腰椎核磁共振成像的意義MakingsenseofMRIofthelumbarspineTherespiratorytractNovember2012背景隨著可及性的提高和越來越多地使用磁共振成像（MRI）來評估腰背痛，全科醫生將接觸到一套推

腰椎核磁共振成像的意義

Making sense of MRI of the lumbar spine

The respiratory tract

November 2012

背景

隨著可及性的提高和越來越多地使用磁共振成像（MRI）來評估腰背痛，全科醫生將接觸到一套推薦的術語，這些術語在腰椎疾病的各個專業中都有使用。

目標

本文旨在說明這些描述性術語，各種腰椎病理學及其臨床意義。

討論

磁共振成像在腰背痛的特定臨床情況下可能是有用的，然而，一個徹底的臨床評估的重要性怎么強調也不為過。了解MRI在評估腰背痛方面的優勢和局限性，以及改善醫療保健提供者之間的溝通，應該能夠對患者的放射匹配臨床問題進行優化管理。

正文

腰背痛是全科醫生和醫院急診科的常見癥狀，2001年澳大利亞僅財務費用就達91.7億美元。腰背痛的管理可能很復雜，需要多學科的方法。當保守治療失敗或不足時，通常使用影像學方法來確定潛在的病理原因。

脊柱成像采用多種方式，隨著越來越多的人獲得磁共振成像，初級保健醫生正接觸到神經放射科醫生和脊柱醫學領域專家使用的命名法。本文旨在闡明腰椎影像學中常用的術語及其臨床意義。

臨床表現

脊柱病變患者通常會出現一系列癥狀。三種最常見的癥狀是腰背痛、坐骨神經痛和跛行，因為它們有助于確定患者癥狀的來源。雖然磁共振成像（MRI）在檢測脊柱病理改變方面是敏感的，但它通常會發現許多可能對臨床沒有重大影響的疾病。

腰背痛可由椎間盤的損傷，關節突關節病到肌肉勞損等多種情況引起。疼痛主要集中在背部，通常是由局部受影響的結構引起的。

另一方面，坐骨神經痛在分布上有不同的疼痛模式，是由神經根的刺激引起的。這可能是由于椎間盤突出對神經根的直接壓迫作用，或是潛在的炎癥過程，如感染引起皮膚組織分布的急性疼痛。

跛行傳統上分為兩類：神經源性或血管源性，取決于潛在原因。它常被描述為活動障礙和下肢隱痛。中央椎管狹窄是引起神經源性跛行的常見原因，其類型多樣，而血管性跛行更具一致性和可重復性。

在病史和臨床檢查中確定慢性癥狀和識別“危險信號”的重要性，如發熱和會陰感覺異常，對于制定臨床診斷和將良性原因（如肌肉骨骼勞損）與更嚴重的疾病（如硬膜外膿腫或脊髓炎）區分開來至關重要轉移。某些危險因素，如患者的年齡、用藥史（如類固醇使用）和晨起僵硬也可能引起強直性脊柱炎或壓縮性骨折的懷疑。這將指導進一步的研究與適當的血清測試和影像學檢查。美國醫師學會和疼痛學會制定的指南Guidelines, such as those developed by the American College of Physicians and Pain Society可以指導腰背痛的“危險信號”診斷測試。

磁共振成像

磁共振成像利用質子共振技術來獲得脊柱的軟組織橫截面圖像。這些圖像的質量使診斷專家能夠對椎間盤及其與神經結構的關系作出更詳細和準確的評估，與更傳統的方法，如腰椎和計算機斷層掃描（CT）脊髓造影相比。

對脊柱MRI相關文獻的系統回顧發現，MRI對腰椎疾病是一種高度敏感但特異性較低的成像方式。例如，先前的研究中已經描述了對椎間盤突出癥的高靈敏度在89-100%之間。椎間盤突出癥的特異性較低，為43-97%與無癥狀椎間盤退行性變和突出癥的患病率有關，導致大量假陽性。在57例單側下肢神經根病患者中，只有30%的患者的MRI表現為椎間盤突出和神經根壓迫。因此，在回顧影像學時，當把病人的癥狀歸因于腰椎的形態學改變時，必須格外小心。

腰椎解剖學

腰椎由五個獨立的椎體組成，由椎間盤隔開，并由多個韌帶和椎旁肌肉加強。包含脊髓圓錐和神經根的鞘囊位于中央椎管內。然后，神經根通過椎間孔管斜向離開脊柱，而不是在頸椎中觀察到的直角。了解這種解剖關系可以讓臨床醫生分析出確切被椎間盤突出刺激的神經根（圖1）。

圖1。神經根、椎弓根與椎間盤的關系

出口神經根穿過神經孔，根據其在軸向和矢狀面上與椎弓根和關節突關節的關系，將其分為多個部分（圖2）。在軸平面上，神經根從中央區穿過小關節下隱窩，到達孔外區。下位椎弓根、上位椎弓根和椎間盤水平用于沿縱軸劃分區域。

圖2。腰椎軸位T2加權切片，顯示從關節下區（SA）到椎間孔區（FZ）和孔外區（EF）的神經根的各個區域

P=椎弓根，FJ=小關節，TP=橫突，SP=棘突

椎間盤在纖維環的同心環內有一個含水的髓核。隨著年齡的增長，椎間盤逐漸脫水，導致T2信號降低，這在無癥狀患者中常見。

椎間盤病理學

脊柱影像學報告中使用的術語一直令人困惑和不一致。直到北美的幾個工作組進行了一次協商一致的審查，才提出了一項關于描述腰椎間盤病理學的術語的建議（表1）。

纖維環裂隙Annular fissure

環狀纖維之間的任何分離或環狀纖維與椎體的撕脫被定義為纖維環裂隙。這些變化通常發生在無癥狀椎間盤退變的情況下。因此，“纖維環撕裂annular tear”這個詞是不可取的，因為它意味著創傷性觸發。回顧40次椎間盤造影術后的CT掃描發現，在腰椎間盤造影術中發現單一水平、一致性疼痛和椎間盤破裂的患者，腰痛側和纖維環撕裂側之間的相關性較差。

椎間盤突出

椎間盤突出癥通常發生在兩種情況下，脊柱受到持續的損傷，表現為異常的軸向負荷或繼發于先天性或后天性脊柱畸形的動力改變。由此產生的疝導致神經根壓迫和疼痛。

任何超出椎體的椎間盤材料都被認為是椎間盤突出。這被進一步描述為“椎間盤突出”、“突出”、“擠壓”和“隔離”。使用這些術語的基本目的主要是描述性的，并允許與全科醫生進行有效溝通。

最初評估椎體終板（環狀突起）邊緣周圍椎間盤的伸展量；術語“椎間盤膨出bulging disc”用于描述椎間盤周圍50–100%環狀突起。移位在25-50%之間被稱為“廣泛性突出”，小于25%的稱為“局灶性突出”。

突出的椎間盤protruded disc被定義為與椎間盤材料超出椎體的范圍相比具有更寬的基底（圖3）。相反，當間盤擴展的范圍大于間盤延伸的底部時，它被描述為“擠壓extruded”。當突出的椎間盤和母體椎間盤之間有分離時，被描述為“脫出sequestrated”（圖3）。

圖3。腰椎間盤突出的軸位圖和T2加權MRI

A=椎間盤突出bulging disc；

B=右側寬基旁中央突出protrusion；

C=椎間盤材料隔離。線箭頭：突出的椎間盤（方塊箭頭）和椎間盤間隙之間的分離sequestration；

D=擠壓extrusion

為了將臨床表現與放射學證據聯系起來，我們仔細檢查了椎間盤突出與神經根的關系。任何接觸、移位或炎癥改變都將被報告，以便準確定位患者的癥狀，使之符合病變的椎間盤病變。

中央椎管狹窄

中央椎管狹窄逐漸發展，鞘囊內的神經根受到壓迫（圖4），常導致活動性下降和神經源性跛行。在急性事件發生的情況下，最初的表現可能是馬尾綜合征，需要緊急手術減壓。

圖4。同一患者不同節段腰椎T2加權軸位切片。在L4-5節段有嚴重的中央椎管狹窄（箭頭所示），沒有腦脊液，馬尾神經根擁擠。在L3-4，神經根被明亮的腦脊液包圍，呈低信號點。

中央椎管狹窄的原因可分為先天性和后天性，如腫瘤和退行性改變。退行性改變包括小關節骨贅、黃韌帶肥大和椎間盤突出。雖然有些情況有一個特定的/主要的原因，大多數中央椎管狹窄是由多種情況引起的。

中央椎管狹窄的嚴重程度是視覺分級，目前還沒有通用的分級標準。幾個中心已經評估了各種分級方法，包括測量脊髓囊的橫截面積和形態。然而，僅使用影像學來評估嚴重程度是不夠的，因為癥狀學和MRI結果之間經常存在不匹配，以及放射科醫生之間觀察者之間的差異。

強直性脊柱炎

對疑似強直性脊柱炎的患者來說，受影響關節的平片仍然是最初的成像方法。然而，臨床醫生越來越頻繁地使用核磁共振來診斷這種情況并監測治療效果。腰椎MRI的主要特征包括顯示潛在炎癥及其影響的特征，如骨髓水腫、椎體變平（羅馬努斯病變Romanus lesions）、聯合韌帶形成、強直和糜爛（圖5）。這種情況的臨床和影像學方面是復雜的，超出了本文的范圍。聯合王國的一個小組對此進行了詳細討論。

圖5。兩例強直性脊柱炎患者腰椎矢狀位T2加權像。

脊椎滑脫

脊椎滑脫癥是指腰椎排列不正，表現為椎體相對于下椎體偏離正常位置。這會導致外側神經孔和中央椎管變窄（圖6）。此外，腰段缺損和腰椎病通常與腰椎滑脫有關。患者所經歷的慢性疼痛以及復雜的機械問題旋轉脊柱排列不正通常會導致保守治療失敗，可能需要手術融合受影響的節段。

圖6。腰椎矢狀位T2加權MRI。在L4-5節段有前屈，導致嚴重的中央管和神經孔狹窄并伴有相關的神經卡壓。

磁共振成像的作用是確定任何中央椎管狹窄或神經孔的嚴重程度，并確定潛在的原因，如部分缺損。然而，由于患者躺下時獲得的MRI圖像的靜態性質，受影響水平的穩定性是不確定的。脊柱外科醫生已經使用動態腰椎平片來評估任何潛在的脊柱排列不正，這意味著進一步的狹窄和神經撞擊。在未來增加嚴格的動態核磁共振脊柱成像研究可能會提供一個更好的選擇。

摘要

更好地了解MRI在評估腰背痛方面的優勢和局限性，以及患者護理中涉及的各個專業使用普遍接受的術語，可以為患者的放射匹配臨床問題帶來更好的治療效果。

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