近日，科室里又聽說了一起實習生的不良事件，某個科室的實習生誤將霧化藥給病人進行得靜脈注射，護士長話出來的一瞬間，我的腦袋里就不自覺的飄過“富露施”三個字。果然后面護士長的話，證實了我的想法沒有錯。案例回顧帶教老師抽吸好藥液準備為患者進行霧化

近日，科室里又聽說了一起實習生的不良事件，某個科室的實習生誤將霧化藥給病人進行得靜脈注射，護士長話出來的一瞬間，我的腦袋里就不自覺的飄過“富露施”三個字。果然后面護士長的話，證實了我的想法沒有錯。

案例回顧

帶教老師抽吸好藥液準備為患者進行霧化吸入時，患者表示：自己剛剛進食，想過后再進行霧化吸入，隨后帶教將抽吸好的藥液貼好面單放在一旁，過后帶教老師指導實習生給病人進行用藥，帶教老師在隔壁床操作，實習生用PDA進行核對名字之后，下意識的以為是靜推的藥物，誤將霧化的藥靜脈注射到患者的血管里，剛推注一點帶教老師就發現，隨后回抽，報告護士長及醫生，予以觀察，病人存在輕微胃腸道反應，無明顯不適。

富露施(吸入用乙酰半胱氨酸溶液)，治療濃稠粘液分泌物過多的呼吸道疾病如：急性支氣管炎、慢性支氣管炎及其病情惡化者、肺 氣腫、粘稠物阻塞癥以及支氣管擴張癥。

霧化治療是臨床上非常重要的治療方法，常用于治療呼吸道疾病，通常指的是氣溶膠吸入療法。氣溶膠就是懸浮在空氣中的微小固體粒子或者液體粒子。將藥物裝入特定的裝置中，這個裝置能夠將藥物分散成微粒或者液滴，藥物懸浮在空氣中，能夠迅速進入呼吸道使其濕潤，發揮治療作用。

我為什么會想到富露施？

因為誤將霧化藥注入血管這個事，從實習開始到上班，已經不是第一次從別人嘴里聽到過了，而且大概率都是富露施。

富露施為什么這么容易發生用藥錯誤？

當然最主要的原因還是因為三查七對沒有做到位。

三查：操作前、操作中、操作后

七對：床號、姓名、藥名、濃度、劑量、時間、用法。該案例屬于用法錯誤。

但除此之外，能不能從其他方面思考呢？

除了護士不認真核對的原因之外，我曾經想過，就富露施的包裝和可比特、普米克令舒、特布他林的包裝不一樣，后者的包裝統一都是低密度聚乙烯，只需擰開頂部，將藥液擠入霧化器內即可，富露施則需要將藥液抽出在注射器內，而且一般護士都會選用5ml注射器，外觀上面看就如同靜脈注射的藥液一樣，對于新入職的護士或者實習生來說太有迷惑性，忙碌的時候，或者是想當然的時候就會出現給藥錯誤。甚至還有案例中提到，霧化的藥物沒有標識，導致誤用。

網友關于這方面的言論

@Aling：注射器抽吸的霧化藥被當成注射或靜推的藥，發生給藥錯誤，這種錯誤確實有人差點發生過。

@卡哇伊：富露施這個藥比起普米克令舒就比較容易給藥錯誤。

@穎：不光是富露施，其他霧化也會發生給藥錯誤，不過富露施較多。

包裝改進？

記得當初氯化鉀注射和氯化鈉注射液的包裝相近，且僅有一字一差，臨床會導致氯化鉀誤入靜脈的不良事件，如今的氯化鉀注射液的包裝均用了紅字警示，與氯化鈉的包裝區分開來，護理不良事件不說杜絕但明顯減少。

富露施的包裝是棕色玻璃瓶，如果以后能夠在不改變藥物性質的情況，能否改進包裝如同普米克令舒可擠壓式的包裝，通過擠壓就能夠將藥液擠出，從源頭上面避免？

其他措施避免霧化給藥錯誤？

1、黏貼霧化標識。

2、未及時霧化的藥物，要與靜脈注射的藥物分開。

3、抽取霧化藥后，不要排氣或可抽取些許空氣在注射器內，以做提示。

4、霧化專用注射器，從源頭上杜絕差錯事故的發生。

其實不單單是富露施，其他霧化藥液發生過給藥錯誤，特別是在兒科，霧化藥液用量與成人有差異，導致一支裝的霧化藥液需要抽出1/2或1/4，加入生理鹽水進行霧化吸入，通過注射器抽吸，加大了給藥差錯的風險。

1例硫酸沙丁胺醇溶液誤入靜脈的護理體會[1]中就提到：患兒男，７ 月１６ 天，因發熱、咳嗽 ２ 天，以急性支氣管肺炎收入院。該患兒液體輸液完畢，由實習護生為其留置針進行封管。該實習護生為病人進行留置針封管時未進行查對，誤將做霧化吸入的硫酸沙丁胺醇溶液 ３．７５ｍｇ 加 0．９ 生理鹽 水 ５ｍｌ當作肝素生理鹽水為病人封管，當靜脈推入 ２ｍｌ 時發現 錯誤，立即停止推注，并報告帶教老師。患隨即患兒出現面色蒼白、呼吸稍急促，心率增快 １４０ 次／ 分，神志清楚，但是精神較差。

所以可以采用霧化專用注射器，從源頭上杜絕差錯事故的發生。

筆者通過查找文獻，發現不少避免給藥錯誤的霧化專用注射器的專利。

例1：

霧化專用注射器 便于醫護人員識別出該霧化專用注射器，避免醫護人員將該霧化專用注射器混淆為用于靜脈注射的注射器，從根源上杜絕用藥錯誤的發生，保證了病人的安全性。

專利中提到其特征：

1、所述活塞柄的頂面印制有用于提醒所述霧化專用注射器用途的文字標識層。

2、注射器乳頭與所述針筒一體成型。

例2：

乳頭和針頭的連接處均采用方形結構，注射針筒側面顯示非靜脈專用。

例3

特征：傳統針頭與相應注射器前端的魯爾錐頭融為一體，一體成型為可吸入藥物的乳頭的孔徑與傳統針頭孔徑相當，乳頭采用塑膠材質，使得乳頭不能扎進人體，也不會刺傷人體。

如果還有什么好方法，可以進行留言！！

參考文獻：

[1]肖志敏, 曾沁, 袁明艷,等. 1例硫酸沙丁胺醇溶液誤入靜脈的護理體會[J]. 母嬰世界, 2018.