開腹手術多少錢（因未做）

閱讀前請點擊關注，保險咨詢、理賠維權等問題，請私信理賠幫，有問必答。案號：【（2021）冀0903民初1543號】案件類型：【重疾險理賠案例】基本案情投保情況：2016年7月26日，宋某在某保險公司投保“終身重大疾病保險”，保險金額10萬元

閱讀前請點擊關注，保險咨詢、理賠維權等問題，請私信理賠幫，有問必答。

案號：【（2021）冀0903民初1543號】

案件類型：【重疾險理賠案例】

基本案情

投保情況：2016年7月26日，宋某在某保險公司投保“終身重大疾病保險”，保險金額10萬元。

條款約定：“急性壞死胰腺炎開腹手術指為治療急性壞死性胰腺炎，實際實施了開腹進行的壞死組織清除術、病灶切除術或胰腺部分切除術”。

出險情況：2020年1月27日，宋某突發疾病住院治療，被確診患有急性壞死性胰腺炎、腹腔積液、胸腔積液、腸梗阻、高血脂癥、糖尿病，住院期間實施了穿刺置管引流術及內鏡手術。

理賠情況：“急性壞死性胰腺炎”屬于重大疾病保險條款約定的重大疾病，宋某認為保險公司應當賠付保險金10萬元，遂向保險公司申請理賠。而保險公司認為宋某所患疾病未達到理賠標準，從而拒絕了宋某的理賠申請。

經多次商議無果，宋某遂將保險公司訴至法院。

法院審理

被告保險公司辯稱

1、經過保險公司調查，被保險人宋某病情并未達到理賠標準。保險條款明確約定“急性壞死胰腺炎開腹手術指為治療急性壞死性胰腺炎，實際實施了開腹進行的壞死組織清除術、病灶切除術或胰腺部分切除術”。而宋某在住院期間僅進行“穿刺置管引流術”，未進行“開腹手術”，故因其未達到條款約定的輕癥重疾標準，不滿足保險公司理賠條件。

2、在投保時，保險公司已經將保險條款內容詳盡地告知宋某，盡到了提示和告知義務，宋某在提示書上親筆簽字，并在后續保險公司工作人員電話回訪中再次確認，保險公司已經盡到了告知義務并且其已經完全知曉

法院觀點

爭議焦點：原告所患的急性壞死性胰腺炎是否屬于保險條款約定的重大疾病的保險范圍。

1、法院認為，原告投保的保險，名稱就為“重大疾病保險”，很顯然一般人對保險對象的理解為重大疾病。保險公司擬定醫療保險產品條款，應當尊重被保險人接受合理醫療服務的權利，不得在條款中設置不合理的或者違背一般醫學標準的要求作為給付保險金的條件.

2、保險公司在擬定條款時要符合通行的醫學診斷標準，并考慮到醫療技術條件的發展趨勢。所以保險公司辯稱原告所患疾病的手術治療方式達不到合同約定的主張，法院不予支持。

3、本案中被告保險公司為提供格式條款一方，因雙方對于格式條款中疾病專業術語的理解產生爭議和不同的認識，依照該法條的規定，應作出不利于被告保險公司的解釋。原告所患急性壞死性胰腺炎符合合同約定病種，也實施了壞死組織的清除手術，被告保險公司應按保險合同約定給付重大疾病保險金10萬元。

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