科技改變生活 · 科技引領未來
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家長們發現自家的孩子患上了鞘膜積液，就會憂心忡忡：我家的孩子怎么會患上這種疾病？到底應該怎么辦？尤其是初為人父人母的，更是多方打聽和了解。科技進步帶來的是信息來源更為復雜難辨，耳邊給你建議的除了上了歲數的爺爺奶奶姥爺姥姥等老一輩，還有網絡帶
家長們發現自家的孩子患上了鞘膜積液，就會憂心忡忡：我家的孩子怎么會患上這種疾病？到底應該怎么辦？尤其是初為人父人母的，更是多方打聽和了解。科技進步帶來的是信息來源更為復雜難辨，耳邊給你建議的除了上了歲數的爺爺奶奶姥爺姥姥等老一輩，還有網絡帶來的海量醫療信息，家長們不看還好，一看更懵。
雖然鞘膜積液屬于男性的常見病，尤其是新生兒及幼兒的常見病，但是對于一輩子見不到幾次的普通人哪里分得清交通型和非交通型、原發性和繼發性等等不同的細節問題。為了讓每一位讀者明明白白診斷、安安全全無痛苦治療，我們在不斷幫助大家總結臨床研究、普及鞘膜積液診療相關知識。結合臨床工作經驗我們認為，只有患者和家屬知道的越多越全面，才能幫助病人準確判斷、及時治療、早日康復。前幾篇講到了鞘膜積液的癥狀、鞘膜積液的診斷等方面，今天我們講講鞘膜積液的治療方式的選擇。
作為患者和患者家屬，在治療鞘膜積液時，我們需要考慮以下幾個問題：患者能否自愈，是否需要治療？什么治療方案最適合患者？是否需要探查對側？
如果患者有自愈的可能，那就不需要治療了，否則就有過度治療之嫌。因為馨德堂前面的一篇文章《鞘膜積液不是治療越早越好嗎？您別說，還真不是越早越好》中就講到了，嬰幼兒原發性鞘膜積液有一定的自愈幾率，不用做任何治療就可逐漸恢復健康。除此之外，我們要考慮治療的方式，包括西醫的治療（外科手術、局部穿刺、注射藥物等）、中醫的治療（內治、外治）和中西醫同治等各種的方式。既要考慮能夠治愈患者，又要考慮到讓患者盡量少的遭受痛苦，甚至不遭受痛苦即可痊愈。再比如，如果選定了成熟的手術方式來治療鞘膜積液，是不是需要我們手術時探查患病部位對側的腹股溝及陰囊。因為患者雙側同時患病也是有相當幾率的，如果在治療時同時治療，可以避免患者遭受二次手術的痛苦。今天我們就從這幾個問題開始。
患者能否自愈？
小兒鞘膜積液的形成與鞘突管未閉有關，患者能否自愈，關鍵在于鞘突管能否在小兒發育過程中自行閉合。可是，不是任何年齡的鞘突管都能自行閉合，其閉合主要是在一定的年齡段完成的，這就涉及到了小兒鞘膜積液何時隨訪觀察和治療時機的問題。關于小兒鞘膜積液治療時機目前尚無嚴格的隨機對照試驗研究，隨訪觀察的時限并不確定，但目前有一些研究探 討了鞘膜積液自行閉合時限的問題。比如我們在《鞘膜積液不是治療越早越好嗎？您別說，還真不是越早越好》這篇文章中講到的：加拿大的《腹股溝陰囊病理學》中表明交通型鞘膜積液在1至2歲時有可能自愈，所以，外科手術治療應該在這個時間之后進行。還有，2010年英國的Clarke相關研究指出，鞘膜積液最合適的策略是在2歲前隨訪觀察，如果到2歲時鞘膜積液仍然存在，并且考慮不可能自行愈合的可予以鞘膜突高位結扎術。國際小兒腔鏡外科學會臨床指南關于鞘膜積液隨訪觀察的建議為：大多數嬰幼兒的鞘膜積液都有自行消退閉合的可能，不提倡在12—24月內予以手術治療。如果懷疑并發了腹股溝疝或者睪丸發生了病理改變，也可早一些手術。持續存在的鞘膜積液超過2歲的，建議手術治療。具體的內容，大家可以參考我們的文章《鞘膜積液不是治療越早越好嗎？您別說，還真不是越早越好》。
結合我們的臨床經驗，對于年齡超過2歲的兒童鞘膜積液患者，其鞘突管閉合的可能性很小，該患者已失去了最佳自愈時機，且鞘膜積液持續存在甚至增大，應予以治療。
什么治療方案最適合患者？
咱們今天先只講西醫的治療方式，以后有機會我們再講解中醫治療方式。鞘膜積液的西醫治療方法包括：①鞘膜開窗術；②鞘膜翻轉術；③Lord手術；④鞘膜切除術；⑤開放性經腹股溝鞘狀突高位結扎；⑥腹腔鏡下鞘狀突高位結扎；⑦單純穿刺抽液減壓；⑧穿刺抽液后注入某些藥物如硬化劑。
然而，對于鞘膜積液的最佳治療方法目前尚存在爭議。自從1975年開始采用局部穿刺、藥物注射療法后，常見的是復發率高，易出現發熱、藥物過敏、局部紅腫等并發癥，尤其是影響生育成為小兒鞘膜積液穿刺或注射療法最為關注的部分。所以現在小兒鞘膜積液手術中，是禁止采用抽液和注射療法的。
根治性手術一直是治療鞘膜積液的標準，wilson [5]等人的隨機對照研究表明，成人的鞘膜積液應采用經陰囊切口的方法，兒童鞘膜積液的治療應采用經腹股溝鞘狀突高位結扎術。他們發現年齡在10歲以上的兒童鞘膜積液有82.1%是非交通性的，12歲以上的有86.4%是非交通性鞘膜積液。因此，他們建議，對于大于12歲的鞘膜積液患者應采用經陰囊切口處理各種非交通性鞘膜積液，12歲以下的兒童鞘膜積液應采用經腹股溝鞘膜突高位結扎術。在我們馨德堂更早的一篇文章《孩子為什么會得鞘膜積液這種病？兒童原發性鞘膜積液的病因分析》中講到了小兒鞘膜積液的病因中提到，不論是交通性還是非交通性鞘膜積液，主要原因都是因為鞘膜突未閉造成的。同時，臨床中大部分小兒鞘膜積液也都是交通性的，就是鞘膜突未閉合。因此，西醫對于這類患者首選鞘狀突高位結扎術。
傳統的開放性手術需在腹股溝區切開分離各層組織，破壞了腹股溝管的組織結構。并且由于鞘狀突被精索各組織包繞，在分離鞘狀突過程中極易損傷神經（髂腹下神經、髂腹股溝神經）、血管（動脈、靜脈叢）、輸精管、提睪肌等，不能像腹腔鏡下鞘突管高位結扎術做到真正意義上的鞘突管高位結扎。所以，小兒鞘膜積液手術方式采用腹腔鏡高位結扎術是最好的選擇。這個在我們另一篇文章《美國最頂尖的兒童醫院怎么治療小兒鞘膜積液》中，也得到了印證：美國的波士頓兒童醫院依然在采用經腹股溝鞘膜突治療技術。鞘膜積液的手術治療包括兩個過程：高位結扎鞘狀突及遠端鞘膜的處理。
常用的鞘膜積液翻轉或切除并不適合小兒，結合近些年微創手術的發展，腹腔鏡下鞘狀突高位結扎已成為小兒外科公認的術式。由于腹腔鏡的局部放大作用，能清晰辨認內環口血管，縫合時可避免損傷精索血管及輸精管，與其他方法相比并發癥更少，復發率更低。所以腹腔鏡下鞘狀突高位結扎后遠端抽液治療，應作為患兒的最佳治療方案予以考慮。
是否需要探查對側？
簡單來說，就是假如患兒左側發生鞘膜積液了，用不用在手術過程中打開右側相應部位做檢查。如果也有發生，就順手一起給做了。
目前小兒外科醫生對于是否要探查對側腹股溝仍存在爭議。可以應用腹腔充氣和腹腔鏡等方式來明確對側內環是否閉合。術中探查對側腹股溝可以發現隱性的鞘膜突未閉和腹股溝疝，可以避免二次手術、減少患者的經濟負擔。當然也存在不利的因素：精索損傷、傷口感染、疼痛加劇和延長手術時間。但是綜合考慮，建議探查。原因如下：①對于小兒而言，對側鞘突管未閉有很高的發生率；②同時探查及治療對側可避免再次手術；③當前有許多微創的方法能探查鞘突管的閉合情況，如腹腔充氣和腹腔鏡等方式來明確對側內環是否閉合。
最后，我們給大家的建議是：結合孩子的具體情況，多方了解，盡量選擇對孩子傷害最小的治療方式，讓孩子早日痊愈。當然選定了治療方式后，一定要謹遵醫囑，配合治療。我們在后續的內容中，會講解具體手術治療的多種方式，也會和大家分享中華傳統醫藥對于鞘膜積液治療的獨特優勢。
參考資料：
[1] 張新榮，陳朝暉等．睪丸鞘膜積液的中醫藥治療概況．現代中西醫結合雜志，2018，1008-8849（2018）25-2847-04
[2] 段啟新，吳天鵬，等. 小兒鞘膜積液的循證治療. 武漢大學學報（醫學版），2013，1671-8852(2013)040618-04
[3] 胡順勝. 中西醫結合治療鞘膜積液30例臨床分析. 哈爾濱醫藥， 2010， 1001-8131（2010）05-0049-01
[4] 吳階平，裘法祖． 黃家駟外科學［M］．4 版． 北京: 人民衛生出版社，1986: 1705 － 1707
[5] wi1son JM，Aaronson DS，Schrader R，et al．Hydrocele in the Pediatric Patient：Inguinalor Scrotal Approach [J] ? J Urol，2008，180 (4)：1724—1728．
謝謝您的觀看，我是馨德堂的張大夫，您的健康朋友。
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張俊一