單藥治療。
作用機制：抑制黃嘌呤氧化酶（XO），阻止次黃嘌呤和黃嘌呤代謝為尿酸，從而減少了尿酸的生成。
適應癥：適用于尿酸生成過多（尿尿酸≥1000mg/24h），腎功能受損、泌尿系結石史、排尿酸藥無效患者。
用法用量：
別嘌醇：口服，成人用量：初始劑量一次50mg，一日1～2次，每周可遞增50～100mg，至一日200～300mg，分2～3次服，每2周檢測血和尿尿酸水平，如已達控制目標，則不再增量，如仍高可再遞增。但一日最大量不得大于600mg。
不良反應包括胃腸道癥狀、皮疹、藥物熱、肝酶升高、骨髓抑制等。
非布司他：口服，起始劑量為40 mg，每日一次。如果2周后，血尿酸水平仍不低于360μmol/L，建議劑量增至80mg，每日一次。一日最大量不得超過80mg。
不良反應主要用肝功能異常，腹瀉等。
2、促尿酸排泄藥
推薦使用：苯溴馬隆
作用機制：抑制近端腎小管對尿酸鹽的重吸收。
適應癥：適合腎功能良好者，內生肌酐清除率（Ccr）小于30ml/min時無效，尿尿酸大于600mmol/d時不宜使用。
注意事項：用藥期間多飲水，尿量保持2000ml/d，并服用碳酸氫鈉3～6g/d（堿化尿液）。
用法用量：
成人起始劑量25mg，每日一次，早餐后服用。1-3周后據血尿酸水平調整劑量為每天50-100mg。腎功能不全時（內生肌酐清除率<60ml/min）推薦劑量為50mg，每日一次。
不良反應包括胃腸道癥狀、皮疹、腎絞痛、粒細胞減少等，罕見嚴重的肝毒性。
血尿酸達標后的長期維持治療問題
1、在血尿酸達標、痛風癥狀（體征）消失后，應繼續堅持所有的治療手段，以保證血尿酸長期維持在目標值范圍。
2、在血尿酸達標后，可嘗試減少藥量，如血尿酸還在目標值范圍內，可再次嘗試減少藥量，直到找到適合自己的最小維持劑量。
避免應用使血尿酸升高的藥物
1、有些藥物會導致血尿酸升高，應避免使用。常見會導致血尿酸升高的藥物有：阿司匹林（大于2g/d)、利尿劑、環孢素、他克莫司、尼古丁、酒精、左旋多巴、吡嗪酰胺、乙胺丁醇等。
2、對于需服用利尿劑且合并高血尿酸癥的患者，避免應用噻嗪類利尿劑，同時堿化尿液、多飲水，保持每日尿量在2000ml以上。
3、對于高血壓合并高尿酸血癥患者，選噻嗪類利尿劑以外的降壓藥物。科素亞（氯沙坦鉀片）是目前經過驗證的既能降壓又能降低血尿酸的降壓藥，可作為優先考慮的降壓藥物。
慢性腎臟病（CKD ）患者急性痛風期藥物選擇
1、首選糖皮質激素。
糖皮質激素是治療急性痛風發作的有效治療藥物，可口服、關節內注射、肌肉注射、靜脈注射等途徑給藥。中度至重度腎功能不全的患者可以使用糖皮質激素，因此 CKD 患者可首選糖皮質激素，但心力衰竭、高血壓控制不良或葡萄糖耐受不良的患者在使用糖皮質激素時需謹慎并密切監測。
2、次選NSAIDs。
基于 NSAIDs 的腎毒性，特別是在老年人和 CKD 患者中其風險更高，因此 NSAIDs 不推薦作為治療 CKD 急性痛風發作的首選。
CKD 患者在使用 NsAIDs 時應警惕引起急性腎損傷，更應充分水化，密切注意腎功能情況。
（1）eGFR ＞60 ml/min 可謹慎使用，但應避免長期或大劑量使用；
（2）eGFR ＜60 ml/min 患者盡量避免使用。
3、患者不耐受糖皮質激素和 NSAID，或有絕對、相對禁忌證，可選擇秋水仙堿治療。
發作持續 36 小時以上時，我們一般不會采用秋水仙堿作為一線治療，因為此時起效的可能性降低。而發作后 24 小時內開始用藥的起效可能性更大。
目前國內秋水仙堿說明書對于肝、腎功能不全的患者是禁用的，但 FDA（美國食品藥品監督管理局） 說明書對于輕中度肝、腎功能異常無需調整劑量，重度異常，起始劑量為 0.3 mg/d ，但每 2 周僅可進行一療程。
CKD 患者降尿酸藥物劑量如何調整詳見下表
痛風慢性期復查的問題
痛風慢性期、降低血尿酸治療是一個較長的過程，建議要定期復查：
1、在調整降尿酸藥物過程中，每2－5周測定一次尿酸，尿酸測定是調整藥物劑量的依據，也有利于判斷患者對治療藥物的依從性。
2、定期復查規定項目，密切關注各項指標，可以減少藥物使用，減小藥物副作用的傷害，提高治療效果。
3、每 3- 6月復查一次的項目：血常規、尿常規、腎功能。
4、每6-12月復查一次的項目：肝功能、血糖、血脂、血壓、消化系統B超、泌尿系統B超。如果血壓、血糖如果異常者，就需要每天監測。
5、應保留好每一次的各種檢查報告和記錄，給便及時判斷療效，并給以后的診斷做參考。
總結：高尿酸血癥是引發痛風的根源，輕者可無癥狀，重者引發痛風性關節炎，甚至是腎損害，嚴重威脅健康。最新的觀點認為，痛風是一種可以治愈的難治性疾病，只要堅持規范化、綜合治療，是可以把高尿酸血癥對人體的損害程度降到最低。
參考文獻：
1、高尿酸血癥相關疾病診療多學科共識專家組，中國高尿酸血癥相關疾病診療多學科專家共識，中華內科雜志，2017.
2、中華醫學會風濕病學分會，中國痛風診療指南，中華內科雜志，2016.
張陽遠