今天上午十點鐘左右，門診咨詢窗口來了一位老年男性患者，讓我印象非常深刻。他手里拿著藥袋兒，到咨詢臺前緩緩地從袋子里拿出兩盒藥，一盒是阿莫西林克拉維酸鉀片，一盒是甲硝唑片，每種藥盒上面都貼著用法用量以及服藥的注意事項。他說，他現在正在吃華法林

今天上午十點鐘左右，門診咨詢窗口來了一位老年男性患者，讓我印象非常深刻。他手里拿著藥袋兒，到咨詢臺前緩緩地從袋子里拿出兩盒藥，一盒是阿莫西林克拉維酸鉀片，一盒是甲硝唑片，每種藥盒上面都貼著用法用量以及服藥的注意事項。

他說，他現在正在吃華法林片，想咨詢一下這幾種藥是否能一起吃。經過了解，我才知道他半年前患有肺栓塞癥，一直在口服華法林，此次是因為牙痛來我院口腔科就診。我看了他的診療手冊，醫生診斷為急性根尖炎伴有牙齦周圍膿腫，診療醫生給他做了對癥處置并開了上述兩種藥物。

門診處方單上的臨床診斷也只寫了這個診斷結果。了解清楚后，我立即給診療的醫生打電話溝通，跟醫生詳細地說明了甲硝唑為肝藥酶抑制劑，抑制了該患者正在服用的華法林的氧化代謝，使華法林在體內的代謝減慢，抗凝作用加強，可導致出血的風險，如需應用，要定期監測凝血酶原時間。

又向患者耐心地解答了甲硝唑片和華法林的相互作用以及聯合應用后可能帶來的不良后果，并建議患者與診療醫生再次溝通后再應用該藥物。患者聽完后很感謝地說牙痛差點兒引來“大麻煩”。

從這件事情中，我感到雖然我們臨床藥師平時提供的藥物咨詢看起來平淡不起眼，都是些“小事兒”，但是高質量地提供藥物咨詢可以避免許多大事，如今天發生的牙痛就差點兒引來“大麻煩”。

我們知道肝藥酶是生物體內一種重要的代謝酶，大多數藥物都是經肝藥酶代謝的，所以對肝藥酶有影響的藥物會影響到聯合應用的其他藥物的代謝。

其中使肝藥酶活性增強的稱肝藥酶誘導劑：如：巴比妥類、卡馬西平、吸煙、灰黃霉素、苯妥英、格魯米特、安替比林、利福平、撲米酮等，它們能使聯合應用的相關藥物加速代謝(包括首過代謝增多)而提前失效。

與酶誘導劑相反，有許多藥物可抑制肝藥酶的活性，使聯合應用的相關藥物的代謝減慢，藥物在體內的濃度高于正常而致效應增強，稱肝藥酶抑制劑。

如別嘌醇、氯霉素、氯丙嗪、西咪替丁、環丙沙星、左丙氧芬、乙醇（急性中毒時）、紅霉素、丙米嗪、異煙肼、酮康唑、美托洛爾、甲硝唑、咪康唑、去甲替林、保泰松、奮乃靜、伯氨喹、普萘洛爾、奎尼丁、丙戊酸鈉、磺吡酮、甲氧芐啶、維拉帕米等。

此案例中華法林是等量消旋酸異構體R和S的混合物，S華法林異構體比R-華法林異構體抗凝效率高5倍，甲硝唑主要是抑制S-華法林異構體的代謝清除，使華法林體內的濃度升高增加了患者出血的風險。而且該患者又是老年人，一旦發生出血，后果會非常嚴重。

作為臨床藥師我們不僅要不斷加強學習，努力提高自己的自身素質以及臨床藥學業務能力，更要有良好的與患者及臨床醫務人員溝通和交流的能力。用我們扎實的專業知識更好地為臨床為患者服務。

盡可能讓患者安全合理用藥，從而達到用藥治病的目的。尤其是聯合用藥時，更應該注意藥物之間的相互作用，把用藥風險降至最低。我們多一句的用藥指導對患者來說就是多一份安全。

點評

寫有“妙手回春，藥到病除”的錦旗，在各種醫療機構現在可能還不少見。但隨著社會的發展，科技的進步，這句話變得不如從前那么靈驗已是不爭的事實。

適得其反，引起不良反應的屢見不鮮；導致新殃，造成醫患糾的，在媒體上時有披露；甚至危及生命的事件也時有發生。

藥師遇到的病例就是例證。患者遇到藥師是幸運的，是他化解了一次后果可能十分嚴重的“大麻煩”。

藥品伴隨的信息比藥物本身更重要，這是未來社會必須面臨的問題。藥師的重要價值之一是防范藥物治療中可能存在的潛在危險。

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