病例一病史摘要：患者女性，51歲，因體檢發(fā)現(xiàn)AFP持續(xù)反復(fù)升高，逐月復(fù)查AFP分別為4590、3759、5160，CEA始終正常；B超及CT檢查發(fā)現(xiàn)肝（S2、3、8段）占位，臨床懷疑肝癌，于腹腔鏡下活檢，病理：活檢組織細胞結(jié)構(gòu)紊亂，不排除外

病例一

病史摘要：

患者女性，51歲，因體檢發(fā)現(xiàn)AFP持續(xù)反復(fù)升高，逐月復(fù)查AFP分別為4590、3759、5160，CEA始終正常；B超及CT檢查發(fā)現(xiàn)肝（S2、3、8段）占位，臨床懷疑肝癌，于腹腔鏡下活檢，病理：活檢組織細胞結(jié)構(gòu)紊亂，不排除外腫瘤病變。后行18F-FDG PET/CT發(fā)現(xiàn)：

圖A為全身PET MIP圖，圖B、C顯示胃底部胃壁不均勻性增厚，伴代謝增高，SUV最大值為7.0；圖D、E顯示肝胃間隙及胃小彎側(cè)多發(fā)高代謝腫大淋巴結(jié)，SUV最大值為6.0；肝S3段斑塊狀高代謝稍低密度灶，SUV最大值為6.2；結(jié)合病史，考慮為胃底部胃肝樣腺癌，伴肝胃間隙及胃小彎側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能，肝左葉術(shù)后炎性病變與轉(zhuǎn)移相鑒別；后胃鏡病理證實，符合胃肝樣腺癌改變。

病例二

病史摘要：

患者男性，70歲，因“腹痛10余天”就診，查血腫瘤指標(biāo)，AFP:7986 CEA：12.96，乙肝病史，臨床疑肝癌可能；查腹部B超及CT肝臟未見明顯異常；后行18F-PET/CT發(fā)現(xiàn)：

圖A為全身PET MIP圖；圖B、C、D、E胃體部胃壁不均勻性增增厚，累及胃壁全層，局部突出漿膜外，伴放射性攝取增高，SUV最大值為6.0；圖F、G示胃周增大淋巴結(jié)，部分代謝增高，SUV最大值為3.7；考慮為胃體部惡性腫瘤（胃肝樣腺癌可能），伴胃周多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。后胃鏡病理證實：胃肝樣腺癌。

病例三

病史摘要：

患者女性，66歲，因“反復(fù)腹痛3月余，近期加重1周”就診，查血腫瘤指標(biāo)，AFP:138.92 CEA 5.9；否乙肝史；行腹部CT增強示肝內(nèi)多發(fā)占位，考慮為轉(zhuǎn)移瘤可能性大；腹膜后及肝門區(qū)多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。后行PET示：

圖A為全身PET MIP圖，可見胃角小彎側(cè)局部胃壁稍增厚，伴放射性攝取增高，SUV最大值為6.9；肝內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)狀及團塊狀高代謝灶，SUV最大值為5.8；左側(cè)鎖骨上窩、肝門區(qū)及腹膜后多發(fā)高代謝腫大淋巴結(jié)，SUV最大值為7.2；考慮為胃惡性腫瘤（胃肝樣腺癌）伴多發(fā)轉(zhuǎn)移。后胃鏡病理：符合胃肝樣腺癌改變。

胃肝樣腺癌概述

胃肝樣腺癌（gastric hepatoid adenocar-cinoma，GHA），是一種罕見的特殊類型胃癌，是指原發(fā)于胃黏膜并同時具有腺癌和肝細胞癌樣分化特點的一種胃癌，大多數(shù)患者在血清和腫瘤組織中可檢測出甲胎蛋白增高。胃肝樣腺癌實際可以分為3種類型:不產(chǎn)甲胎蛋白的胃肝樣腺癌、產(chǎn)甲胎蛋白的胃肝樣腺癌和產(chǎn)甲胎蛋白但無肝細胞癌樣分化的胃癌。

其中，胃肝樣腺癌中的48%不產(chǎn)生甲胎蛋白。因此，甲胎蛋白升高只是胃肝樣腺癌的一個重要特點，不是必要條件。臨床中血清學(xué)甲胎蛋白的檢測和免疫組化加甲胎蛋白染色有助于提高二者的診斷，影像診斷中多不加以過多區(qū)分。

由于胃肝樣腺癌的血管淋巴管浸潤、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和肝轉(zhuǎn)移均較普通胃癌高，尤其是肝轉(zhuǎn)移率達75.6%，5年生存率則僅為9%。產(chǎn)甲胎蛋白但無肝細胞癌樣分化的胃癌肝轉(zhuǎn)移率低于胃肝樣腺癌，但仍較普通胃癌為高，生存率也較低。鑒于較高的肝轉(zhuǎn)移率和較低的生存率，在臨床診療過程中有必要將胃肝樣腺癌與普通胃癌區(qū)別開來。

1.診斷

GHA患者以中老年男性居多、好發(fā)于胃竇部，尤以胃竇小彎側(cè)多見,血清AFP可升高、肝轉(zhuǎn)移多見、預(yù)后差的特征。胃肝樣腺癌多無特異影像學(xué)特征，主要的CT表現(xiàn)有：胃壁有增厚現(xiàn)象，并且具有不均勻性，有突向管腔的偏心性表現(xiàn)，可觀察到的軟組織腫塊，有多處潰瘍，且密度不均。GHA和正常胃壁的CT平掃呈現(xiàn)等密度，對比病灶較小時，容易漏診。GHA轉(zhuǎn)移至肝臟時，影像學(xué)表現(xiàn)多樣，并且多數(shù)表現(xiàn)都與肝細胞癌相似，極少數(shù)可呈現(xiàn)“快進快出”的特點。

由于胃鏡活檢是一種淺表的、范圍有限的檢查，而肝細胞分化區(qū)往往位于腫瘤組織深處，因此，術(shù)前確診GHA尤為困難，多數(shù)患者只能依靠術(shù)后病理組織和免疫組化結(jié)果才能確診，而18F-PET/CT全身檢查既可以結(jié)合CT影像表現(xiàn)和PET高代謝腫瘤攝取的聯(lián)合診斷，又可以更準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)更微小、隱匿的胃部病變，從而更精準(zhǔn)提示臨床內(nèi)鏡病理取材，也可聯(lián)合評估全身其它臟器的轉(zhuǎn)移情況，有助于臨床獲得準(zhǔn)確的腫瘤TNM分期。

2.鑒別診斷

由于GHA與肝細胞癌（HCC）的臨床病理特征相似，但GHA患者以肝轉(zhuǎn)移瘤為首發(fā)表現(xiàn)時，特別是在HCC高發(fā)地區(qū)，易被誤診。可從以下幾方面予以鑒別：⑴HCC患者多有肝炎或肝硬化病史，但是GHA患者沒有這種特征；⑵HCC原發(fā)于肝臟，極少轉(zhuǎn)移至胃，HCC轉(zhuǎn)移至胃壁者首先侵犯胃漿膜層，并呈結(jié)節(jié)狀、膨脹性凸出粘膜面，而GHA極易發(fā)生肝轉(zhuǎn)移，GHA是胃黏膜上皮或腺體處的癌變，向漿膜層浸潤生長，這在PET/CT上表現(xiàn)出非常直觀的影像表現(xiàn)；⑶HCC僅在3cm以上者出現(xiàn)中央壞死（10%～40），GHA肝轉(zhuǎn)移灶常見中央壞死灶，甚至發(fā)生于1cm結(jié)節(jié)，這在PET/CT上比較明顯。⑷HCC動態(tài)增強CT呈現(xiàn)典型的“快進快出”表現(xiàn)，而GHA來源的肝轉(zhuǎn)移瘤大多無此典型表現(xiàn)。

3.治療及總結(jié)

因為GHA出現(xiàn)轉(zhuǎn)移率的概率很高，病情進展極快，惡性程度高，治療主要為手術(shù)、全身化療、局部介入、MDT治療等綜合治療。早期診斷和R0切除是治療胃肝樣腺癌的關(guān)鍵，診斷的關(guān)鍵在于臨床能有比較準(zhǔn)確的腫瘤TNM分期。因此，以肝臟為首發(fā)癥狀的患者，若診斷HCC證據(jù)不足時，應(yīng)考慮到GHA伴肝轉(zhuǎn)移的可能，建議行全身PET/CT檢查查找原發(fā)灶，避免誤診及漏診，以及協(xié)助臨床對腫瘤TNM的分期，從而制定下一步治療方案以及對評估腫瘤預(yù)后情況，為腫瘤患者爭取較優(yōu)的治療時機。

作者簡介

段玉姣

高尚醫(yī)學(xué)影像診斷中心 核醫(yī)學(xué)科

畢業(yè)于湖南中醫(yī)藥大學(xué)醫(yī)學(xué)影像學(xué)專業(yè)，2018年開始從事核醫(yī)學(xué)PET/CT診斷；參加過全國放射醫(yī)學(xué)會、省級放射學(xué)會等學(xué)術(shù)會議，并向中華醫(yī)學(xué)會核醫(yī)學(xué)分會病例個案分析投稿并錄用。

擅長：熟悉并掌握全身各系統(tǒng)PET/CT診斷，對常見病及疑難雜癥影像診斷有一定臨床經(jīng)驗和研究，尤其是對肺部及淋巴瘤的診斷。

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