去年年底，國(guó)家組織的第一、三批藥品集中帶量采購(gòu)協(xié)議期滿，山東省醫(yī)保局開(kāi)展了對(duì)部分藥品的續(xù)簽采購(gòu)工作。此次，續(xù)簽期三年，包含47種藥品的采購(gòu)（第一批25種藥品、第三批22種藥品）。2022年1月5日，山東省醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于執(zhí)行38種國(guó)家組織集

去年年底，國(guó)家組織的第一、三批藥品集中帶量采購(gòu)協(xié)議期滿，山東省醫(yī)保局開(kāi)展了對(duì)部分藥品的續(xù)簽采購(gòu)工作。

此次，續(xù)簽期三年，包含 47 種藥品的采購(gòu)（第一批 25 種藥品、第三批 22 種藥品）。

2022 年 1 月 5 日，山東省醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于執(zhí)行 38 種國(guó)家組織集中帶量采購(gòu)協(xié)議期滿藥品山東省接續(xù)采購(gòu)中選結(jié)果的通知》。

可不尋常的是，在 47 個(gè)產(chǎn)品進(jìn)行采購(gòu)過(guò)程中，其中竟有 25 個(gè)產(chǎn)品被翻盤(pán)，包括 16 個(gè)詢價(jià)產(chǎn)品和 9 個(gè)競(jìng)價(jià)產(chǎn)品。

國(guó)家層面集中采購(gòu)的藥，到山東省這里超半數(shù)被「替換」——翻盤(pán)率高達(dá) 53.2%。

同樣的報(bào)價(jià)，小型藥企打敗了原研藥廠，以第一順位中選。通知里，所謂的「醫(yī)療機(jī)構(gòu)投票」，醫(yī)院在續(xù)標(biāo)中扮演了什么角色？

不尋常的集采

為什么說(shuō)這次集采續(xù)標(biāo)不尋常？先來(lái)看看發(fā)生了什么事。

一般來(lái)說(shuō)，目前的帶量集中采購(gòu)，主要分為國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)與地方帶量采購(gòu)兩級(jí)。

國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)，由國(guó)家醫(yī)保局等部門(mén)組織各省組成采購(gòu)聯(lián)盟，明確藥品采購(gòu)數(shù)量與藥品生產(chǎn)企業(yè)進(jìn)行談判，在全國(guó)范圍內(nèi)通過(guò)集中采購(gòu)、以量換價(jià)。

地方帶量采購(gòu)，范圍則為各地方內(nèi)部，主要集采對(duì)象是國(guó)家集采范圍外、采購(gòu)金額排名前列的品種。對(duì)未納入國(guó)家組織集中采購(gòu)和使用范圍的藥品進(jìn)行價(jià)格談判，共同推動(dòng)形成以市場(chǎng)為主導(dǎo)的藥品價(jià)格形成機(jī)制。

圖源：「十四五」全民醫(yī)療保障規(guī)劃截圖

目光放到山東，國(guó)家采購(gòu)協(xié)議期滿，山東省接下了這根接力棒。

兩個(gè)方法：詢價(jià)、競(jìng)價(jià)。

詢價(jià)：指采購(gòu)人向有關(guān)供應(yīng)商發(fā)出詢價(jià)單讓其報(bào)價(jià)，在報(bào)價(jià)基礎(chǔ)上進(jìn)行比較，并確定最優(yōu)供應(yīng)商；

競(jìng)價(jià)：組織交易的賣(mài)方或買(mǎi)方參與市場(chǎng)投標(biāo)，以競(jìng)爭(zhēng)方式確定交易量及其價(jià)格。

上一輪集采時(shí)差額中選的品種，原則上采取詢價(jià)的方式確定中選企業(yè)。

如詢價(jià)未成功，或者上一輪集采時(shí)等額產(chǎn)生中選結(jié)果，或者當(dāng)前山東市場(chǎng)中已有非中選產(chǎn)品實(shí)際銷(xiāo)售價(jià)明顯低于上一輪集采本省最低中選價(jià)且有實(shí)際供應(yīng)的，通過(guò)競(jìng)價(jià)方式重新產(chǎn)生中選企業(yè)和中選價(jià)格。

換句話說(shuō)，那些非中選的產(chǎn)品，如果它們的實(shí)際價(jià)格低于集采價(jià)格區(qū)間，就有可能在續(xù)標(biāo)中「逆風(fēng)翻盤(pán)」。

出乎意料的事情就發(fā)生在這里。

在詢價(jià)采購(gòu)階段，競(jìng)標(biāo)硫酸氫氯吡格雷的過(guò)程中，同樣是 17.81 元/盒（75mg*7）的報(bào)價(jià)，苑東生物的欣萊樂(lè)打敗了賽諾菲的原研藥波立維，以第一順位中選。

而欣萊樂(lè)，直到一年前甚至才剛拿到「藥品注冊(cè)證書(shū)」。

苑東生物欣萊樂(lè)注冊(cè)批號(hào)

圖源：國(guó)家藥品監(jiān)督管理局

在競(jìng)價(jià)采購(gòu)階段中，競(jìng)標(biāo)右美托咪定（2ml:0.2mg*1 支）時(shí)，國(guó)藥工業(yè)集團(tuán)廊坊分公司以 4 元/支的超低價(jià)中選，而該產(chǎn)品在國(guó)采中標(biāo)的揚(yáng)子江藥業(yè)的給出價(jià)格為 532 元/4 支，平均每支 133 元，降幅高達(dá) 96.99%。

不出其右，培美曲塞二鈉（100mg*1 瓶）也出現(xiàn)了相同的情況。山東新時(shí)代藥業(yè)以 97 元的價(jià)格中選，擊敗原國(guó)采中選企業(yè)禮來(lái)（原國(guó)采價(jià) 809 元），降幅 88.01%。

此外，在吉非替尼片（250mg*10 片）的競(jìng)標(biāo)中，上海創(chuàng)諾以 41 元的價(jià)格競(jìng)價(jià)中選，正大天晴落選（原國(guó)采價(jià) 450 元），降幅 90.89%。

用一句很財(cái)經(jīng)的話來(lái)說(shuō)，整個(gè)集采過(guò)程，「黑天鵝」事件頻出。

黑天鵝事件，「Black swan」incidents，指非常難以預(yù)測(cè)，且不尋常的事件，通常會(huì)引起市場(chǎng)連鎖負(fù)面反應(yīng)甚至顛覆。

背后的邏輯幾何，我們不妨從這份通知里挖挖端倪。

緣何如此？

據(jù)悉，本次幾大「冷門(mén)」中選的依據(jù)，是「醫(yī)療機(jī)構(gòu)投票」。

山東省接續(xù)采購(gòu)的公告顯示，報(bào)價(jià)解密后，如詢價(jià)藥品最低梯段價(jià)格有 2 家及以上企業(yè)申報(bào)，或競(jìng)價(jià)藥品出現(xiàn) 2 家及以上企業(yè)相同最低價(jià)申報(bào)，由全省公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)企業(yè)的供應(yīng)配送、產(chǎn)品質(zhì)量、臨床反映情況進(jìn)行評(píng)估投票。

三級(jí)、二級(jí)、一級(jí)醫(yī)院投票權(quán)重按 10:3:1 比例確定，按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)投票數(shù)由高到低確定企業(yè)入圍順位。逾期未投票的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，視同認(rèn)可投票結(jié)果。

但針對(duì)「醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與評(píng)定」的投票標(biāo)準(zhǔn)，山東省醫(yī)保局并未給出相應(yīng)的規(guī)則。

醫(yī)療戰(zhàn)略咨詢公司 Latitude Health（村夫日記）創(chuàng)始人趙衡告訴丁香園，「醫(yī)院票選的決定因素應(yīng)該有內(nèi)部的標(biāo)準(zhǔn)，只是沒(méi)有公布，但肯定集中在價(jià)格、臨床效果和藥企信用等。」

在價(jià)格相近的前提下，將藥物使用的決定權(quán)交給了醫(yī)院，其實(shí)是提供了一個(gè)新的「決策工具」，也增加了醫(yī)院的參與度。

某華東三甲醫(yī)院的副主任醫(yī)師普蒞（化名）對(duì)丁香園表示：「臨床實(shí)際中，比如泌尿系感染，真的有感染證據(jù)的情況下，用部分兩三塊錢(qián)的抗生素，感覺(jué)就是『掛著玩』。」

「在集采的大趨勢(shì)下，引入醫(yī)院的評(píng)定，某種程度上也推動(dòng)了醫(yī)院、藥企和醫(yī)保之間的博弈。」對(duì)此，趙衡表示，未來(lái)的集采環(huán)境里，起決定性因素的應(yīng)該不僅僅是醫(yī)保，「山東的這一政策，顯示了在向醫(yī)保支付價(jià)過(guò)渡的過(guò)程中，醫(yī)院的處方權(quán)獲得了部分的恢復(fù)。」

但同時(shí)，他也指出，「醫(yī)療機(jī)構(gòu)投票，不排除存在藥企誘導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的風(fēng)險(xiǎn)。」

停不下的車(chē)輪

放眼全國(guó)，現(xiàn)在集采已逐漸進(jìn)入續(xù)標(biāo)期。

而這些拿到入場(chǎng)券的藥企，不得不在潮流中繼續(xù)爭(zhēng)先。

因?yàn)閲?guó)采規(guī)定，4 家及以上企業(yè)中選的品種采購(gòu)周期為 3 年（1 家或 2 家，1 年；3 家，2 年；4 家及以上，3 年），4 家及以上中選的共享約定采購(gòu)量的 80%（1 家中選 50%，2 家中選 60%，3 家中選 70%）。

由此得出一個(gè)很簡(jiǎn)單邏輯：對(duì)藥企而言，進(jìn)入集采就相當(dāng)于獲得了市場(chǎng)上的大量份額，意味著藥品基本無(wú)需在營(yíng)銷(xiāo)市場(chǎng)多投入。

當(dāng)集采進(jìn)入續(xù)標(biāo)期，之前在集采中失利丟標(biāo)的廠家又有機(jī)會(huì)重新中選，更有降低價(jià)格贏標(biāo)的欲望。

對(duì)此，趙衡表示：「只要同一通用名下有新藥上市，其價(jià)格如果低于集采價(jià)，集采產(chǎn)品就必須調(diào)整價(jià)格。」

另一方面，從「坐穩(wěn)交椅」的角度出發(fā)，對(duì)一個(gè)藥企而言，丟失支柱產(chǎn)品集采的后果是非常嚴(yán)重的。

氯吡格雷為信立泰的龍頭產(chǎn)品。據(jù)平安證券的數(shù)據(jù)顯示，2017 年樣本醫(yī)院硫酸氫氯吡格雷市場(chǎng)占有率為：信立泰 30.13%，占公司營(yíng)收的比例接近 7 成。

而在 2019 年，信立泰爆冷落標(biāo)集中采購(gòu)。

2019 年、2020 年，信立泰凈利潤(rùn)分別下降 51%、91%，從 2018 年的年賺 14.58 億元降至 2020 年的 5013 萬(wàn)元。

作為曾經(jīng)國(guó)內(nèi)最大的硫酸氫氯吡格雷生產(chǎn)商之一，信立泰不得不逐步減少對(duì)硫酸氫氯吡格雷的投入。硫酸氫氯吡格雷團(tuán)隊(duì)的部分同事轉(zhuǎn)入血壓、特藥、器械等團(tuán)隊(duì)；此外在合法合規(guī)的前提下，部分人員經(jīng)協(xié)商一致解除勞動(dòng)合同。

對(duì)希望新進(jìn)入某個(gè)市場(chǎng)的藥企而言，這次集采續(xù)標(biāo)則提供了一個(gè)逆襲的機(jī)會(huì)——只需要在通過(guò)一致性評(píng)價(jià)的前提下盡量降低產(chǎn)品的生產(chǎn)成本，無(wú)需過(guò)于擔(dān)心銷(xiāo)售團(tuán)隊(duì)。

所以，不管是單向圍城內(nèi)外，藥企這步棋，可以說(shuō)是「不得不下」。

壓低價(jià)格背后

我們?cè)偻嘶氐嚼m(xù)標(biāo)本身。

站在大部分藥企的角度，進(jìn)集采是好事。因此在續(xù)標(biāo)中，壓低價(jià)格的行為，可能會(huì)更多見(jiàn)。

可降價(jià)這件事，卻得從多個(gè)維度來(lái)看。

普蒞醫(yī)生表示，「之前藥企的利潤(rùn)，一部分用于研發(fā)，一部分用于公關(guān)宣傳，一部分用于學(xué)術(shù)支持。現(xiàn)在雖然公關(guān)宣傳這塊省了，研發(fā)和學(xué)術(shù)支持也少了，甚至沒(méi)了。」

「某種程度上，國(guó)內(nèi)藥企的創(chuàng)新火苗越來(lái)越弱。現(xiàn)在的一些藥企，想的就是仿制——想辦法進(jìn)集采，然后躺著賺幾年錢(qián)。」

而宏觀來(lái)看，單個(gè)企業(yè)的控場(chǎng)，也容易為「藥物斷供」埋下隱患。

2021 年 8 月，華北制藥因第三批國(guó)家集中采購(gòu)中標(biāo)品種布洛芬緩釋膠囊未能在山東省未能按協(xié)議供應(yīng)約定采購(gòu)量，被國(guó)家藥品聯(lián)合采購(gòu)辦公室列入「違規(guī)名單」。

來(lái)源：臨床用藥

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