舌苔發黑主要是舌絲狀乳頭增殖變黑所致。黑苔的色澤，可有棕黑、灰黑、焦黑直到漆黑等深淺不同。黑苔在臨床上雖然比較少見，但中醫認為病人出現此苔，一定病期較長，病性比較復雜嚴重。

現代醫學認為，黑苔的出現，應根據疾病的病因，來分析產生的原理。常見的有以下幾種因素：

第一，感染高熱。很多病人在發熱過程中出現黑苔，有的人在高熱退后，黑苔也消退，但至第二次發熱時，黑苔又重復出現，證明發熱與黑苔的出現有一定的關系。此外，黑苔與發熱時間的長短也有關系，在上述病例中，最短的發熱4天后就出現黑苔，最長的發熱80天后方才出現黑苔。大部分病例在發熱2周后，出現黑苔，平均為20天左右，可見發熱時間越長，出現黑苔的可能性越大。

在出現黑苔的患者中，有一半病例是各種炎癥感染所引起，包括肺炎、腎盂腎炎、壞疽性闌尾炎、腹膜炎、膽囊炎、下肢靜脈炎、化膿性骨髓炎、盆腔炎及敗血癥等。由于感染高熱、毒素刺激等因素均可使舌絲狀乳頭增生過長，再加上微生物的染色而成黑色，出現黑苔所特有的棕黑色角化細胞，使舌苔干黃焦黑。

第二，中樞神經系統功能失調。由于精神緊張引起中樞神經系統功能失調，而出現黑毛苔的病例?？捎鲆?，這是因為中樞神經系統功能失調時，可引起口腔內酸度增加，有利于產色霉菌的生長而出現黑苔。例如，曾經有一個患者因為食管有吞咽阻塞、不適而去醫院作食管鋇劑造影，發現食管壁上有一個小結節，懷疑為食管癌，因而精神不振、情緒抑郁，思想負擔很重，飯也吃不下，覺也睡不著，不久舌上出現毛刷樣黑色舌苔。但以后又經再次食管鋇劑造影及攝片，并經各科醫生會診，否定了食管癌的診斷，此人精神恢復正常狀態，并未應用任何藥物治療，黑毛苔便逐漸消退。

第三，胃腸功能紊亂。胃腸功能紊亂可能是機體中毒的癥狀之一。由于細菌毒素的刺激使胃腸功能失調，進而導致口腔唾液pH值降低，增加了舌細胞間的粘著力，使絲狀乳頭角質突起延長，容易被微生物染成黑色，形成黑苔。根據臨床觀察，約有一半以上的黑苔患者伴有惡心、腹脹、便秘、胃口不好等胃腸道癥狀，經藥物治療，如大便得暢而里熱退后，黑苔也隨之消退；黑苔消退之后，食欲也隨之好轉。這些胃腸功能紊亂的癥狀，大多見于高熱患者。

第四，霉菌感染。人的口腔里（包括舌苔上），滋生有各式各樣的細菌、霉菌等微生物。一般情況下，它們互相制約、互相促進，保持著一定的平衡狀態，對人的健康也沒有什么妨礙，也不會使舌苔表現出多彩顏色。如果因為治療疾病的需要，應用了大量廣譜抗生素，那么這些微生物的平衡狀態就會被打破。一些對抗生素比較敏感的細菌被殺滅，而相對不怕這些抗生素的霉菌卻乘機大量增殖。由于霉菌大都會產生各種顏色，因而就可在舌頭上出現從棕色到黑色的各種苔色。

第五，重危病人。某些慢性病內臟衰竭，如肝硬化晚期肝功能嚴重損害、慢性腎功能衰竭尿毒癥、各種晚期癌癥體質極度衰弱等癥狀患者，容易出現黑苔。