科技改變生活 · 科技引領未來
科技改變生活 · 科技引領未來
開欄語《呼吸界》直播節目「與名醫對話」邀請中日醫院呼吸中心常務副主任曹彬、主治醫師王一民析談基層抗菌藥物的使用。演講過程中，曹彬主任用許多臨床真實案例對行業內濫用抗菌藥物的誤區和亂象進行深入分析。他的痛心疾首、深切擔憂引起了在線同行的熱議和
開欄語
《呼吸界》直播節目「與名醫對話」邀請中日醫院呼吸中心常務副主任曹彬、主治醫師王一民析談基層抗菌藥物的使用。演講過程中，曹彬主任用許多臨床真實案例對行業內濫用抗菌藥物的誤區和亂象進行深入分析。他的痛心疾首、深切擔憂引起了在線同行的熱議和思考，我們在后臺留言區看到，有的同行甚至連看五遍視頻回放?？咕幬餅E用問題之嚴重已成為業內共識。為此，《呼吸界》將推出「抗菌藥物誤區談」系列專欄，把直播中的滿滿干貨整理成文字與大家分享，此外我們還將陸續邀請呼吸、感染、檢驗、藥學等專業專家就抗菌藥物如何正確使用展開討論。大家可在留言區踴躍發表看法，積極參與并分享。
提到目前抗菌藥物使用存在的諸多問題和建議，其實遠不只是基層，我們所接觸到的一些教學醫院和三級甲等醫院也存在抗菌藥物使用方面的不足。我們分享一家大型教學醫院的查房病例，請大家討論，也對這些疑問及相關思考做簡單的介紹解讀。
經典病例
22歲女性患者，「間斷發熱11天，咳嗽咳痰4天」入院。一月前曾在某醫院行雙眼皮切割手術，之后出現了發燒。
其他情況：查體：胸骨左緣2.3肋間可聞及連續性雜音；查血常規：WBC 11.79*10^9/L，NE 87%，Hb 97g/L；降鈣素原 0.73ng/mL，CRP 128mg/L；心臟超聲：先心病，動脈導管未閉，左向右分流，主肺動脈內團塊樣回聲，贅生物可能。
肺部也符合播散性的肺膿腫表現，雙肺多發的結節團塊，肺野外帶膿毒性肺栓塞表現，所以這個病人「感染性心內膜炎」的診斷非常清楚，接下來主要是治療的問題。
這家醫院很快拿到了病原學結果，血培養結果是金黃色葡萄球菌，藥敏結果如下，那我們該怎樣選擇抗菌藥物？
金黃色葡萄球菌是感染性心內膜炎非常重要的病原體。病人藥敏結果顯示金黃葡萄球菌，苯唑西林敏感，頭孢西丁篩選試驗陰性，因此判定為甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌（MSSA）。
但該醫院抗感染治療方案為：利奈唑胺2周（其中莫西沙星+利奈唑胺+美羅培南1周）手術治療后繼續抗感染選擇莫西沙星+美羅培南1周后出院。
試問這家醫院為什么選擇如此任性的治療方案？而且患者手術以后還繼續選擇莫西沙星聯合美羅培南？
我想，只要是對微生物學知識比較感興趣的大夫都會知道，這是革蘭陽性球菌、是金黃色葡萄球菌，而且既然金黃色葡萄球菌是甲氧西林敏感的，最好的藥物就是苯唑西林，其次最好的替代藥物是一代頭孢菌素，而不是碳青霉烯類的藥物、不是利奈唑胺，更不是喹諾酮類藥物，更加不可理喻的就是三個都不應該使用的藥物聯合使用！
放棄了最好的藥物，選擇了價格昂貴的、效果不好的藥物。這還是一家大醫院拿出來的供全國討論的病例，非常值得我們去深入思考……
細菌耐藥已成為全球焦點：今天不行動，明天將無藥可用
有一個驚人的數字，到2050年，全球死于耐藥細菌的人數將達到1000萬，其中亞洲為400多萬，而中國作為亞洲乃至世界大國，我國細菌耐藥造成的死亡人數在全球占有非常高的比例。
和環境問題、經濟問題一樣，細菌耐藥如今已經成為全球非常關注的問題，在2016年G20峰會上還就該問題引起了熱烈討論，有一個英文詞叫ESKAPE。ESKAPE的意思是「我們可以逃脫」，但是事實上，我們在面對細菌耐藥的時候，幾乎沒有一個醫生、沒有一家醫院、甚至沒有一個住院的病人能夠安全地逃脫。
ESKAPE是幾個重要耐藥細菌的英文詞的首字母縮寫，包括屎腸球菌、金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌，還有其他一些腸桿菌科的細菌。而這些恰恰是臨床醫生最常遇到，而且也是最頑固的耐藥細菌。
2011年，世界衛生組織制定的世界衛生日的主題就是抵御耐藥細菌。當時特別強調了一句話：「我們今天不采取行動，明天將面臨無藥可用的局面」，時至今日，這句話仍舊有它的意義。
這個柱狀圖代表的意思是隨著時間的推移，我們的細菌耐藥越來越嚴重，但是我們可以使用的、即將上市的、新的抗菌藥物數量卻越來越少。面臨這樣迫切的供求矛盾，現在細菌耐藥已成為全球焦點的重要問題。
抗菌藥物濫用和細菌耐藥之間的關系非常直接，濫用不僅只在醫院
很多科學研究都告訴我們「抗菌藥物濫用和細菌耐藥之間的關系非常直接」這個道理。其實抗菌藥物濫用不僅僅是在醫院，甚至在醫院以外的各個行業，包括蓄牧業、養魚業、養禽業……都在大量使用抗菌藥物。
現在，我們面對碳青霉烯耐藥的腸桿菌科治療的時候，最后一道防線可以說是粘菌素。粘菌素2018年上半年才剛剛在中國上市、剛剛才可以在病人身上應用，但事實上，粘菌素在中國的畜牧業中已經使用很多年了。對粘菌素耐藥的細菌最早最早出現在養殖業、畜牧業中。這導致了抗菌藥濫用、細菌耐藥，并且造成了耐藥細菌的廣泛傳播。
特別是在醫院環境中，很多住院病人年齡大、基礎病較多、免疫功能有缺陷。在這樣的環境中，如果感控措施不當的情況下，住院病人很容易被在醫院傳播的耐藥細菌感染，感染以后患者的病死率非常高。
我們做過調查顯示，血流感染碳青霉烯耐藥的腸桿菌科細菌（CRE）病死率是40%，然而它引起的下呼吸道感染的病死率超過40%，這個數字非常使人震驚。
遏制細菌耐藥，權威部門的新行動和新總結揭示了啥？
我國在抗菌藥物合理應用方面做了大量工作。2011年開始至今，前國家衛生部，現衛健委開始對抗菌藥物臨床應用展開專項整治，陸續發布了一系列文件頒布相關政策，目的在于提高臨床醫生、臨床藥師使用抗菌藥物的能力，提高感染性疾病的病原學診斷能力，抑制不合理的抗菌藥物的使用。
從全國范圍來看，住院患者的抗菌藥物使用率從2011年之前的67%一直降到最近一兩年的40%；手術抗生素預防使用從97%降低到百分之59%；I類切口抗菌藥物使用使用率到目前為止不足50%。越來越多的外科醫生在面對I類切口（比如甲狀腺手術等「干凈」的手術）時，可以不使用抗菌藥物做預防，而患者也不會發生術后感染，這是一個非常重要的進步。另外，使用強度有所下降、門診抗菌藥的使用率也有所下降。
碳青霉烯已經不堪重負，無法再成為最后一道防線
雖然以上都是在往好的方向發展，但「重要特殊耐藥細菌的檢出率上升」的變化有些出人意料，不得不引起我們的高度重視。特別是碳青霉烯耐藥腸桿菌科細菌（CRE）；碳青霉烯耐藥的鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌（CRAB、CRPA）持續處在高水平。
最近十年，CRE的分離率呈明顯的上升趨勢，平均大約為7%～8%左右，這個數字和中日醫院分離的數字是基本相當的，但有些醫院CRE已經高達20%，在部分ICU里甚至超過了20%！ CRE是碳青霉烯耐藥的腸桿菌科細菌，其中包括肺炎克雷伯菌、大腸桿菌、陰溝腸桿菌等。
如果我們把其中最重要的一個細菌拿出來看的話，就是碳青霉烯耐藥的肺炎克雷伯菌，我們可以看到它的分離率在所有的CRE當中是最高的。2017年，肺炎克雷伯菌對碳青霉烯中兩個最有代表性的藥物，一個是亞胺培南，一個是美羅培南，它們的耐藥率都超過了20%。
以前很多醫生都把碳青霉烯做為治療重癥感染的最后一道防線，但現在可以不客氣地講，很多耐藥細菌感染，碳青霉烯已經不堪重負，它已經不能夠成為我們可以依靠的最后一道防線了！問題就出在高水平的耐藥上。最小抑菌濃度（MIC）遠遠大于16、32、64ug/ml。也就是說，我們常規的、治療劑量的碳青霉烯，無論怎么給藥，包括分次給藥、還是24小時持續滴注、還是增加每日給藥劑量，都遠遠無法克服這么高的MIC，克服肺炎克雷伯菌耐藥的程度。
另外一個問題，隨著全國抗菌藥物的合理使用和管理，無論是門診抗生素的使用，還是住院抗生素使用，還是手術預防抗生素的使用，似乎使用強度都有所下降。但是碳青霉烯的使用強度不降反升，而且升高幅度非常大。而且不僅僅是一個品種，所有的碳青霉烯，包括亞胺培南、美羅培南、比阿培南，還有帕尼培南的使用量都在增加。
碳青霉烯類使用量的增多已經引起了國家衛計委的高度重視，最近兩年在重要的抗菌藥物管控當中，我們要重點關注的就是碳青霉烯類藥物的合理使用。
我們經常抱怨沒有病原學結果，但文章開頭提到的這位患者有病原學結果，為什么不看？有藥敏結果，為什么不遵從指導意見去選擇抗菌藥物？為什么用的全是不該在這個病人身上使用的藥物？這其中又有哪些常見誤區和糾結？請關注下期「抗菌藥物誤區談」系列。
參考文獻
[1] Rice LB et al. The Journal of Infectious Diseases 2008; 197:1079–81
[2] http://www.who.int/world-health-day/zh/
[3] Boucher HW et al. Clinical Infectious Diseases 2009; 48:1–12
[4] 中國感染與化療雜志. 2008;8:1-9; 2008;8:325-333;2009;9:321-329;2010;10:325-334; 2011;11:321-329
[5] Hu FP, Clin Microbiol Infect 2016; 22: S9–S14
[6] 國家衛計委. 《中國抗菌藥物臨床應用管理和細菌耐藥現狀》，協和醫大出版社, 2016
[7] 全國抗菌藥物臨床應用監測網數據
（未完待續）
王悅