肩鎖關節(jié)脫位中醫(yī)診療方案一、診斷（一）疾病診斷1.中醫(yī)診斷標準參照1994年國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的中華人民共和國行業(yè)標準《中醫(yī)病癥診斷療效標準》（ZY/T001.9—94）及《中西醫(yī)結(jié)合骨傷科學》（科學出版社，2008年）。（1）有外傷史。

肩鎖關節(jié)脫位中醫(yī)診療方案

一、診斷

（一）疾病診斷

1.中醫(yī)診斷標準

參照 1994 年國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的中華人民共和國行業(yè)標準《中醫(yī)病癥診斷療效標準》（ZY/T001.9—94）及《中西醫(yī)結(jié)合骨傷科學》（科學出版社，2008 年）。

（1）有外傷史。

（2）肩部腫脹，疼痛，活動受限，特別是外展活動受限。

（3）鎖骨外端隆起壓痛，向下按之可回復，松手后又隆起。

（4）X 線攝片檢查可明確診斷。

2.西醫(yī)診斷標準

參照《臨床診療指南——骨科分冊》 中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社，2009 年）。

（1）有外傷史。

（2）局部腫脹、壓痛，外展及上舉時均困難，肩關節(jié)處有松動感。

（3）X 線片可明確移位情況，同時攝雙側(cè)肩鎖關節(jié) Zanca 位片（球管射線向上成角10°-15°前后位）對比，可發(fā)現(xiàn)患側(cè)肩鎖外端與肩峰間距離較健側(cè)增大；有半脫位和全脫位之分（鎖骨外側(cè)端與肩端完全分離）。必要時拍應力位片，即患者兩手分別提重物約 2.5 公斤物件后拍肩鎖關節(jié)正位片。

圖1

圖 1 . Zanca 位片 AC肩鎖關節(jié)Zanca 位片是在上肢負重與不負重情況下，投射角度與肩鎖關節(jié)呈10～15o夾角，有助于發(fā)現(xiàn)肩鎖關節(jié)部位小的骨折或者脫位。

圖 2. 腋位片 AC肩鎖關節(jié)腋位片可以證實鎖骨遠端相對于肩峰向後移位。

（Figure 1－2 From：Julie Y. Bishop， Christopher Kaeding. Treatment of the acute traumatic acromioclavicular separation. Sports med arthrosc rev . 2006；14（ 4）：237-245.）

（二）疾病分期

1.新鮮脫位：脫位 2 周以內(nèi)。

2.陳舊脫位：脫位超過 2 周以上。

（三）病類診斷

Rockwood 分類：

I 級：肩鎖韌帶損傷，喙鎖韌帶完整，肩鎖關節(jié)保持穩(wěn)定；

Ⅱ級：肩鎖韌帶斷裂，喙鎖韌帶損傷，常引起半脫位；

Ⅲ級：肩鎖關節(jié)囊及喙鎖韌帶均完全斷裂，喙鎖間隙較正常增加 25-100％ ；

Ⅳ級：為Ⅲ級伴喙鎖韌帶從鎖骨撕脫，同時伴有鎖骨遠端向后移位進入或穿出斜方肌；

V 級：為Ⅲ級伴鎖骨自肩胛骨喙鎖間隙垂直方向移位較正常增加 100-300％ ，鎖骨位于皮下；

VI 級：為Ⅲ級伴鎖骨外側(cè)端向下脫位，位于喙突下，此類型較為少見。（見圖三）

（圖三引自：Rockwood CA Jr.Disorders of the acromioclavicular joint.In：Rockwood CA Jr.Matsen FA Ⅲ.eds.The Shoulder. Philadelphia：Sounders WB，1985.413-476.）

肩鎖關節(jié)脫位同時合并鎖骨遠端骨折則按 Rockwood 分類：

I 型：輕度移位（韌帶間的）；

II 型：骨折中度移位，內(nèi)側(cè)到喙鎖韌帶：

A.錐狀韌帶和斜方韌帶附著

B.錐狀韌帶斷裂，斜方韌帶附著

III 型：關節(jié)面骨折。

（引自：Rockwood CA， Green DP， Bucholz RW， et al. Fractures in Adult.4nd Ed. Philadelphia： lippincott-Raven publishers， 1996）

（四）證侯診斷

1.血瘀氣滯證：局部腫脹，疼痛，活動受限。舌質(zhì)暗，或有瘀斑，舌苔薄白或薄黃，脈弦。

2.氣血不和證：局部疼痛劇烈，痛有定處，活動明顯受限，痛處拒按。舌質(zhì)暗紫，或有瘀斑，舌苔薄白或薄黃，脈沉澀或脈弦。

3.肝腎不足證：痛纏綿日久，反復發(fā)作，包括肝腎陰虛及肝腎陽虛證。陰虛證癥見：心煩失眠，口苦咽干，舌紅少津，脈弦細而數(shù)。陽虛證癥見：四肢不溫，形寒畏冷，筋脈拘攣。舌質(zhì)淡胖，脈沉細無力。

二、治療方法

（一）手法整復

1.適應癥

（1）RockwoodⅠ、Ⅱ患者；

（2）大部分Ⅲ型患者；

（3）Rockwood V 型拒絕手術患者。

2.具體手法

患者取坐位，患側(cè)肘關節(jié)屈曲 90°，術者一手將肘關節(jié)向上托，另一手將鎖骨外側(cè)端向下壓，肩鎖關節(jié)即可得到復位。對于復位困難者，將上肢外展過舉抬高。

（二）外固定

1.適應癥

（1）RockwoodⅠ、Ⅱ患者；

（2）大部分Ⅲ型患者；

（3）Rockwood V 型拒絕手術，簽署知情同意要求保守治療的患者。

2.各種外固定方法

可根據(jù)實際情況選擇使用：

（1）膠布固定法：用寬膠布沿上臂縱軸，纏住鎖骨遠端與肘關節(jié)。前臂以頸腕帶懸吊胸前。如膠布帶松動，應隨時加固粘綁，以促進損傷關節(jié)囊及韌帶的修復。

（2）石膏圍腰及壓迫帶固定法：患者直立位，兩上肢高舉，先上石膏圍腰，上緣平乳頭平面，下緣至髂前上棘稍下部，圍腰前后各裝一腰帶鐵扣，待石膏凝固干透后，用厚氈 1 塊置于肩上鎖骨外端隆起部（不是肩峰部），另用一寬 3～5CM 皮帶或帆布帶，通過患肩所放置的厚氈上，將帶之兩端系于石膏腰圍前后的鐵扣上，適當用力拉緊，使分離之鎖骨外端與肩峰接近同一平面，并不強調(diào)解剖復位，拍攝 X 線片無加重或改善后，以三角巾將患肢懸吊于胸前。

（3）肩鎖固定帶固定法

首先將月牙形鎖骨墊3放置在肩鎖骨外端，然后將受傷側(cè)手臂從肩墊2下部的臂套22套入，將肩墊2的上部放在月牙形鎖骨墊3上，月牙形鎖骨墊3通過其外表面的定位魔術貼31固定在肩墊2內(nèi)側(cè)全軟氈面層23上，將軟性帶21的外端繞過人體的另一側(cè)后，再穿過肩墊2前部外表面上的扣環(huán)翻轉(zhuǎn)搭扣固定牢固；然后將腋帶4繞過腋下固定在肩墊2外圍，最后將手放入手吊兜1內(nèi)，手肘固定吊帶15的自由穿過第二連接環(huán)12和第三連接環(huán)14，利用手肘固定吊帶15上的魔術帶扣翻轉(zhuǎn)固定，至此固定完成。

（4）其他外固定法

石膏條固定法、Zero 位外展支架固定法、雙“∞”字/斜“∞”字繃帶固定法、彈性繃帶加墊片固定法、各種加壓背帶及支具、各式肩肘腋帶固定法，如 Kenny-Howard帶等。

（三）康復訓練

固定后，制動時間依據(jù)脫位分型而不同。Rockwood I～III 型可以在損傷后 1 周，在保護下（患者用對側(cè)手下壓鎖骨遠端的情況下）開始小幅度的鐘擺樣運動和被動外旋鍛煉并持續(xù) 2～3 周，視情決定頸腕吊帶制動時間。一般 Rockwood I～II 型頸腕帶懸吊2～3 周；Rockwood III 型頸腕帶懸吊 4～5 周；Rockwood V 型患者，頸腕吊帶制動 6周左右，期間醫(yī)生指導功能活動。復診時骨科醫(yī)生應在保護性下壓鎖骨遠端時適當活動肩關節(jié)，有利于預防肩關節(jié)粘連。解除固定后可以予熱敷等減輕局部疼痛與不適。當活動度達到正常側(cè)的 80％～85％。術后 4～6 個月時允許恢復體育運動。

（四）辨證選擇口服中藥湯劑、中成藥

1.早期

治法：活血化瘀、消腫止痛。

推薦方藥：血府逐瘀湯加減。當歸、生地黃、牛膝、紅花、桃仁、川芎、枳殼、赤芍、柴胡、桔梗、甘草等。

中成藥：傷科接骨片等。

2.中期

治法：舒筋活血、強壯筋骨。

推薦方藥：壯筋養(yǎng)血湯加減。當歸、川芎、白芷、續(xù)斷、紅花、生地、牛膝、牡丹皮、杜仲等。

中成藥：七厘膠囊等。

3.晚期

治法：滋補肝腎、舒筋活絡。

推薦方藥：六味地黃湯加減。熟地、山萸肉、山藥、當歸、茯苓、續(xù)斷、赤芍等。

中成藥：養(yǎng)血榮筋丸等。

（五）其他療法

在急性期可根據(jù)疼痛程度，選擇性使用塞來昔布、雙氯芬酸、鹽酸曲馬多等對癥治療。外用藥物可選用雙氯芬酸乳膠劑及各類接骨續(xù)筋藥膏等，以促進損傷組織修復，但是應注意局部皮膚過敏反應。恢復期可配合按摩和藥物熏洗。

（六）手術治療

1.適應癥：Rockwood Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型患者；

2.RockwoodⅢ型損傷：（1）對美觀要求較高或者肩部皮膚菲薄；（2）從事反復提舉重物的工種；（3）工作時肩關節(jié)長時間處于前屈＞90o位；RockwoodⅢ型經(jīng)保守治療失敗（肩鎖關節(jié)放射影像學上有退行性改變，局部仍有較多疼痛）患者。

3.手術治療的方法：

肩鎖間固定及韌帶修復或重建（克氏針、張力帶、螺紋針、鎖骨鉤鋼板、自體、異體或人工韌帶）；喙鎖間固定及韌帶修復或重建（Bosworth 螺釘韌帶重建、Endobutton，縫合錨釘?shù)龋患∪庖莆粍恿χ亟ǎ绘i骨外端切除；肩鎖關節(jié)融合。

4.軟組織修復的保護：一般術后應用頸腕吊帶制動 3～6 周，可減少早期的失敗。為了使軟組織修復，有時使用堅強的穩(wěn)定方法。軟組織修復完成就應去除鋼板，一般術后 8～12 周時間。移除太早有重新撕脫及再脫位的風險，移除太晚則造成關節(jié)僵硬或內(nèi)植物斷裂。

（七）健康指導

1.生活起居：起居有時，寒溫有節(jié)。對患肢宜保暖，注意觀察患肢血運、感覺及手指活動，特別是防止出現(xiàn)外固定壓迫腋下神經(jīng)、血管及局部壓瘡的發(fā)生。根據(jù)病情及體力狀況，可選擇適當?shù)倪\動，如散步等。

2.飲食調(diào)理：飲食宜清淡、易消化，忌生冷油膩，魚腥發(fā)物。

3.情志調(diào)攝：保持心情舒暢，避免急躁、悲觀等不良情緒影響。

三、療效評價

（一）評價標準

參照 Karlsson 標準。

1.不痛，有正常肌力，肩可自由活動，X 線片示肩鎖關節(jié)解剖復位，或半脫位其間隙小于 5mm；

2.滿意，病人訴微痛、功能受限，肌力中度，肩活動范圍在 90°～180°，X 線片示肩鎖關節(jié)間隙在 5～10mm；

3.差：疼痛并在夜間加劇，肌力不佳，肩活動在任何方向皆小于 90°，X 線片示肩鎖關節(jié)仍脫位。

（二）評價方法

按照 Karlsson 標準，對患者局部疼痛、功能、肌力和 X 線片觀察結(jié)果進行評價。

聲明：內(nèi)容來源于國家中醫(yī)藥管理局

編輯：小小

審核：蟲哥