科技改變生活 · 科技引領未來
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骨質疏松癥是一種全身性的骨骼系統疾病，可導致骨骼脆性增加，骨折風險增高。一旦發生脆性骨折，患者再骨折風險高于無脆性骨折病史者2.7倍。而目前，國內外對脆性骨折的治療大多局限于外科干預，但這并不能從根本上解決骨質疏松的問題。為了幫助更多的醫生
骨質疏松癥是一種全身性的骨骼系統疾病，可導致骨骼脆性增加，骨折風險增高。一旦發生脆性骨折，患者再骨折風險高于無脆性骨折病史者2.7倍。
而目前，國內外對脆性骨折的治療大多局限于外科干預，但這并不能從根本上解決骨質疏松的問題。
為了幫助更多的醫生朋友，小編整理了對脆性骨折后抗骨質疏松治療的全流程建議，供臨床參考。
健康宣教必須重視
住院期間是宣教的黃金時間，醫護人員應對脆性骨折患者及家屬做好充分的宣教工作，明確告知骨質疏松癥是一種慢性疾病，需有效干預和長期管理。而且骨折后1~2年再發骨折的風險極高，長期、反復后會影響生活自理能力。
補充足量的鈣和維生素D
足量攝入鈣和維生素D，既可以降低骨折發生風險，又是抗骨質疏松藥物治療的基礎。對于膳食攝入量不足的患者，建議使用鈣和維生素D補充劑作為基礎治療。需要注意，鈣和維生素D的每日最佳攝入量尚不明確。
身體條件允許時合理鍛煉
鍛煉可以增加骨的合成代謝，減少跌倒風險，還可有效降低老年人的整體骨折發生風險，特別是老年女性髖部骨折的發生風險。雖然鍛煉對骨密度提升作用有限，但仍建議骨質疏松癥患者選擇可負擔且能夠長期堅持的負重鍛煉方式。
避免酗酒、戒煙
吸煙可加速骨流失，并影響某些抗骨質疏松藥物（如雌激素類）的治療效果，因而建議所有脆性骨折術后的患者戒煙。另外，患者應該避免酗酒，而且建議避免長期服用糖皮質激素類藥物，以免加速骨流失。
規范化抗骨質疏松藥物治療
現有研究證實，藥物治療可以顯著降低二次骨折風險。患者可在術后全身情況穩定的狀態下進行抗骨質疏松治療。一般抗骨質疏松類藥物主要為抗骨吸收藥物和促合成藥物兩類（表1）。目前臨床的一線用藥是雙膦酸鹽類藥物，包括阿侖膦酸鈉、利塞膦酸鈉、伊班膦酸鈉和唑來膦酸等。
表1 抗骨質疏松治療藥物
需要注意的是，目前常用的抗骨質疏松治療均應建立在每日攝入足量的鈣和維生素D基礎上進行，以確保治療效果。
優先考慮抗骨吸收藥物
在完善必要的生化檢查、糾正電解質異常、排除繼發性骨質疏松癥后，盡早開始抗骨質疏松治療。
口服雙膦酸鹽類藥物因其安全性、有效性和經濟性等多方面原因，可作為脆性骨折術后抗骨質疏松藥物治療的首選藥物，地舒單抗因其良好的安全性及有效性可作為另一種選擇。
不能耐受口服雙膦酸鹽類藥物者
可使用靜脈雙膦酸鹽或使用地舒單抗、促合成藥物
對于無法耐受口服雙膦酸鹽的患者，可以選擇唑來膦酸、地舒單抗或特立帕肽，具體用藥需要根據患者骨質情況及身體狀況、療效、不良反應和患者個人偏好綜合決定。
研究證實，特立帕肽類藥物比雙膦酸鹽類藥物能更有效地降低骨折風險，長期使用的安全性已被證實。但特立帕肽需每日皮下給藥，且單劑價格昂貴，從其有創的給藥方式和經濟性考量，長期用藥的依從性可能不高。
針對特定類型患者可選擇性雌激素受體調節劑或激素治療
選擇性雌激素受體調節劑類藥物可降低腰椎骨折風險，推薦用于不耐受任何雙膦酸鹽、地舒單抗或不能使用特立帕肽且深靜脈血栓發生風險較低的患者，或是浸潤性乳腺癌風險較高的女性患者。
對于脆性骨折人群，激素替代療法不推薦為首選治療，僅適用于不能耐受其他藥物治療或需同時治療更年期綜合征的年輕女性。
藥物使用需遵循明確用藥時長
雙膦酸鹽類藥物使用時長需遵循的一般原則是，使用阿侖膦酸類或利塞膦酸類5年或唑來膦酸3年后，評估骨折風險并以此決定是否繼續使用。后續的治療方案包括維持治療、更換藥物以及藥物假期。
停用特立帕肽后，仍有骨折高風險的患者，可在停藥后開始雙膦酸鹽藥物治療。
不能耐受口服或靜脈給予雙膦酸鹽類藥物的患者，可選用地舒單抗或雷洛昔芬（僅用于女性）。
地舒單抗能夠增加骨密度，并降低骨折風險，但需要長期使用，每6個月用1次藥。
定期評估調整治療方案
定期進行療效評估可以判斷治療效果。常用的評估手段有2種，一種是通過雙能X線骨密度儀測量骨密度，另一種是測量骨轉化標志物，包括骨鈣素、Ⅰ型前膠原N端前肽、Ⅰ型膠原N端肽和Ⅰ型膠原C端肽，以評估骨代謝狀態。
目前，臨床上對療效評價的監測時間尚存爭議，建議考慮在抗骨質疏松治療1~2年后，每1~2年復查骨密度，每3~6個月酌情復查骨轉換指標。還可根據骨折風險評估工具（如FRAX工具），來評估脆性骨折患者10年髖部骨折和主要骨質疏松性骨折發生風險，并據此對風險分級進行量化（表2）。
表2 骨折風險分級
參考文獻
中華醫學會骨科學分會創傷骨科學組, 中華醫學會骨科學分會外固定與肢體重建學組, 國家骨科與運動康復臨床醫學研究中心, 等. 中國脆性骨折術后規范化抗骨質疏松治療指南（2021）[J].中華創傷骨科雜志, 2021,23(2):93-101.DOI: 10.3760/cma.j.cn115530-20201015-00659.
高悅華