科技改變生活 · 科技引領(lǐng)未來(lái)
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“快來(lái)，32床病人好像是肺栓塞了！”當(dāng)醫(yī)生值班突然接到這樣的電話，腦袋后面就會(huì)嗖嗖的冒冷氣，那種焦慮的感覺(jué)，就像卡布奇諾上的泡泡，隨時(shí)都能洶涌的浮上來(lái)。可見(jiàn)，肺栓塞對(duì)任何一個(gè)醫(yī)生來(lái)說(shuō)，都是驚心動(dòng)魄的回憶，就連前NBA著名球星杰羅米·科爾西也
“快來(lái)，32床病人好像是肺栓塞了！”當(dāng)醫(yī)生值班突然接到這樣的電話，腦袋后面就會(huì)嗖嗖的冒冷氣，那種焦慮的感覺(jué)，就像卡布奇諾上的泡泡，隨時(shí)都能洶涌的浮上來(lái)。
可見(jiàn)，肺栓塞對(duì)任何一個(gè)醫(yī)生來(lái)說(shuō)，都是驚心動(dòng)魄的回憶，就連前NBA著名球星杰羅米·科爾西也難逃因“肺栓塞”去世的宿命，享年僅52歲。
肺栓塞的發(fā)病原因在于肺動(dòng)脈被血栓堵住了，而這個(gè)血栓往往來(lái)自于下肢深靜脈，也就是我們常說(shuō)的下肢深靜脈血栓（DVT），它是骨科圍手術(shù)期發(fā)生率較高的并發(fā)癥。
如果下肢深靜脈的血栓非常大，一旦脫落造成肺栓塞，醫(yī)生連搶救的時(shí)間都不夠，因此，骨科大夫常稱DVT為“沉默的殺手”。
肺栓塞有多么可怕
目前，肺栓塞與心肌梗死、腦卒中并列三大致死性心血管疾病之一；在美國(guó)，每年有超過(guò)10萬(wàn)患者死于肺栓塞，占總住院死亡率的15%；據(jù)2005年發(fā)表在《Blood》雜志的一篇流行病學(xué)調(diào)查，美國(guó)每年肺栓塞所致的死亡人數(shù)已經(jīng)超過(guò)了心肌梗死與腦卒中；甚至一些大型醫(yī)院都成立了肺栓塞快速反應(yīng)團(tuán)（PERT），例如麻省總醫(yī)院的全球第一支PERT。
但是，即便我們將肺栓塞的危險(xiǎn)性在術(shù)前反復(fù)強(qiáng)調(diào)，家屬總是有點(diǎn)不以為然；因此，當(dāng)真正出現(xiàn)像“年輕記者崴腳后12天離世”這樣的新聞時(shí)，家屬不能理解，醫(yī)生萬(wàn)分委屈；更有骨折術(shù)后第3天準(zhǔn)備出院的患者，上了個(gè)廁所，突然胸悶、呼吸不暢，10分鐘后呼吸和心臟停跳。
可見(jiàn)，肺栓塞真可謂算得上“死亡之王”。
為什么骨折容易形成血栓
DVT形成的三要素是：靜脈壁損傷、血流緩慢和血液高凝。這很容易理解，就像家里的水管系統(tǒng)，如果水管本身管壁老化，管里水流緩慢或者水流很粘稠，都容易導(dǎo)致整個(gè)水管系統(tǒng)的瘀滯不暢。
對(duì)于骨折病人，首先骨折會(huì)造成血管損傷，使血管內(nèi)壁變得不光滑，同時(shí)啟動(dòng)凝血機(jī)制，造成血液高凝狀態(tài)，再加上骨折患者往往行動(dòng)不便，活動(dòng)受限，血流自然速度減慢，完全具備了血栓形成的三個(gè)條件。
同樣，骨折手術(shù)本身對(duì)血管是一種損傷，若術(shù)中使用止血帶，則會(huì)加重血流瘀滯，術(shù)中的麻醉、中心靜脈插管等操作更是血液高凝的危險(xiǎn)因素。
因此，骨折患者的圍手術(shù)期都處于DVT發(fā)生的極高危環(huán)境中。全美胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)的報(bào)告指出，接受髖部骨折手術(shù)的患者，如不采取預(yù)防療法，7-14天后，DVT的發(fā)生率可高達(dá)50%-60%。
如何初步判斷DVT的形成
首先我要強(qiáng)調(diào)的是，多數(shù)DVT并沒(méi)有明顯癥狀，有癥狀的DVT只是冰山一角。所以，診斷DVT中最重要的是病史，而不是癥狀。所謂病史就是有無(wú)血管損傷、血流減慢相關(guān)的因素，如外傷、手術(shù)、長(zhǎng)時(shí)間坐臥、制動(dòng)等。
DVT常見(jiàn)的癥狀是一側(cè)下肢突然出現(xiàn)腫脹、疼痛，感覺(jué)發(fā)沉，這是因?yàn)檠ㄔ陟o脈內(nèi)激發(fā)炎癥反應(yīng)，產(chǎn)生局部持續(xù)性疼痛。
查體可以發(fā)現(xiàn)，一側(cè)下肢變粗，皮膚顏色改變?nèi)绨l(fā)青紫、暗紅等，皮膚淺靜脈擴(kuò)張，足部背曲或壓迫小腿肌肉會(huì)引發(fā)疼痛。嚴(yán)重DVT可以出現(xiàn)股青腫，容易發(fā)生靜脈性肢體壞疽。
DVT的影像確診手段
下肢靜脈超聲：
下肢靜脈超聲檢查對(duì)DVT敏感性較高，具有無(wú)創(chuàng)性、可重復(fù)性、操作簡(jiǎn)便的特點(diǎn)，價(jià)格低廉，因此，靜脈超聲檢查是診斷下肢DVT首選方法。據(jù)統(tǒng)計(jì)，有經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)師對(duì)DVT的診斷敏感度和特異性可達(dá)97％。
下肢靜脈造影：
下肢靜脈造影一直被認(rèn)為是診斷下肢DVT的“金標(biāo)準(zhǔn)”，不僅可以判斷有無(wú)血栓，而且可以詳細(xì)了解血栓的位置、范圍、形態(tài)以及側(cè)枝循環(huán)的情況。
但靜脈造影屬于有創(chuàng)性檢查，操作不當(dāng)可造成感染，甚至誘發(fā)靜脈血栓；而且造影劑可導(dǎo)致過(guò)敏反應(yīng)，嚴(yán)重時(shí)可致腎功能衰竭，臨床上應(yīng)慎重使用。
如何預(yù)防和治療
俗話說(shuō)，進(jìn)攻是最好的防守，預(yù)防是最好的治療，骨折后特別是下肢骨折后，應(yīng)重視血栓的預(yù)防。
3.圍手術(shù)期患者可能因疼痛拒絕主動(dòng)活動(dòng)，應(yīng)囑咐家人每天按摩患肢，從小腿遠(yuǎn)端開(kāi)始，擠壓按摩腓腸肌和股四頭肌。
4.對(duì)于血栓高危病人，應(yīng)使用足底靜脈泵、間歇充氣加壓裝置、梯度壓力彈力襪等預(yù)防深靜脈血栓形成。
近年來(lái)新型的口服抗凝藥物如利伐沙班等，具有起效快，治療安全范圍寬，藥物間相互作用小等優(yōu)點(diǎn)，且口服給藥避免了靜脈或皮下注射的痛苦，也無(wú)需定期監(jiān)凝血時(shí)間，在這里著重推薦。
總結(jié)
在古代，人類廝殺在原野上，強(qiáng)大的止血功能是自然選擇的結(jié)果，而今血栓性疾病卻成為了人類的頭號(hào)公敵，尤其在骨科手術(shù)的圍手術(shù)期，血栓的預(yù)防應(yīng)視為重中之重。
王書一